Реактивный артрит. Причины, классификация реактивного артрита. Клиника, диагностика и лечение реактивного артрита.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Этиология и патогенез реактивного артрита
Классификация реактивного артрита
Клиническая картина реактивного артрита
Диагностика реактивного артрита
Лечение реактивного артрита

Введение

Реактивный артрит (РеА) - заболевание, характеризующееся асептическим воспалением синовиальных оболочек, сухожилий и фасций, развивающееся у части пациентов после перенесенной мочеполовой, кишечной или другой инфекции и относящееся к семейству серо-негативных спондилоартропатий.

Эпидемиология

Истинную распространенность и заболеваемость оценить трудно, поскольку отсутствуют доказательные критерии диагностики и классификации. По разрозненным данным, частота встречаемости составляет приблизительно 3,5-5 случаев на 100 тыс. населения. Реактивный артрит развивается в 1-3% случаев после перенесенного неспецифического уретрита и в 1-4% случаев - после кишечной инфекции. В случае носительства антигена гистосовместимости HLA-B27 частота увеличивается до 20-25%, а при сопутствующей ВИЧ-инфекции может достигать 70% и выше. Эпидемические случаи РеА сопровождают вспышки кишечных инфекций в 3-29% случаев (в зависимости от типа возбудителя) с заболеваемостью 0,6-3,1 случаев на 100 тыс. населения в год. Эндемические случаи встречаются чаще, ассоциированы как с географической сегрегацией более чем 40 подтипов антигена HLA-B27, так и распространенностью хламидийной инфекции. Суммарная заболеваемость всеми формами РеА в Европе приближается к 10 случаям на 100 тыс. населения в год. Пик начала заболевания приходится на третью декаду жизни, а максимальное число заболевших находятся в возрастной группе от 20 до 40 лет. Гендерные различия отмечены исключительно для мочеполовых форм РеА с преобладанием лиц мужского пола в 5-10 раз, обусловленным, вероятно, возможностью длительной персистенции возбудителя в предстательной железе. В соответствии с преобладанием антигена HLA-B27 лица европеоидной расы болеют РеА значительно чаще. РеА у лиц негроидной расы, как правило, не ассоциируется с носительством антигена HLA-B27.

Этиология и патогенез реактивного артрита

Инфекционные агенты. Реактивный артрит возникает в ответ на инфицирование организма грамотрицательными, облигатными или факультативными внутриклеточными возбудителями, неполный перечень которых представлен ниже.
■ Chlamydia trachomatis/Chlamydia pneumoniae.
■ Ureaplasma urealyticum.
■ Lymphogranuloma venereum (L2 серотип).
■ Neisseria gonorrhoeae.
■ Shigella flexneri.
■ Salmonella enterica (серовары Typhimurium, Enteritidis и Hadar).
■ Mycoplasma pneumoniae.
■ Cyclospora.
■ Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis.
■ Campylobacter jejuni и Campylobacter coli.
■ Clostridium difficile.
■ β-Гемолитический и зеленящий стрептококки.
■ Mycobacterium tuberculosis (артрит Понсе).
Среди возбудителей мочеполовых форм ведущую роль отводят хламидиям, инфицирование которыми часто проходит незамеченным и бессимптомным. Кишечные формы реактивного артрита представлены в 90-95% случаев семейством Campylobacter. В случае начала РеА после носоглоточной инфекции (как правило, тонзиллита) вероятными возбудителями являются стрептококки группы А.

Генетические факторы. Носительство антигена HLA-B27 увеличивает риск развития РеА в 50 раз и отмечается приблизительно у 75% заболевших лиц. Наличие антигена, а также наследственный анамнез РеА обусловливают более тяжелое и продолжительное течение заболевания. Роль HLA-B27 в генезе РеА описывается в ряде теорий.
■ Сходство участков молекулы HLA-B27 и патогенов (теория молекулярной мимикрии).
■ Роль молекулы HLA-B27 в качестве мишени для определенных возбудителей (рецепторная теория).
■ «Поломки» в молекуле HLA-B27, индуцирующие чрезмерный цитотоксический ответ (теория дефекта).
В той или иной степени различные возбудители при посредничестве антигена
HLA-B27 индуцируют и поддерживают аутоиммунный процесс в подгруппе Тh-2-хелперов, сопровождающийся активацией иммуноглобулиноподобных рецепторов на поверхности естественных киллеров (KIR-рецепторов), Toll-рецепторов, трансформирующего фактора роста (TGF-β), провоспалительных и других цитокинов. В поддержании процесса существенную роль играет персистенция в синовиальной жидкости и оболочке ДНК фрагментов возбудителей (преимущественно хламидий).
Возникновение дисбаланса в системе Т-клеток (CD8+/CD4+) наиболее выражено при ВИЧ-инфекции, что обусловливает тяжелое течение РеА в данной ситуации. Во многом это объясняет развитие реактивного артрита в ряде случаев у больных анкилозирующим спондилитом и/или болезнью Крона на фоне лечения адалимумабом и лефлуномидом.

