Артрит. Остеоартроз.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
КАК ПРАВИЛЬНО?
КОМОРБИДНОСТЬ И АРТРИТ
ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРИТА. ХОНДРОИТИН, ГЛЮКОЗАМИН, ДИАЦЕРЕИН.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Вообще термин «остеоартроз» используется только в российской литературе. В Европе, США, Канаде это «остеоартрит», что более правильно! За несколько последних лет детального глубокого изучения проблемы пришло понимание того, что это гетерогенная группа заболеваний, для которых характерно комплексное повреждение сустава как органа, когда изменяется не только хрящевая и костная ткань, но и мышечно-связочный аппарат.
В США 65-летний человек считается довольно активным членом общества и ожидаемо проживет еще в среднем 18 лет.
Приведу простой пример: к нам поступила женщина 57 лет с гипертоническим кризом. Мы ее обследовали, подобрали гипотензивную терапию. Но когда этот вопрос был снят, выяснилось, что самой главной ее проблемой является хроническая боль в суставах и спине.
Именно с этой жалобой она чаще всего и обращалась за медицинской помощью.
Было очевидно, что гипертонический криз произошел как раз-таки на фоне выраженного рецидива хронической боли, связанной с остеоартрозом.
Очень легко рассуждать в европейских, американских странах о лечении хронической боли, поскольку их законодательство и клинические протоколы позволяют использовать центральные наркотические обезболивающие препараты, что, естественно, существенно облегчает купирование болевого синдрома. У нас же выбор небольшой, а именно нестероидные противовоспалительные препараты.
В 2014 г., помимо критериев, предусматривающих разделение пораженных суставов по количеству и локализации, ввели еще один пункт – наличие или отсутствие коморбидности у пациентов. И предложили выделять остеоартроз с коморбидностью и остеоартроз без коморбидности. Принципиальным аспектом уже в дальнейшем выборе лекарственной терапии у таких пациентов является определение риска (высокий или средний). Особый интерес вызывают пациенты с высоким риском: те, кто перенес желудочно-кишечное кровотечение или инфаркт миокарда или страдают хронической болезнью почек. В условиях российской амбулатории это самые частые пациенты, которые составляют основной поток к участковому доктору. И соответственно, согласно новым клиническим рекомендациям, выбор лекарственной терапии исходит из того, есть ли коморбидность и каков риск у конкретного пациента. Безусловно, практически в каждом разделе прописана необходимость назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. В общей таблице рекомендаций указано, что при мультиартрите пациентам с коморбидной патологией рекомендуются селективные нестероидные противовоспалительные препараты.
А теперь давайте задумаемся: что такое нестероидные противовоспалительные препараты для наших пациентов? Первая мысль – НПВС-ассоциированные язвы, рецидивы кровотечения при хронической язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
Но нет, хотелось бы остановиться на самом главном – взаимодействии обезболивающих препаратов с системой собственной защиты от боли в организме, поскольку при назначении НВПП подавляется синтез простагландинов и эндогенных опиоидов, являющихся ключевым звеном антиноцицептивной системы защиты от боли. Таким образом, при длительном хроническом выписывании только этих препаратов мы вызываем некую клиническую толерантность к их назначению, когда с каждым новым рецидивом лекарства становятся все менее эффективными и требуют больших дозировок.
Если детально изучить клинические рекомендации, окажется, что пациентам с высоким риском коморбидности международные эксперты не рекомендуют использовать неселективные НПВП, что резко ограничивает выбор этих лекарственных препаратов для нашей клинической практики.
Анализируя собственный опыт лечения почти 14 тысяч коморбидных пациентов, мы обнаруживаем, что клинические симптомы остеоартроза выявляются практически у 85% пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. А что же делает хроническая боль, связанная с остеоартрозом? Она вызывает симпатико-адреналовые реакции, за которыми стоят повышение артериального давления, уменьшение сердечного выброса, нарушения дыхания и мочеиспускания. Мы понимаем, что любая боль, особенно хроническая, имеет в своем патогенезе психогенный фактор, и уже давно доказано, что психическое состояние пациента играет немаловажную роль в успехе лечения соматических заболеваний. Вот и одна из зарубежных работ демонстрирует, что более 60% обратившихся за помощью людей страдают ежемесячными рецидивами хронической боли, в свою очередь способствующей рецидиву сопутствующих заболеваний у коморбидных пациентов.
