Герпес. Опоясывающий герпес.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ГЕРПЕСА
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
Опоясывающий герпес (син. Опоясывающий лишай) – острый вирусный дерматоз, проявляющийся специфическими высыпаниями, располагающимися по ходу нервных стволов, и нередко сопровождающийся болевым синдромом.
Возбудитель заболевания - герпесвирус человека 3 типа - Varicella zoster, персистирующий в латентном состоянии в паравертебральных ганглиях центральной нервной системы после перенесенной ветряной оспы.
Снижение напряженности иммунной системы приводит к репликации вируса и формированию клинических проявлений опоясывающего герпеса (ОГ).
Наиболее значимыми факторами риска развития ОГ являются пожилой возраст и наличие сопутствующего иммунодефицита. Согласно статистическим данным заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет может достигать 10–12 случаев на 1000 человек-лет, в то время как у более молодых людей этот показатель ниже в 4 раза. Ряд возможных осложнений ОГ, в частности длительно-сохраняющийся болевой синдром, могут существенно снижать качество жизни, приводить к социальной дезадаптации, когнитивным нарушениям и быть причиной полной или частичной утраты трудоспособности. Своевременное проведение этиотропной терапии облегчает течение заболевания и существенно снижает риски развития осложнений, что особенно важно для пожилых пациентов. В связи с этим, наиболее актуальной задачей в лечении опоясывающего герпеса видится правильная диагностика заболевания специалистами общего профиля.
Проявлениям опоясывающего герпеса предшествует продромальный период, длящийся 1–2 дня и характеризующийся болевым и интоксикационным синдромом. Степень выраженности субъективных ощущений сильно варьирует и помимо боли пациентов может беспокоить зуд или жжение. Боли, как и последующие высыпания, носят односторонний, асимметричный характер. Нередко болевой синдром сопровождается вегетативными симптомами (тахипноэ, тахикардия, учащенное мочеиспускание и др.) или тревожностью.
На начальном этапе кожные проявления представлены эритематозными пятнами с нерезкими границами. Через короткий промежуток времени в пределах пятен одномоментно появляются сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым. Образование пузырьков обычно длится около 3–7 дней, а удлинение этого периода может быть признаком иммунодефицита. В дальнейшем отмечается помутнение содержимого пузырька и регресс фоновой эритемы. На 6–8 день заболевания высыпания подсыхают и превращаются в корочки.
Активные высыпания обычно сопровождаются регионарной лимфаденопатией. Варианты атипичного клинического течения и поражение особых локализаций представлены в таблице 1.
Без лечения кожные проявления регрессируют за 3–4 недели и оставляют после себя участки более светлой кожи или рубцовые изменения. Несмотря на разрешение высыпаний, неврологическая симптоматика может сохраняться у 10–30% пациентов. Длительность болевого синдрома, превышающая 90 дней после дебюта заболевания, трактуется как постгерпетическая невралгия (ПГН).
Важно понимать, что у половины пациентов, испытывающих субъективные ощущения, длительность ПГН может превышать 1 год! Постгерпетическая невралгия проявляется постоянным или прерывистым ощущением ноющей или жгучей боли, зудом.
Нередко болезненные ощущения возникают в ответ на легкое прикосновение, умеренное температурное воздействие и прочие незначительные факторы (т.н. аллодиния).
К другим осложнениям ОГ относят необратимое поражение органа зрения, вовлечение в процесс внутренних органов и нервной системы, парез диафрагмы или скелетных мышц . В 2,3–6,41% случаев возможно рецидивирующее течение ОГ.
Сегодня отмечено учащение случаев ОГ среди детей и молодых людей. Чаще встречается атипичное течение ОГ, проявляющееся отсутствием болевого синдрома при наличии классических высыпаний. Однако бессимптомное течение ОГ не исключает возможности развития ПГН. Тяжелое течение ОГ с наличием буллезных, язвенно-некротических или диссеминированных форм, а также рецидивирующий характер заболевания могут выступать маркером ВИЧ-инфекции или носить паранеопластический характер.
Тяжесть заболевания оценивают по выраженности интоксикационного и болевого синдрома, кожных проявлений и наличию или отсутствию осложнений. Так, наличие обильных высыпаний, длительной лихорадки, менингоэнцефалических реакций позволяют трактовать процесс как тяжелый.