Дополнительными факторами риска развития РеА являются продолжительность диареи и выраженность потери массы тела при кишечных инфекциях.

Классификация реактивного артрита

РеА подразделяют на мочеполовой (урогенитальный, венерический), кишечный (энтерический, диарейный) и вызванный другими инфекциями. Классическая триада Рейтера при РеА представлена неинфекционным уретритом, артритом и конъюнктивитом. Все компоненты триады отмечаются лишь у 30% пациентов с чувствительностью 50,6% и специфичностью 98,9%. У остальных пациентов заболевание представлено набором симптомов вовлечения различных органов и систем (неполный реактивный артрит). Некоторые авторы добавляют поражения кожи и слизистых (кератодермия, циркулярный баланит) в качестве четвертого компонента (так называемый «полный» реактивный артрит). Продолжительность первого эпизода РеА (острый реактивный артрит) составляет 4-6 мес с последующим полным выздоровлением большинства пациентов. Однако в последующем у 50% лиц могут отмечаться единичные эпизоды артрита без остаточных функциональных нарушений. Затяжное течение заболевания длится от 6 до 12 мес. У 17% пациентов РеА имеет хроническое рецидивирующее течение (более 1 года) с деструктивным артритом суставов нижних конечностей и/или тяжелым сакроилиитом. При наличии у пациентов носительства HLA-B27, псориаза, семейных случаев коллагенозов высока вероятность трансформации РеА в анкилозирующий спондилит, доходящая до 23% случаев в течение 15 лет.