Как же избежать полипрагмазии и снизить потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах?
Вернемся к клиническому случаю, описанному вначале. У женщины, несмотря на ее относительно молодой возраст, тяжелый остеоартроз.
В этой ситуации при наличии высокого кардиоваскулярного риска, обусловленного сахарным диабетом, артериальной гипертензией, распространенным атеросклерозом, высоким уровнем мочевой кислоты, нарушением соотношения ЛПВП/ЛПОНП, курением, нам предстоит в качестве ведущих лекарственных препаратов выбирать нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку доступ к наркотическим анальгетикам центрального действия для нас закрыт.
Нужно также вспомнить, что НПВС блокируют синтез антитромбоцитарного фактора и вызывают физическое накопление простациклина, при том что практически не влияют на синтез протромбогенного фактора. Как следствие происходит нарастание тромботических осложнений, таких как инфаркт и инсульт. К тому же неселективные НПВП блокируют синтез кардиопротективных простагландинов в почках, что способствует повышению артериального давления.
Таким образом, возникает тяжелый выбор: на одной чаше весов пациент с высоким кардиоваскулярным риском, вызванным его коморбидностью, на другой – хроническая боль, рецидивы которой вызывают обострения тех самых хронических соматических заболеваний.
И мы просто вынуждены назначить НПВП, прекрасно понимая, что повышаем кардиоваскулярный риск. Выход один: выбрать наиболее оптимальный препарат, со сбалансированными профилями эффективности и безопасности.
В Российской Федерации очень долгое время именно диклофенак натрия выступал неким эталоном среди НПВП, однако все европейские и американские страны «золотым стандартом» для себя выбрали ибупрофен. Это не случайно, потому что данные из больших метаанализов доказывают, что ибупрофен вызывает меньше НПВП-ассоциированных гастропатий, меньшая у него и кардиотоксичность.
Данные из достаточно свежих исследований демонстрируют, что действие ибупрофена можно потенцировать. Было выявлено, что именно глюкозамин способен стимулировать этот эффект. То есть мы можем достичь желаемого обезболивающего результата уже на меньших дозах самого лекарственного препарата, что является огромным плюсом при назначении НПВП, давая возможность врачу сокращать дозы и сроки назначения.
И все-таки, не сочтите за занудство, но почему остеоартроз? Это же так вводит в заблуждение!
Ведь уже несколько лет назад доказано, что это воспалительное заболевание, повреждающее не только хрящевую ткань, но и субхондральную кость, и мышечно-связочный аппарат, то есть весь сустав в целом.
Вы, конечно же, сразу потребуете предоставить этиологический фактор воспаления, а в голове пронесется фраза, зазубренная еще на 1-м курсе: «Tumor, rubor, dolor, calor, functio laesa». И где? Из представленных пяти признаков воспаления наиболее четко выявляются только два: боль и ограничение функции. А как же атеросклероз?
Кто сейчас возразит, что атеросклероз – это системное воспаление эндотелия?
Так вот, сегодня мы точно знаем, что в хондроците происходят воспалительные изменения.
Хондроцит имеет три рецептора (конечно же, их не три, а значительно больше), которые взаимодействуют со специфическими первичными мессенджерами, запускающими целый каскад воспалительных реакций не только в хряще, но и во всех структурах сустава. А первичными мессенджерами являются лептин (гормон жировой ткани), фибронектин f и интерлейкин-1.Из этих данных делаем вывод, что лечить остеоартроз при ожирении – то же самое, что пытаться спасти ногу от ампутации при перемежающейся хромоте у пациента, наотрез отказывающегося бросать курить.
Начинать лечение нужно в первую очередь со снижения веса! Фибронектин f – это кусочки костного коллагена, образующиеся при механическом стрессе. И опять мы понимаем важность и необходимость снижать массу тела, а также назначать различные ортопедические приспособления пациенту с остеоартрозом, чтобы при каждом его движении снижать механический стресс и активацию рецепторов фибронектина f. И интерлейкин-1 – универсальная информационная молекула организма, провоспалительный цитокин, который синтезируется как у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (причем при артеросклерозе происходит массовый синтез всем эндотелием организма), так и при хронической обструктивной болезни легких, и при сахарном диабете, и при всех осложнениях, связанных с этими заболеваниями.
