Корь.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КОРИ
ДИАГНОСТИКА КОРИ
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КОРИ
ЛЕЧЕНИЕ КОРИ
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОРИ
Корь (лат. Morbilli) — острое инфекционное высококонтагиозное заболевание вирусной природы, возбудителем которого является РНК-вирус - морбилливирус, характеризующееся лихорадкой (до 40,5 C), воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и характерной кожной пятнисто-папулёзной сыпью , интоксикационным синдромом.
Несмотря на то, что план элиминации инфекции кори разработан и принят во всем мире, целевые показатели не достигнуты. В РФ программа действует до 2020-го года и подразумевает два этапа:
1) достижение спорадической заболеваемости;
2) сертификация свободных от кори территорий.
К сожалению, пока мы к этой цели не приближаемся, хотя есть надежда, что благодаря проводимым мероприятиям мы ее достигнем.
Корь – вакциноуправляемая инфекция, и успех зависит исключительно от того, насколько высоким будет охват вакцинации.
Безусловно, он должен составлять более 95% населения, что предусмотрено действующим санитарным законодательством. Но при этом нужно понимать, что достижение за определенный промежуток времени показателей в 95–97% и даже выше – еще не залог успеха. Главная задача – поддержать этот охват. Потому что любые колебания, связанные со снижением количества привитых, приводят к локальным вспышкам заболеваемости и ее росту по всей стране.
После принятия программы элиминации кори смертность от этого инфекционного опасного заболевания значительно снизилась, составив в 2016 г., по оценке Всемирной организации здравоохранения, менее 90 тыс. случаев.
Связано это с тем, что уровень охвата вакцинацией в мире постоянно растет, с того же 2016 г. он составил 85%. Но ситуация не стабильна.
Наибольшее количество случаев заболевания и смертности от него приходятся на экономически слаборазвитые страны, расположенные в основном на территории Африки. Не лучше обстоят дела и в Азии. В Индии зарегистрировано более 50 тыс. случаев. И даже в европейских, казалось бы благополучных странах, и на территории Американского континента, несмотря на то что заболеваемость в последние годы снизилась, в 2019 г. наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации, связанное главным образом с антипрививочной пропагандой.
На фоне активного миграционного процесса ухудшилось положение и на территории нашей страны – зарегистрировано более тысячи случаев кори за последний шестимесячный период. Довольно сложная ситуация сохраняется в странах западной Европы, где в период 2015–2016 гг. уровень охвата прививкой против кори был невысоким. Главным образом это касается Румынии, далее в списке – Франция, Италия, Греция.
Согласно мониторингу генотипирования вирусов кори, с конца 2011 г. превалировали генотипы D4 и D8, сегодня циркулирует генотип африканского происхождения B3. Изначально его выделяли у больных в европейских странах, на данный момент – у больных и на территории нашей страны, что в определенной степени доказывает разнос кори за счет миграционных потоков, которые усиливаются с наступлением летнего периода и сезоном отпусков.
Самое же опасное положение на 2018-2019 год – на Украине. По последним оперативным данным Министерства здравоохранения страны, зарегистрировано более 21 тыс. случаев заболевания кори, что превышает даже то количество заболевших, которое в целом было в Европе в прошлом году.
Отмечено 11 летальных исходов и, к сожалению, интенсивность процесса не снижается. Еженедельно регистрируется более тысячи новых эпизодов. Абсолютное лидерство по заболеваемости принадлежит Львовской, Закарпатской, Ивано-Франковской, Одесской областям и Киеву.
Половина и более случаев приходится на взрослое население молодого возраста (рожденные в середине 90-х – в начале 2000-х годов).
В регионах, где заболеваемость крайне высокая, – на непривитых детей.
Разумеется, то, что происходит в пограничных с Российской Федерацией территориях, не может не отразиться на нас, поскольку корь – одна из самых контагиозных летучих инфекций, легко передающаяся воздушно-капельным путем.
И если в 2008 г. мы достигли потрясающих результатов, когда в течение года по всей стране было зарегистрировано всего 27 заболевших, то с начала 2018 г., по данным Роспотребнадзора, ежемесячно фиксируется от 200–300 и более случаев.
Корь – высококонтагиозная инфекция. В случае даже непродолжительного контакта с больным непривитого и не перенесшего корь человека, шанс заразиться – стопроцентный.