Диагноз ОГ ставится на основании клинической картины. Наибольшие сложности для диагностики представляет продромальный период, поскольку характер болевого синдрома и вегетативные симптомы могут имитировать приступ стенокардии, острый живот, почечную колику, зубную боль и другие нозологии.
Дифференциальная диагностика ОГ должна проводиться с рядом дерматозов, проявляющимися пузырными высыпаниями (простой герпес, многоформная экссудативная эритема), линейным расположением сыпи (укусы насекомых, контактный дерматит), рожистым воспалением. Наиболее быстрым и точным лабораторным методом диагностики ОГ является ПЦР-исследование содержимого везикулы, соскоба с роговицы, конъюнктивы или слезной жидкости.
Наибольшую доказательную базу и силу рекомендаций «А» в лечении ОГ имеют противовирусные препараты из группы ациклических нуклеозидов. Доступные в РФ противовирусные препараты и режим их дозирования приведен в таблице 2.
Длительность лечения составляет 7 дней, причем наибольший эффект отмечен при назначении этиотропной терапии в первые 72 часа после появления высыпаний. На фоне приема ациклических нуклеозидов значительное укорочивается болевой синдром, быстрее разрешаются кожные высыпания и снижается риск осложнений. В качестве симптоматической терапии, облегчающей болевой синдром, используются анальгетики, в том числе опиоидные. Алгоритм лечения ОГ с учетом атипичных или тяжелых проявлений предложен на рисунке 2.
Для наружного применения показаны о анилиновые красители. Лечение ПГН проводит невролог с использованием местных анестетиков, трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов.
Большинство пациентов, столкнувшихся с ОГ, обращаются к врачу в первые 72 часа после появления высыпаний, а следовательно – должны получать оптимальную терапию. Однако по результатам крупного исследования в Великобритании, противовирусные препараты назначают только в 58,1% случаев. В таких странах, как Италия, Австралия и США этот показатель немного превышает 70%. Причиной назначения неадекватной терапии чаще всего является несоблюдение клинических рекомендации по лечению ОГ.
Отечественные авторы сообщают о сохранении «порочного подхода к лечению ОГ исключительно местными средствами».
Учитывая наличие нескольких доступных препаратов, перед врачом стоит проблема выбора оптимального лекарственного средства.
Наиболее часто назначаются препараты ацикловира – его получают 69% пациентов с ОГ. Этот выбор может объясняться, в первую очередь, низкой стоимостью препарата. Современные молекулы – валацикловир и фамцикловир обеспечивают более стабильную концентрацию действующего вещества, что находит отражение в уменьшении кратности применения лекарства – 3 раза в день вместо 5. Оба препарата сопоставимы по эффективности и значительно превосходят ацикловир по быстроте развития терапевтического эффекта, уменьшению степени выраженности и продолжительности острой стадии болевого синдрома, снижению риска формирования ПГН. Однократно сообщалось о чуть более быстром купировании острого периода болевого синдрома на фоне применения фамцикловира, однако эти данные не воспроизводились в последующих исследованиях.
Не последнюю роль в выборе лекарственного препарата играет стоимость курса терапии и удобство применения, сильно влияющее на приверженность пациентов к лечению. Применение более дешевого и неудобного с точки зрения режима дозирования ацикловира может привести к несоблюдению схемы лечения и обернуться повышением риска развития ПГН, затянувшимся периодом реабилитации и ухудшением качества повседневной жизни. Все это однозначно увеличит финансовые потери со стороны пациента и систем здравоохранения.
Однин из путей снижения заболеваемости ОГ в пожилом возрасте – профилактическая вакцинация. Показано, что среди привитых людей старше 60 лет частота развития ОГ снижалась вдвое, а вероятность развития ПГН – на 66%. Аналогичные результаты были получены и для возрастной группы до 70 лет. Длительность поствакцинального иммунитета сохраняется до 7 лет. Вакцина хорошо переносится, и в случае ветряной оспы в анамнезе вводится однократно. Наиболее частым побочным эффектом является реакция кожи в месте введения. Основное противопоказание для вакцинации – состояние иммуносупрессии, в том числе ятрогенное.
Несмотря на междисциплинарный характер проблемы опоясывающего герпеса, краеугольным камнем в выздоровлении пациентов является раннее проведение специфической этиотропной терапии. Ведение большинства случаев заболевания возможно в условиях общей врачебной практики, учитывая единый терапевтический подход.
21.02.2020 | 20:00:22