Клиническая картина реактивного артрита

Реактивный артрит обычно развивается спустя 2-4 нед после перенесенной мочеполовой или кишечной инфекции. У 10% пациентов симптомы предшествующей инфекции выявить не удается.
В большинстве случаев первыми проявлениями заболевания являются конъюнктивит и/или уретрит. Причиной обращения к врачу является острое возникновение артрита, сопровождающееся неспецифическими симптомами интоксикации (общая слабость и недомогание, субфебрилитет, боли в мышцах).
Детальный расспрос пациента позволяет выявить следующие жалобы.
■ Боли, припухлость и ограничение движения в суставах нижних конечностей (олигоартрит). Боли в пятке типичны для поражения ахиллова сухожилия. В 50% случаев отмечаются боли в нижнем отделе спины.
■ Рези и боли при мочеиспускании, сопровождающиеся частыми позывами и выделениями из уретры. Несмотря на стертый и малосимптомный характер указанных симптомов, они выявляются у 90% пациентов. Принято считать, что 0,5-1% уретритов приводят в последующем к развитию РеА. Как правило, уретрит развивается спустя 1-2 нед после полового контакта. Нередки случаи микст-инфекции хламидийного и гонококкового уретрита, по поводу которых на амбулаторном этапе назначается антибактериальная терапия. В этой связи возникновение артрита спустя 1-2 нед после успешного лечения уретрита является «своеобразным» диагностическим критерием РеА.
■ Покраснение, жжение в глазах со слезотечением, светобоязнью, болью и снижением остроты зрения (в редких случаях). У ВИЧ-инфицированных пациентов заболевание дебютирует с появления обильной псориазоподобной сыпи с вовлечением кожи сгибательных поверхностей, черепа, подошв и ладоней.
Спектр объективных признаков представлен ниже.
■ Скелетно-мышечная система: асимметричный олигоартрит, поражающий опорные суставы нижних конечностей (коленные и голеностопные), сосискообразные пальцы (дактилит). Энтезопатия (воспаление мест прикрепления сухожилий и связок к кости) является характерным проявлением РеА. Наиболее часто поражается ахиллово сухожилие, другие зоны представлены подошвенной фасцией (прикрепление к пяточной кости), бугорками седалищных и большеберцовых костей, гребнями подвздошной кости и ребрами. Сакроилиит, как правило, развивается у пациентов с носительством HLA-B27. Несмотря на боли в нижнем отделе спины, ограничения подвижности позвоночника в начале заболевания не наступает.
■ Кожа и ногти: кератодермия (keratoderma blennorrhagica; безболезненное ороговение кожи с высыпаниями в виде папул и бляшек чаще на подошвенной части стоп и ладонях). В ряде случаев кератодерма возникает спустя 1-2 мес после дебюта артрита. У 30-60% пациентов она сопровождается поражением слизистых полости рта и ротоглотки. Ониходистрофия отмечается в 20-30% случаев, проявляется утолщением, продольной исчерченностью ногтевых пластинок с тенденцией к крошению, но без точечной пигментации. Сходные изменения ногтей отмечаются при псориазе и/или микотической инфекции. В редких случаях наблюдается узловатая эритема.
■ Глаза: конъюнктивит является вторым компонентом триады и отмечается у 33-100% пациентов при дебюте заболевания. При рецидивах реактивного артрита частота его возникновения резко снижается. Типично двустороннее поражение с последующим присоединением бактериальной инфекции и самопроизвольным разрешением в течение 2 нед. Поражение передней камеры глаза, передний увеит (ирит, иридоциклит, циклит) - второе по частоте глазное проявление РеА (12-50%), отмечается у пациентов с носительством HLA-B27 и сакроилиитом. Клинически проявляется болью, нарушением зрения и выраженным экссудативным компонентом с развитием гипопиона в последующем, что служит показанием для офтальмологического вмешательства. Рецидивирующий характер иридоциклита приводит к дистрофическим изменениям и формированию синехий, служащих основой для развития глаукомы и катаракты в последующем (поздние осложнения РеА).
■ Мочеполовая система: отек, покраснение наружного отверстия и слизистые выделения из уретры, циркулярный баланит, простатит, вульвовагинит, цервицит, цистит, сальпингоофорит, пиелонефрит, бартолинит.
■ ЖКТ: умеренные боли в животе, диарея, признаки воспалительных заболеваний кишечника по данным колоноскопии.
■ Другие системы: кардиальные проявления (аортит, аортальная регургитация, преходящие нарушения проводимости, миокардит, перикардит), почечные (протеинурия, микрогематурия, отложения амилоида, IgA-нефропатия).

Диагностика реактивного артрита

Диагноз реактивный артрит является клиническим, основан на результатах сбора жалоб, исследования анамнеза и оценки объективных данных. Для его верификации требуется высокая клиническая настороженность специалистов. 
Специфические лабораторные или инструментальные тесты для РеА отсутствуют. Комплекс проводимых исследований направлен на определение выраженности поражения отдельных органов и систем, а также на дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Обязательные исследования.
■ Мазки из уретры (мужчины) и цервикального канала (женщины) с микроскопией по Граму - диагностическим является наличие 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения (исследование более 5 полей).
■ Клинический анализ мочи с микроскопией осадка - диагностическим является наличие 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения (исследование более 5 полей) первой утренней порции мочи. Наличие выраженной лейкоцито-, эритроцито- и/или протеинурии позволяет предположить первичное заболевание почек и/или мочевую инфекцию.
■ Мазки из прямой кишки при наличии серозно-гнойного отделяемого. Подтверждает наличие проктита, нередко протекающего без выраженных клинических симптомов.
■ Клинический анализ крови. Типичны умеренный лейкоцитоз до 20 г/л, тромбоцитоз (в острую фазу) и нормохромная нормоцитарная анемия хронического заболевания легкой степени.
■ Исследование маркеров инфекций, передающихся половым путем (ИППП), включая C. trachomatis (серовар L), N. gonorrhoeae и ВИЧ-инфекцию.
■ Показатели острой фазы воспаления - СОЭ (умеренное повышение 50-60 мм/ч) и СРБ.
■ Артроцентез и исследование синовиальной жидкости (клеточный состав, окраска по Граму, кристаллы солей, посев на биологические среды) - используется для исключения септического артрита. Для РеА типичен умеренный лейкоцитоз синовиальной жидкости (10-40 г/л) с преобладанием полиморфноядерных клеток.
■ Определение антигенов возбудителей в синовиальной оболочке и/или синовиальной жидкости требует проведения дорогостоящих и клинически малозначимых лабораторных исследований (ПЦР, амплификации ДНК, гибридизации и т.д.), в рутинной клинической практике не показано.