Заболевание отличается строгой цикличностью, что является важным дифференциальным признаком, отличающим корь от других инфекционных заболеваний, в том числе сопровождающихся сыпью.
Максимальный инкубационный период составляет 21 день. Но сегодня чаще отмечают продолжительность периода в 10–14 дней от момента контакта до заболевания.
Корь характеризуется сменой катарального периода, периодом высыпаний с последующей пигментацией. Катаральный период протекает в среднем в течение 3–5 дней, период высыпаний – 3 дней, ну а период пигментации является непосредственным исходом периода высыпания.
Больной максимально заразен в самом начале заболевания, но именно в катаральном периоде диагностика кори затруднена – очень сложно отличить корь от других ОРВИ.
Болезнь начинается остро, как правило, характерны выраженная интоксикация (хотя могут отмечаться и легкие случаи с субфебрильной температурой), катаральные явления (кашель, ринит) и двусторонний конъюнктивит, у детей нередко с обильным слезо- и гноетечением, что принимают за признаки склерита.
Важный и патогномоничный симптом, позволяющий дифференцировать корь от других инфекционных заболеваний, – симптом Филатова–Бельского–Коплика, или пятна Бельского–Филатова–Коплика. К сожалению, они появляются в конце катарального периода, непосредственно перед высыпанием. Сегодня данный симптом наблюдается практически в 100% случаев. Несмотря на то что классически для кори характерно исчезновение этих пятен спустя 1–2 дня от начала высыпания, сейчас они сохраняются у больных более длительный период.
Как правило, пятна Бельского–Филатова–Коплика расположены на слизистой внутренней поверхности щеки и у нижних коренных зубов, но в некоторых случаях могут распространяться и по всей поверхности слизистой. Их интенсивность также различна. Иногда это – мелкие белые пятнышки, иногда – достаточно большие очаги, которые нередко принимают за грибковые поражения. Также сегодня в ряде случаев у больных, особенно у детей, отмечают явление афтозного стоматита в катаральном периоде и периоде высыпания.
Особенность высыпаний в том, что пятнисто-папулезная сыпь носит сливной характер и появляется этапно: в первый день – на лице, шее и, возможно, на плечевом поясе, на второй – на туловище и верхних конечностях, на третий – на нижних конечностях. После высыпания начинается процесс пигментации.
У больного наблюдается светобоязнь, причем достаточно выраженная.
В период высыпания катаральные явления сохраняются, иногда усиливаются, но самое главное, – сохраняется, а чаще всего усиливается интоксикация. Больных продолжает лихорадить, иногда до более высоких цифр, и субъективные ощущения интоксикации выражены ярче.
Поэтому при подозрении на корь у пациента с сыпью, но без повышения температуры диагноз практически в 100% случаев исключен.
Потому что высыпания всегда сопровождаются повышением температуры.
Корь чревата риском развития различного рода осложнений. В допрививочную эру и до появления антибиотиков это были тяжелые гнойные процессы бактериального характера, которые нередко приводили к летальному исходу.
В настоящее время чаще всего (особенно у детей) наблюдаются осложнения со стороны дыхательных путей (пневмония) и лор-органов.
По статистике европейского регионального бюро ВОЗ, корь в ряде случаев переходит в энцефалит.
Осложнения, возникшие в катаральный период и в начале высыпаний, обусловлены самим вирусом. На поздних сроках – в период пигментации – их причиной служит присоединившаяся бактериальная инфекция.
Чтобы своевременно диагностировать корь, не пропустить это заболевание, разработаны клинические критерии, входящие в состав всех нормативных документов, в том числе действующих на территории нашей страны.
1. У человека с лихорадкой, пятнисто-папулезными высыпаниями и катаральными явлениями в первую очередь должна быть заподозрена и исключена корь.
2. Все случаи кори должны быть лабораторно подтверждены.
3. Лабораторное подтверждение кори имеет право проводить только лаборатория Роспотребнадзора.
4. Основным методом подтверждения кори является иммуноферментный анализ, т.е. обнаружение специфических иммуноглобулинов М. Это исследование выполняют через 4–5 дней от начала высыпаний, когда можно обнаружить антитела.
В более ранние сроки исследование не проводят.
Анализ отправляют в региональные лаборатории Роспотребнадзора.
5. Второй дополнительный метод диагностики, применяемый сегодня, – ПЦР-исследование, которое необходимо для эпиднадзора и мониторинга, а также генотипирования в национальном органе по надзору за корью и краснухой.
