Психосоматика. Псевдокорешковый синдром.

Болезненные ощущения в спине и позвоночнике на фоне стертой депрессии, не выступающей на первый план клинической картины, с преобладанием страха и тревоги описывались некогда в качестве самостоятельного клинического понятия под названием irritatio spinalis, а в дальнейшее включены были в рамки neurastheniaе spinalis, или спинномозговой ипохондрии. Психогенная боль в пояснично-крестцовой области, обусловливающая временную нетрудоспособность больных и снимающаяся в процессе лечения антидепрессантами, нередко ставит в тупик лечащих врачей, подчас подозревающих этих пациентов в аггравации некоторых симптомов. Психофизиологическая реакция, расцениваемая обычно как ишиас и люмбаго, все чаще становится одной из распространенных (независимо от возраста больных) масок тревожной депрессии.
Возможность чисто «нервных», психогенных люмбалгий при полном отсутствии какой-либо органической симптоматики и статистически достоверная частота «поясничных болей» в структуре так называемого ипохондрического невроза [Bergouignan М., Demangeat М., 1960; Sapir М., Canet С., 1967] сделали этот синдром одним из опорных пунктов психоанализа. Именно позвоночнику, и в частности пояснице, отводится психоаналитиками особая, ключевая роль в ситуации «противостоять - держаться» или «сгибаться - уступать» (чем увереннее чувствует себя индивид в сфере интерперсональных отношений, тем легче ему поддерживать вертикальное положение). Развитие боли в поясничной области при депрессивно-ипохондрических расстройствах обыгрывается в этой связи как наглядное свидетельство того, что пациент уже не может «держаться» [Timsit М. et al., 1973] и отказывается от активного сопротивления и «агрессии» [Hinz G., Pohl W., 1977]. И если мигрень или тригеминальная невралгия связываются с неосознанной или невыраженной эмоцией гнева, то ишиас выступает в конечном счете как выражение желания уклониться от какой-либо обязанности или избежать какой-либо опасности.

Безусловный интерес представляют в этом отношении несколько неожиданные результаты обследования 150 больных ишиасом на производстве. У многих больных, не лечившихся и работавших в момент обследования, обнаружена те же признаки (болевые точки и симптомы натяжения), что и в остром периоде; эти лица «могли бы быть временно, а то и постоянно нетрудоспособны». Почти 90% этих больных не оставляли тем не менее тяжелого и формально противопоказанного им физического труда. Социальная и, как следствие ее, биологическая компенсация этих больных (ударников труда, людей с большим производственным стажем) ставит правомерный вопрос об «односторонности» стандартных общепринятых установок при определении трудоспособности [Членов Л.Г., 1940].
По данным Научной группы ВОЗ, изложенным в специальном докладе о ревматических болезнях (1993), из 50% лиц, нетрудоспособных спустя неделю после развития у них так называемой поясничной боли, только у 2% обнаружена какая-либо органическая патология. Надо полагать в связи с этим, что интенсивность алгического синдрома далеко не всегда соответствует степени повреждения той или иной ткани либо органа. Известно также, что долговременное уныние и чрезмерная усталость, тревога и страх обостряют алгические ощущения, тогда как душевное равновесие способствует уменьшению восприятия боли на кортикальном уровне. Особую роль «воли к выздоровлению» при ишиасе подчеркивал еще М.И. Аствацатуров (1935).

Больные с ежегодными депрессивными фазами, начинающимися в одни и те же месяцы с ишиалгии и сменяющимися затем легкими гипо-маниакальными состояниями, отнюдь не редки в клинической практике. У ряда больных, стационируемых в неврологическое отделение с диагнозом «обострение пояснично-крестцового радикулита», устанавливается между депрессией и так называемым корешковым синдромом столь прочная психосоматическая связь, что любое волнение или «расстройство» тут же трансформируется в болезненные ощущения даже при полном отсутствии соответствующей симптоматики. Непосредственной причиной госпитализации оказываются в конечном счете семейные неурядицы или конфликтная ситуация на производстве.
У одной из наших больных, например, ежегодные «обострения корешкового синдрома» (всегда в январе - на протяжении месяца) наступали с началом напряженной и ответственной работы над составлением годового отчета, а прекращались вскоре после завершения последнего. У другой женщины 60 лет мучительная, острая боль в поясничной области впервые возникла после нападения вооруженных пистолетом грабителей. Через две-три недели такая же боль повторилась, когда она захотела как-то вечером посмотреть вестерн, в котором главного героя преследовали бандиты, непрерывно стреляя из револьверов и ружей. В дальнейшем такой же алгический синдром (в сочетании с ощущением нехватки воздуха) рецидивировал всякий раз, стоило ей лишь увидеть отдельные сцены из телефильмов о войне. Вместе с тем в анамнезе таких больных имеется, как правило, хотя бы однократный эпизод с объективно подтвержденным корешковым синдромом или болью в поясничной области, чаще всего вследствие перенесенной спортивной или производственной травмы у мужчин или заболеваний органов малого таза у женщин.