Дополнительные исследования.
■ Показатели функции печени и почек.
■ HLA-B27. Не является специфичным для РеА. Может быть полезен для дифференциальной диагностики изолированного суставного синдрома.
■ Рентгенологическое исследование пораженных суставов, позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения.
■ УЗИ пораженных суставов и энтезисов.
■ ЭКГ.
■ Офтальмологическое исследование. 
Исследования по отдельным показаниям.
■ Посев крови.
■ Посев мочи.
■ МРТ крестцово-подвздошных сочленений.
■ Биопсия синовиальной оболочки.
■ ЭхоКГ.
■ Тесты исключения других заболеваний - антицитруллиновые антитела и РФ (ревматоидный артрит); антитела к ДНК (системная красная волчанка); ураты плазмы (подагра); рентгенография легких и уровень АПФ сыворотки крови (саркоидоз). 
Консультации специалистов
1. Ревматолог - уточнение характера суставного синдрома и терапии (НПВП, ГК, цитостатики и т.д.).
2. Офтальмолог - лечение переднего увеита и профилактика поздних глазных осложнений реактивного артрита.
3. Дерматолог - описание и лечение торпидных кожных проявлений, в особенности у лиц с ВИЧ-инфекцией.
4. Уролог и гинеколог - взятие мазков, лечение сопутствующей мочеполовой инфекции.

Дифференциальная диагностика
■ Исключение септического артрита является первоочередной задачей перед началом лечения РеА. Для септического артрита типичны острое начало, выраженная болезненность, припухлость, покраснение суставов с ознобами и высокой лихорадкой, а также деструктивный характер артрита с начала заболевания и наличие предполагаемого очага инфекции. Выраженный лейкоцитоз крови, острофазовые показатели, положительные результаты бактериологического анализа крови, мочи и/или синовиальной жидкости подтверждают диагноз.
■ Дифференциальная диагностика других спондилоартропатий носит в основном академический интерес, поскольку представители группы имеют много общих клинических признаков, требующих динамического наблюдения за пациентами с целью нозологической верификации

Лечение реактивного артрита

Немедикаментозное лечение
Показаны покой, разгрузочное положение и холод для пораженных суставов. Фиксация и иммобилизация не показаны. Лечебная физкультура и физиотерапия назначаются по индивидуальному режиму с целью восстановления функциональной активности, уменьшения воспаления в суставе и предотвращения атрофии сопредельных мышц. Специальная диета не показана.

Медикаментозное лечение
В настоящее время отсутствуют качественные рандомизированные исследования, посвященные лекарственной терапии РеА. Представленные данные отражают во многом опыт применения препаратов при других спондилоартропатиях.

1. Терапия первой линии направлена на уменьшение выраженности симптомов заболевания, проводится амбулаторно с учетом возможности полного выздоровления у 65-70% пациентов.
- НПВП являются основным компонентом лечения. Данные о превосходстве в эффективности или безопасности какого-либо представителя класса в лечении реактивного артрита отсутствуют. В качестве стартовой терапии, как правило, используют индометацин (максимальный противовоспалительный эффект) или напроксен (наиболее благоприятный сердечно-сосудистый профиль) в среднесуточной дозе. Выбор ЦОГ-селективности основан на наличии в анамнезе кардиальных событий, эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и исходной СКФ почек. Продолжительность терапии, по данным разрозненных исследований, составляет в среднем около 3 мес с постепенным снижением дозы препарата. Добавление ИПП снижает риск гастротоксичности неселективных НПВП.
- Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Используется, как правило, под рентгенологическим контролем для снижения выраженности воспаления в коленных суставах и крестцово-подвздошных сочленениях.
- Антимикробные препараты. Используются исключительно для мочеполовой формы РеА, при доказанности персистенции инфекции, как правило, хламидийного генеза. Доказано, что стандартный (7-10-дневный) курс антибактериальной терапии уретрита, преимущественно тетрациклинами и макролидами, достаточен для нивелирования дизурических явлений и снижения риска реактивации хронического РеА. В то же время он не влияет на продолжительность и исходы текущего артрита. Для этих целей длительность терапии антибактериальными препаратами (по данным разных авторов) должна составлять не менее 3 мес. Среди препаратов наиболее часто в литературе встречаются лимциклин, доксициклин, азитромицин и ципрофлоксацин, используемые в среднесуточных дозах. Принято считать, что в данном случае ЛС проявляют как антимикробную, так и свою антиколлагенолитическую активность. В ряде работ добавление к указанным препаратам рифампицина на весь период лечения способствовало полной эрадикации хламидий (по данным ПЦР), снижению активности суставного синдрома и уменьшению выраженности болей в спине в течение 3 мес терапии. 