Остеоартроз – это синтез провоспалительных медиаторов. И выбирая лекарственную терапию, мы должны думать, влияет ли препарат, который мы назначаем пациенту, на этот процесс.
Следующий очень важный момент – это понимание, что при остеоартрозе повреждается субхондральная кость. Субхондральные резорбции, лишающие хрящ амортизации, усугубляют нарастание дегенеративных процессов. Так что еще одним ключом к лечению остеоартроза является защита субхондральной кости от разрушения.
Атеросклероз – системное заболевание. Хотя степень окклюзии сосудов неодинаковая в различных областях, повреждение в той или иной степени будет повсеместным. И мы должны понимать, что суставы пациентов кровоснабжаются этими же поврежденными атеросклерозом сосудами. Соответственно сегодня мы говорим, что костно-суставная патология является неотъемлемой частью танатогенеза современной популяции. Поэтому будет не совсем правильно рассматривать патологию опорно-двигательного аппарата отдельно от сердечно-сосудистого континуума.
Уже большие эпидемиологические исследования демонстрируют, что практически в 2 раза увеличивается кардиоваскулярная летальность у пациентов при наличии остеоартроза и в 1,5 раза увеличивается риск летальности от любых других причин. Мы изучили хрящевую ткань у пациента с коморбидностью и без коморбидности. Оказалось, что у пациентов без коморбидных заболеваний объем хрящевой ткани в коленном суставе достоверно больше.
Что касаться атеросклероза, то была выявлена четкая корреляционная связь между деградацией в хряще и субхондральной кости и степенью выраженности атеросклероза периартикулярных сосудов. И это не только окклюзия сосуда, но еще и нестабильные атеросклеротические бляшки. Если бы такая проблема была в коронарных сосудах или сонной артерии, то был бы инфаркт или инсульт.
Не так давно нам приоткрылась завеса тайны о взаимодействии остеоартроза и сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Оказалось, что синовиальная оболочка точно так же, как эндотелий сосудистой стенки, способна депонировать липопротеины низкой плотности. ЛПОНП проникают в синовиальную оболочку так же, как и через эндотелий в стенки сосудов, где они накапливаются. А дальше все развивается по классическому механизму. Накопление в синовиальной оболочке ЛПОНП вызывает хемотаксис макрофагов. Последние поглощают скопившиеся липопротеины и начинают синтезировать провоспалительные медиаторы, которые вызывают деструкцию и повреждение хряща, кости и мышечно-связочного аппарата.
К тому же в самих макрофагах происходят довольно агрессивные процессы перекисного окисления липидов. Макрофаги, наполненные липопротеинами, пытаются мигрировать из сосудистой стенки в кровеносное русло, однако у них не получается этого сделать, потому что они в буквальном смысле «взрываются» в интиме сосуда, формируя так называемые пенистые клетки и усугубляя воспалительный процесс.
Таким образом, рассуждая о том, чем же лечить эту пациентку дальше, мы решили, что в момент рецидива при поступлении ее в стационар для нас оптимальным будет назначение препарата, сочетающего в себе и ибупрофен, и глюкозамин, потенцирующий действие ибупрофена, что позволяет нам сократить дозы ибупрофена и снизить риски, связанные с применением этого лекарства. Естественно, при выписке мы должны дать дальнейшие рекомендации, теперь уже с позиции влияния атеросклероза на степень повышения повреждения хряща и субхондральной кости.
Что же предлагают современные рекомендации в качестве адъювантных средств лечения остеоартроза, и как мы может управлять симптомами болезни, влиять на ее течение? В первую очередь хондроитин, глюкозамин, внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты и диацереин. В Рекомендациях 2014 г. нет лекарственных препаратов, содержащих в себе экстракт из морских рыб и других представителей морской фауны, которые, к моему великому сожалению, заполонили российскую медицину. В современных клинических рекомендациях экстрактов из морских организмов не существует! Обратие внимание, что эксперты подчеркивают самый высокий «размер» клинического эффекта в отношении боли и функциональной недостаточности у хондроитина. А поскольку целью номер один для нас в клинической практике является борьба с болью, то хондроитину здесь нет равных.