ПЦР-исследования проводят строго в первые 3 дня от начала высыпаний. Результаты со всей нашей страны отправляют в национальный орган контроля за корью и краснухой – институт Габричевского.
6. Иммуноферментную диагностику проводят в региональных научно-методических центрах по кори и краснухе, которые расположены в различных регионах.
Подтверждение кори в коммерческих лабораториях запрещено!
Вместе с тем в коммерческих лабораториях можно проводить иммуноферментные и прочие исследования для личного серомониторинга, чтобы узнать болел когда-то человек корью или нет.
При кори детей и взрослых госпитализируют не всегда, а только при тяжелом и осложненном течении заболевания, а также по эпидемиологическим показаниям. В других случаях терапию проводят амбулаторно, на дому.
По-прежнему основные методы лечения кори это – правильный гигиенический уход, являющийся профилактикой возможных вторичных, в том числе гнойных, осложнений, и патогенетическая и симптоматическая терапия. Специфического противовирусного средства от кори нет.
В тяжелых случаях дополнительно применяют иммуноглобулины, препараты интерферона или его индукторов.В заразный период больной должен быть изолирован на срок не менее 5 дней от начала высыпания.
В случае, если появились осложнения, срок может быть увеличен.
Показания к обязательной госпитализации:
• тяжелое клиническое течение заболевания
• лица из организации с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (независимо от формы течения заболевания)
• лица, проживающие в общежитиях и неблагоприятных бытовых условиях, в том числе коммунальных квартирах (независимо от формы течения заболевания)
• наличие в семье пациента декретированного контингента (независимо от формы течения заболевания)
В направлении на госпитализацию пациентов кроме с анкетных данных указываются первичный симптомокомплекс кори, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза.
Принципы лечения больных корью:
• Изоляция
• Режим
• Гигиенический уход
• Диета
• Этиотропная терапия
• Патогенетическая терапия
• Симптоматическая терапия
Лечение тяжелых случаев
Специфическая противовирусная терапия не разработана
• препараты интерферона: донорские, рекомбинантные
• индукторы интерферона
• иммуноглобулины
По-прежнему основным средством, которое помогает справится с корью, остается вакцинация - прививка от кори. Все существующие в мире вакцины являются живыми атануированными и могут выступать как моно, так и в комбинированном варианте с паротитом и краснухой в различных сочетаниях.
Также есть квадроэквивалентная вакцина, которая включает еще и ветряную оспу.
В России национальный календарь вакцинации определяет возраст в 12 мес и 6 лет.
В нашей стране минимальный интервал между двумя прививками (а полную защиту от кори создает именно двухдозовая схема) составляет 3 мес, в международной практике и согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения – 1 мес.
Сегодня подавляющее число заболевших – молодые и взрослые люди, главным образом до 35 лет, которые не были привиты в 90-е годы или получили одну дозу вакцины.
Для таких случаев у нас предусмотрена догоняющая вакцинация – все лица до 35 лет, ранее не получившие вторую прививку от кори, должны быть допривиты. Также предусмотрена двукратная вакцинация с интервалом в 3 мес для всех лиц до 55 лет, находящихся в группах риска (главным образом, профессиональных).
В очагах заболеваемости вакцинацию проводят без ограничения в возрасте.
В случае отсутствия абсолютных противопоказаний к вакцинации кори, прививка от кори всегда предпочтительнее экстренного профилактического мероприятия по одной простой причине: несмотря на то что в качестве альтернативы у нас используют иммуноглобулины человека, к сожалению, на сегодняшний день он недостаточно эффективен в силу того, что содержит малое количество антител кори, которые получают от доноров.
Кроме того, чтобы локализовать дальнейшее распространение кори в ряде регионов усилены методы контроля как за привитостью населения, так и за представителями профессий, входящих в группу риска, в первую очередь медработников. Также действуют ограничения по плановым госпитализациям в стационары детей без прививок от кори и запрещен допуск непривитых студентов медицинских вузов на территорию лечебных учреждений.
Практические аспекты недопущения заноса кори в стационары:
• Студенты, ординаторы допускаются к практическим занятиям на клинических базах только при наличии двукратной вакцинации против кори
• Плановые госпитализации осуществляют только при наличии сведений о проведении вакцинации против кори в соответствии с возрастом
• Дополнительно обеспечена возможность вакцинации родителей в условиях детского стационара
• Серомониторинг медицинских работников
29.02.2020 | 23:39:48