Психогенная тошнота и рвота.

Психогенная тошнота и рвота - симптомы довольно обыденные. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются гораздо легче и по более незначительному поводу, чем у других людей. В ряде случаев тошнота, рвота или изжога представляют собой по существу стандартный для данного организма, хотя и довольно оригинальный, способ выражения эмоции, закрепившийся по типу патологического рефлекса. Непосредственной причиной тошноты и рвоты становится подчас не только чувство гнева, боли, страха, душевного дискомфорта, печали, тоски, отвращения, но и необычайной радости - иными словами, любая эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Ощущение тошноты нередко вынуждены подавлять школьники перед контрольной работой и артисты перед выходом на сцену, солдаты на поле боя или студенты-медики в анатомическом музее; «нервная рвота», возникавшая у женщины поначалу лишь по утрам перед экзаменом, в дальнейшем выдает ее волнение при получении письма от жениха [Свядощ А.М., 1982]. Иногда такие больные не могут поутру почистить зубы из-за резко повышенного рвотного рефлекса.

Адепты психоаналитических концепций склонны трактовать психогенную тошноту и рвоту как феномен истерической защиты от подлинных или надуманных сексуальных притязаний либо как форму отстранения от подсознательных эротических желаний. И все-таки прежде всего тошнота идентифицируется психологами с представлениями, отражающими крайнюю степень органического неприятия, отвращения к чему-либо. В романе Ж.-П. Сартра «Тошнота» (своеобразной экспозиции экзистенциализма) она выступает как недвусмысленный символ непреодолимого ощущения бессмысленности жизни и омерзительности всего окружающего в представлении охваченного тоской индивида.
Тошнота и рвота, не связанные с какой-либо висцеральной патологией, оказываются одним из закономерных соматических эквивалентов циклотимных состояний, одним из наиболее частых проявлений «раздраженного желудка» при аффективных нарушениях невротического круга. У большинства больных с подобными жалобами констатируют их отчетливый функциональный характер при отсутствии структурных изменений органов брюшной полости и центральной нервной системы, инфекционных процессов или интоксикаций, эндокринной патологии или беременности.

Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии и, особенно, абдоминальной ипохондрии - это, прежде всего, страх (не «высокий страх от чрезмерного воображения», а «низкий, идущий прямо от кишок»); это «не обычная тошнота, а паника кишок и селезенки, бурный протест и негодование в норме неощутимых внутренностей» [Лем С. «Насморк»]. Феномен витального ряда, психогенная тошнота не связана с диетическими погрешностями (грубой, острой или слишком жирной пищей), не прекращается после рвоты и сопровождается обычно расстройствами аппетита, повышенной жаждой, аэрофагией, отрыжкой (пустой, воздухом или с запахом пищи) и неприятным привкусом во рту (преимущественно по утрам). Жалобы на отвратительный вкус горечи или металла во рту, запах тухлого или гнили могут носить и галлюцинаторно-параноидный характер (при депрессивных состояниях с ипохондрическим бредом болезни, воздействия или одержимости гадами). При аффективных нарушениях с клиническими признаками сосудистой дистонии (в основном у лиц молодого возраста) психогенная тошнота зачастую перемежается с изжогой (одной из наиболее частых жалоб гиперстенической природы); это своеобразное и мучительное чувство жара, жжения или даже «жгучей судороги» по ходу пищевода (главным образом, в нижней его части) может не поддаваться щадящей диете и усиливаться при ухудшении физического и психического состояния больных.

Тягостное ощущение тошноты (или «легкого поташнивания») локализуется или в верхней части грудной клетки, «у горла», или «идет от живота»; оно особенно томительно, как правило, по утрам; усиливается при волнении, резких колебаниях метеорологических условий или быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное (у лиц с артериальной гипотензией); исчезает под воздействием положительных эмоций, при отвлечении внимания больного или спонтанном повышении настроения во второй половине дня, но может принимать и постоянный характер на высоте длительной аффективной напряженности или при определенной глубине депрессии. Появлению тошноты предшествует обычно более или менее отчетливое снижение настроения с чувством нарастающей усталости, физического и душевного дискомфорта, расстройствами сна и аппетита.

Манера изложения жалоб свидетельствует при этом об аффективном происхождении симптома. Больных мучает какое-то тошнотворное ощущение в животе (преимущественно в верхних его отделах), которое невозможно передать словами, а иногда и «тошнота в груди», моральное и физическое беспокойство в этой области («душу тянет, мутит, выворачивает»). На «языке органа», как было принято выражаться одно время, «желудок больного говорит за него, что он в отчаянии, он не верит в лечение и ему тошно от всего этого» [Зиновьев П.М., 1947]. К числу нередких диспепсических жалоб гипостенической природы (при сниженном тонусе и вялой перистальтике желудка) относится также возникновение тяжести, давления, распирания или «подкатывания» в подложечной области («словно что-то вот-вот оборвется там»), т.е. ощущения, не отличимого подчас не то от тошноты, не то от головокружения с чувством какой-то угрожающей соматической катастрофы. Именно это гнетущее ощущение тошноты, нестерпимой, точно «рыбой отравился, тошноты самой гнусной, от которой не отделаешься ни водкой, ни сном, ни душеспасительными размышлениями» [Чехов А.П. «Без места»], порой вынуждает больных систематически (иногда по нескольку раз в день) вызывать рвоту искусственно для очищения желудка от съеденной «через силу» пищи.

Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам до, во время или непосредственно после еды (порой буквально после первых же глотков); не зависит от количества и качества съеденного; не поддается диетотерапии и, наоборот, не развивается подчас при самом грубом, казалось бы, нарушении пищевого режима; переносится практически безболезненно, на концентрации мочи не отражается, но и заметного облегчения не дает. Связанная с центральными механизмами, она отмечается у ряда больных только в определенные часы или в определенных условиях (например, при вызове к начальнику или при сексуальных притязаниях опостылевшего супруга), достаточно четко коррелирует с ситуационно обусловленными или спонтанными колебаниями настроения пациента и возобновляется или усиливается на высоте эмоционального напряжения и под воздействием неблагоприятных жизненных обстоятельств.
В истоках психогенной рвоты, закрепляющейся в последующем по условно-рефлекторным механизмам, лежит, как правило, достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия реальной действительности. Особое значение для «выбора» именно этого физиологического феномена как способа выражения эмоций получают психотравмирующие факторы, непосредственно сопряженные с самой едой или приготовлением пищи (например, уход за умирающим от рака желудка или неожиданно обнаруженная дохлая мышь на дне опустошенной кастрюли).

Оставаясь по существу лишь клиническим проявлением негативных эмоций, психогенная рвота сочетается, как правило, с другими признаками аффективных нарушений: расстройствами сна и аппетита, похуданием, сухостью во рту и повышенной жаждой, кардиалгиями или сердцебиением в покое, тимопатическим головокружением и нередко функциональным синдромом Меньера (при отсутствии органического поражения центральной нервной системы и вестибулярного аппарата и нормальном внутричерепном давлении). Тем не менее на основании «Римских критериев» III пересмотра (2006) симптомы хронической идиопатической тошноты и функциональной рвоты надлежит выносить в общий диагноз после основной нозологической формы заболевания. Упорная и ежедневная непроизвольная рвота требует, однако, убедительного исключения органической природы страдания или тяжелого эндогенного процесса.


Источник: Психосоматические расстройства: руководство для врачей / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.