И возникает логичный вопрос: каким образом?
Нет, хондроитина сульфат не внедряется в сустав и не латает там какие-то дырки, сродни сиропу от кашля, который при приеме per os каким-то чудным образом попадает в бронхиальное дерево вместо желудка, согласно рекламе по ТВ. Доказано, что хондроитин тормозит апоптоз хондроицитов, блокируя ядерный фактор транскрипции каппа-би (В), отвечающий за синтез провоспалительных цитокинов в хондроцитах и синовиоитах. А поскольку хондротин способен ингибировать активность ядерного фактора транскрипции провоспалительных молекул в хондроците, то скорее всего он может снизить его активность и в макрофаге, который придет на жир, отложившийся в синовиаците, а этот дополнительный эффект ой как важен для коморбидного пациента.
Если рассуждать о возможностях хондроитина сульфата при коморбидной патологии, хотелось бы подчеркнуть еще один эффект препарата, который был открыт буквально два года назад. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы повышается синтез факторов эндотелиального роста, вызывающих неоваскуляризацию в хряще. Но в хряще в норме нет сосудов. Однако, что мы видим на препарате? То, что на фоне интенсивного воспаления весь хрящ начинает прорастать сосудами, а увеличение количества сосудов способствует прогрессированию воспаления, поскольку будет стимулироваться хемотаксис иммунокомпетентных клеток в поврежденные ткани. А само по себе воспаление поддерживает синтез факторов проангиогенеза. И как же замечательно, что хондроитин, как было доказано в исследованиях, может стимулировать синтез факторов антиангиогенеза, то есть уменьшать воспаление и деградацию хрящевой ткани.
Резюмируем. Назначение хондроитина сульфата пусть не на какие-то большие проценты, но все же снижает повреждение хряща. Дегенерация последнего, конечно же, продолжается, но медленней, чем в группе плацебо. За 12 месяцев большого международного исследования, представленного профессором Культиером, ведущим опинион-лидером по проблеме остеоартроза в мире, сократились объемы потери хряща, что привело к снижению практически на 33% потребности в эндопротезировании в конечной точке. Таким образом, назначая хондроитин, мы ждем патогенетического влияния на снижение воспаления.
А что же делать с субхондральной резорбцией?
Несколько лет назад российские врачи вздохнули свободно при появлении на рынке препарата стронция ранелата – надежного средства, блокирующего субхондральную резорбцию.
К большому сожалению, препарат показал свою опасность при сердечно-сосудистых заболеваниях, увеличивая число инфарктов, что, в общем-то, и привело к отказу от него в Европе. Но тут на помощь приходит все тот же хондроитин, который в серьезных исследованиях демонстрирует свои возможности уменьшать общую площадь субхондральной резорбции. И особенно этот эффект потенцируется при одновременном назначении глюкозамина с витамином D3. Таким образом, на сегодняшний день ключевым аспектом терапии является назначение хондроитина, поскольку он влияет и на воспаление, и на субхондральную резорбцию.
В 2014 г. были опубликованы результаты исследования, продемонстрировавшего эффективность взаимодействия комбинации хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида.
Сейчас сформировалось совершенно неправильное отношение к глюкозамина гидрохлориду. Все считали его неактивной добавкой к хондроитина сульфату, однако глюкозамин гидрохлорид – это более устойчивая молекула, чем хондроитина сульфат, поэтому мы рассчитываем не только на потенцирование действия хондроитина, но и на независимые эффекты глюкозамина. Действительно, и в большом исследовании, опубликованном профессором Фоулберком – мировой величины в изучении этой проблемы, и в наших собственных исследованиях было отмечено, что комбинация хондроитина сульфата с глюкозамином гидрохлоридом является достойной альтернативой назначения НПВС.
Естественно, МРТ-контроль в данном исследовании показал, что такая выбранная стратегия позволяет на протяжении 12 месяцев сокращать объемы потери хрящевой ткани.
В целом наши пациенты демонстрировали некую стабильность объема хрящевой ткани, и мы не отмечали дополнительных деградаций.