Боль в области позвоночника (при отсутствии каких-либо органических оснований или очень незначительных признаках спондилеза, не адекватных интенсивности субъективных ощущений) возникает или усиливается в начале депрессии, периодически обостряясь или ослабевая в соответствии с суточными аффективными колебаниями. Так, ночные пароксизмы витального страха с кардиалгией и сердцебиением сочетаются или перемежаются подчас с приступами резкой боли, имитирующими клиническую картину пояснично-крестцового или шейно-грудного радикулита. Болезненные ощущения по ходу позвоночника - спонтанные и при надавливании, то преимущественно в области остистых отростков, то распространяющиеся паравертебрально - могут фиксироваться в области определенных позвонков или локализоваться одновременно в нескольких разных участках и, наконец, «перемещаться» с места на место. Расцениваемые зачастую как признаки поражения спинного мозга или костной ткани, они остаются неиссякаемым источником различных диагностических предположений до тех пор, пока пациенту не проведут компьютерную или магнитно-резонансную томографию, позволяющую либо отвергнуть вертеброгенный характер алгического синдрома, либо обнаружить более или менее выраженные дегенеративные изменения межпозвоночных дисков.
Между тем явное усиление, обостренное восприятие соматических симптомов на фоне подавленности и тревоги с гротескной переработкой даже самых незначительных функциональных нарушений заставляет «проблемных» больных искать в позвоночнике причину своего тяжелого, может быть, даже угрожающего жизни состояния. Диффузные патологические ощущения (шуршание или хруст в межпозвоночных сочленениях и крупных суставах, чувство «усталости» или «ломоты» в позвоночнике, тепла или холода вдоль него, такое впечатление, «как будто там не то битое стекло, не то песок насыпан», иногда даже ощущение «сплющивания» позвонков) делают подобных больных постоянными посетителями неврологов и ревматологов, ортопедов и физиотерапевтов.

Довольно печальную известность в этом отношении приобретает так называемый цервикальный синдром: одной из излюбленных локализаций болезненных ощущений становится шея. Психогенный цервикальный синдром (в виде цервикалгии или цервикобрахиалгии с некоторым ограничением подвижности шейного отдела позвоночника) расценивают обычно как следствие спондилеза и артроза, хондроза и остеохондроза при малейшем намеке на соответствующие изменения, по данным рентгенологического исследования позвоночника или компьютерной томографии. Четкая клиническая зависимость между появлением жалоб на «затылочные боли» и развитием депрессии, а также исчезновение болезненных ощущений по выходе из депрессивного состояния (спонтанно или под воздействием антидепрессантов) при все той же, неизменной при повторных исследованиях картине шейного остеохондроза нередко не принимаются во внимание. Тот уже общепризнанный факт, что жалобы на тягостные ощущения в области затылка (с иррадиацией в голову и верхние конечности и в ряде случаев выраженным напряжением шейно-затылочных мышц или реже «стягиванием» лицевой мускулатуры) возникают в структуре депрессивных расстройств и при полном отсутствии каких-либо органических изменений, должного отражения на практике также порой не получает.
Конечным пунктом на пути бесконечного хождения этих больных от врача к врачу оказывается нередко Научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии, где они безуспешно лечатся от «шейного остеохондроза» или «пояснично-крестцового радикулита». Выявление аффективной природы этих расстройств означает для подобных больных успешное лечение антидепрессантами после бесчисленных и в лучшем случае бесполезных курсов болеутоляющих и противовоспалительных препаратов, не говоря уже о физиотерапии.


Источник: Психосоматические расстройства: руководство для врачей / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.