2. Терапия второй линии проводится при неэффективности предыдущей с 3-го месяца заболевания у пациентов с затяжным и хроническим течением РеА. Начало 2-го этапа проводится в стационаре. Показаниями для госпитализации являются неэффективность амбулаторного лечения, непереносимость пероральных препаратов, невозможность самообслуживания вследствие выраженного болевого синдрома, а также отягощение коморбидного фона. Продолжительность терапии варьирует от 3 мес и более в зависимости от динамики симптомов и развития осложнений лечения.
- Системная терапия глюкокортикоидами. Существует в нескольких вариациях: 7-10-дневный пероральный курс 10-30 мг преднизолона в сутки, однократная внутримышечная инъекция метил-преднизолона в депо форме 80- 120 мг или внутривенный болюсный режим в форме пульстерапии. Используется для подавления активности процесса. Антиостеопоретическая профилактика в данном случае должна быть начата как можно раньше.
- Сульфасалазин. Используется при наличии признаков эрозивного поражения суставов. Снижает выраженность и продолжительность суставного синдрома, но не влияет в конечном счете на выздоровление. Доза препарата постепенно повышается до 2 г/сут.
- Метотрексат. Препарат может быть использован с начала заболевания в случае эрозивного поражения суставов. Привычная доза составляет 7,5-15 мг перорально 1 раз в неделю с приемом в последующий день 5-15 мг фолиевой кислоты. При упорном течении артрита недельная доза метотрексата может быть увеличена до 25 мг.
- Азатиоприн. Используется по тем же показаниям, что и метотрексат в дозе 1-4/мг/кг массы тела.
- Соли золота и Д-пеницилламин в настоящее время для лечения реактивного артрита не используются.
- Биологические агенты. Антагонисты ФНОα, такие как инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб, доказали свою эффективность в лечении ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита и других спондилоартропатий. Опыт использования указанных агентов в лечении РеА минимален. Основным препятствием является возможность реактивации хронических заболеваний и, соответственно, рецидива РеА.
- Консервативная синовэктомия с использованием иттрия-90, осмиевой кислоты, самария-153 или рения-186 показала краткосрочную эффективность в лечении хронического моноартикулярного синовита. Преимуществ перед внутрисуставным введением ГК не получено.
- Плановое хирургическое вмешательство в виде синовэктомии и артропластики проводится крайне редко.

3. Лечение других состояний.
- Поражение кожи и слизистых. Используются топические ГК, кератолитики (10% салициловая кислота), препараты витамина D3 (кальцитриол), ретиноиды (ацитретин). К сожалению, кальцитриол и ацитретин в форме мазей или кремов в нашей стране не зарегистрированы.
- Хронический болевой синдром. Психотерапия и низкие дозы амитриптилина (10-25 мг на ночь).
- Поражения глаз. За исключением банального конъюнктивита, другие поражения глаз подлежат лечению офтальмологом.
- Беременность и кормление грудью. Следует избегать по возможности назначения любых лекарственных препаратов, поскольку их безопасность для матери и плода не доказана. Лечение инфекций проводится по соответствующим алгоритмам для беременных.

Неотложные состояния
Связаны с поражением глаз и требуют неотложного офтальмологического пособия.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Как правило, возникают на второй линии терапии. Требуют ежемесячного контроля клинического анализа крови, функциональных показателей печени и почек. Для своевременного назначения антиостеопоретических препаратов показано проведение денситометрии ежегодно. Длительная антибактериальная терапия сопряжена с развитием дисбактериоза и/или псевдомембранозного колита, что диктует необходимость своевременного назначения пробиотиков по существующим показаниям.


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.