Нам требовалось меньше лекарств, чтобы контролировать артериальное давление, у нас было меньше болевых и безболевых приступов ишемии миокарда, и в целом это практически на 40% сократило риск госпитализации пациентов. Согласитесь, серьезная заявка, чтобы использовать данную комбинацию в качестве наиболее эффективной, безопасной и базисной терапии. И мы не одиноки в этом опыте.
Большие эпидемиологические исследования, проведенные и на Европейском, и на Американском континенте, доказывают, что назначение комбинаций хондроитина с глюкозамином снижает практически все ведущие риски летального исхода у пациентов с различными коморбидными состояниями.
Как бы ни заезженно звучала фраза, но спорт – это действительно жизнь. Мы сегодня на 100% уверены, что физическая нагрузка является ключевой в борьбе с болью. Одно из последних исследований продемонстрировало, что экспериментальные животные с ежедневной дозированной физической нагрузкой меньше воспринимали болевые раздражители. Что легко объяснимо: физическая нагрузка вызывает повышенное высвобождение эндогенных опиоидов. В особенности это четко доказано для мет-энкефалина. А последний способен блокировать ряд факторов транскрипции, участвующих в синтезе провоспалительных медиаторов. Таким образом, мет-энкефалин прерывает каскад реакций и в хондроцитах, и в синовиоцитах, запускаемый индуцибельными молекулами, первичными мессенджерами – лептином, фибронектином f и ИЛ-1. Это имеет большое клиническое значение! Ведь насколько тяжело заставить пациента с болью в суставах делать какие бы то ни было упражнения! Но опять хочется вернуться к хондроитина сульфату, способному ингибировать самый главный фактор транскрипции каппа-би, являющийся ключевым в запуске синтеза провоспалительных деструктивных медиаторов. Хондроитина сульфат будет увеличивать возможности физической нагрузки для пациентов!
Таким образом, и хондроитина сульфат, и комбинация хондроитина с глюкозамином синергируют эффект друг друга, помогая преодолеть те пороги страдания, которые появляются у пациентов в первые дни назначения физической активности. Выписывая комбинированные препараты хондроитина и глюкозамина, мы не только увеличиваем толерантность к физической нагрузке и уменьшаем интенсивность воспалительного процесса в суставе, но и стимулируем синтез гликозаиногликанов и коллагена.
Конечно же, мы не должны забывать и об ортопедических приспособлениях, и об упражнениях, направленных на растяжение мышц, что сегодня принято называть пилатесом, об акупунктуре, аквааэробике, имеющих высокий доказательный статус рекомендаций и позволяющих эффективно бороться с болью. Также мы четко должны понимать, что при наличии хронической боли можно и нужно назначать пациентам современные антидепрессанты.
Следует подчеркнуть, что это не амитриптилин, речь идет только о дулоксетине, являющемся доказанным антидепрессантом для лечения боли при остеоартрозе и входящем в клинические рекомендации. И если, как говорят, на войне все средства хороши, то по возможности нужно применять все современные немедикаментозные методы лечения боли, например использование виртуальной реальности, решение сканвордов, кроссвордов – все то, что создает дополнительные доминантные очаги в коре головного мозга, позволяющие на время вытеснить или глушить очаги боли у наших пациентов в других участках головного мозга. Также очень важно знать и помнить, подбирая терапию, что никакие методы электротерапии и нейростимуляции, магниты, лазеры и прочие УВЧ, которые до сих пор по привычке выбирают в качестве методов лечения, неэффективны и не рекомендованы консенсусом международных экспертов. Нет ни одного доказательного исследования, вернее, исследования были проведены, но не получено фактов, говоривших бы об эффективности этих процедур.
Оптимальное сочетание хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида ведет к уменьшению боли, а уменьшение болей позволит настрадавшемуся пациенту постепенно включать физические упражнения в схему комплексного лечения остеоартроза и увеличит толерантность к этой физической нагрузке. В совокупности это все будет способствовать большей стабилизации объема хрящевой ткани и уменьшению повреждения мышечно-связочного аппарата, что приведет, естественно, к снижению степени функциональной недостаточности у пациента с остеоартрозом. А это и есть главная задача в подборе лекарственной терапии на уровне амбулаторной службы.
02.03.2020 | 23:49:14