Психосоматика. Расстройства аппетита.

Прямая зависимость аппетита от настроения никаких сомнений не вызывает. Снижение аппетита, утрату удовольствия от еды и естественной потребности в ней, вызывающую глубокие расстройства питания при меланхолии и циклотимии, констатируют в клинике соматизированной депрессии у большинства больных, которым «уже не до еды стало». За жалобами на снижение или отсутствие аппетита и вкусовых ощущений (когда «все кажется безвкусным, как трава») или даже полное отвращение к еде (вплоть до рвоты после нее и тошноты при одном виде и запахе съестного) скрывается чаще всего астенодепрессивное или тревожно-депрессивное состояние. Даже при заметной театральности поведения в клинике истерии отмечается явный аффективный характер анорексии, сочетающейся обычно с другими психосоматическими расстройствами. Подобные больные ходят по врачам с жалобами на приступы тимопатического головокружения и головной боли, кардиалгии, тахикардию в покое, эректильную дисфункцию у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин. Нередки суточные колебания аппетита (больные, например, «не могут смотреть» на пищу по утрам, но не без удовольствия едят вечером или ночью). Эпизоды психогенной анорексии сменяются периодами нормального или даже повышенного аппетита в соответствии с ситуационно обусловленными либо спонтанными колебаниями настроения.

Длительная нервная (психическая) анорексия в структуре депрессивных состояний сопровождается обычно выраженной артериальной гипотензией с чрезмерной потливостью, слабостью и тахикардией, но иногда и брадикардией; возможно некоторое уменьшение размеров относительной тупости сердца. Истинной причиной снижения аппетита становятся страх переполнения и расширения желудка или расстройств пищеварения, тревожное ожидание аллергических реакций или нарушений обмена веществ (особенно при жалобах на боль в суставах), опасение возможного попадания пищи в дыхательные пути или смещения сердца поднявшейся диафрагмой. Самоограничение в еде и «боязнь есть» сопряжены в ряде случаев с ощущением жжения в языке и глоссодинией (прежде всего у злостных курильщиков), не столь уж редкими при затянувшейся депрессии с развитием гиповитаминоза и железодефицитной анемии.

Не поддающимся психотерапевтической коррекции мотивом упорного стремления положить предел своему якобы неумеренному аппетиту могут оказаться и возникающие на фоне подавленного настроения или даже тоски и отчаяния навязчивые мысли о необходимости похудеть во что бы то ни стало. Чтобы добиться желанной цели, одни ревностно следят за калорийностью всего съестного, наотрез отказываясь от включения в свой рацион «вредных» или «опасных», по их мнению, продуктов; другие же, преодолевая слабость, изнуряют себя еще и дозированными или, чаще всего, недозированными физическими нагрузками. Ежедневно употребляя всевозможные слабительные средства, одни постепенно доводят себя до специфической лекарственной зависимости из-за довольно стойкого колоностаза; другие же после сытного обеда или ужина неизменно запираются в туалете, дабы экстренно очистить желудок искусственно вызванной рвотой.

Сверхценные представления о своей «уродливости» в структуре пограничных состояний при действительно имеющейся, хотя бы и очень незначительной, полноте наиболее характерны для пубертатного периода, когда влияние моды и ряда других социально-психологических факторов особенно велико. Бред физического недостатка (непоколебимое убеждение в своей тучности при уменьшении массы тела до 40 кг и ниже) формируется обычно при эндогенной депрессии. Сознательное лимитирование себя в еде встречается иногда у превосходных кулинаров, способных приготовить отменные (хотя и немного вычурные) мясные и рыбные блюда, но заставляющих себя смотреть на собственную стряпню с отвращением. Вторичная анорексия с отказом от еды (при нормальном или даже повышенном аппетите со всеми «муками голода») сменяется время от времени периодами булимии с заметным увеличением массы тела и нарастанием аффективных нарушений по этому поводу.
Причиной полного отсутствия аппетита (с утратой или изменением вкусовых ощущений и отказом от еды) может быть при депрессивно-параноидных состояниях и бред отравления или религиозный бред. В отдельных случаях глубокой депрессии со страхом смерти от болезни (чаще всего рака) категорический отказ от еды выступает в качестве одной из форм самоубийства.

В структуре депрессивных состояний (особенно при эндогенной депрессии с диссоциированными витальными нарушениями) возможен, однако, и нормальный или даже резко повышенный аппетит (вплоть до булимии); достаточно вспомнить, например, больную П.И. Буля (1974) с неутолимой жаждой (до 20 стаканов жидкости в день) и столь же неудержимой потребностью в еде (до 1 кг хлеба в один прием), развившимися у нее после тяжелой психической травмы (ухода со сцены в связи с обезображенным при падении лицом). Как говорит Ламме Гудзак, герой известного романа Ш. де Костера, «когда я тоскую, я должен есть». Потребность в частом приеме пищи (с очень острым или даже императивным чувством ненасытного голода уже через полчаса или час после еды) сопряжена порой с резкими колебаниями уровня сахара в крови, свойственными стрессовым ситуациям, и жалобами на слабость, потливость, головокружение и ощущение надвигающейся потери сознания, обусловленными гипогликемией. Эти «полуобморочные» состояния становятся обычно предметом ипохондрической фиксации больных, которые уже не выходят из дома, не взяв с собой чего-нибудь съестного, или без конца что-то едят, «чтобы не случилось беды».
В основе булимии и полифагии может лежать и так называемая акория - утрата чувства сытости (по аналогии с нередким при депрессивных состояниях отсутствием чувства сна) с беспокойным и мучительным ощущением пустоты в желудке и стремлением непременно заполнить его. Значительно чаще, однако, полифагия связана с тревожным чувством чрезмерной утомляемости и установкой больных на укрепление своего организма (которому «как будто не хватает чего-то») жирами, белками и витаминами. Определенная психическая направленность обусловливает своего рода пищевую зависимость этих пациентов, для которых еда отныне прочно ассоциируется с жизнью. Важную роль в формировании ипохондрических идей, толкований и убеждений получают ятрогенные влияния (боязнь нарушить врачебные рекомендации, научно-популярная лекция или брошюра о тяжелых последствиях белкового голодания и авитаминоза). В ряде случаев речь идет по существу о псевдобулимии. Некоторые больные со страхом смерти от рака «силой» заставляют себя много и часто есть, преодолевая даже отвращение к пище, поскольку именно похудание представляется им наиболее очевидным симптомом злокачественного процесса (одна из наших больных, например, съедала в связи с этим до 300-500 г сала в день).

Очень показательно для аффективных расстройств пароксизмально возникающее ощущение острого голода, сменяющееся почти отвращением к пище (с чувством полного насыщения или тяжести в желудке) после первых двух-трех глотков. Подобные приступы сочетаются нередко с крайне привередливым или даже извращенным аппетитом, пристрастием к одним (обычно очень кислым) блюдам и повышенной чувствительностью (вплоть до непереносимости запаха мясных или молочных продуктов) к другим видам пищи или приправам. Капризная изменчивость этих «идиосинкразий», как и самого аппетита, в общем комплексе психопатологических особенностей клинической картины позволяет говорить не столько об определенных нарушениях самих пищеварительных органов, сколько о чрезвычайной трудности кулинарного удовлетворения подобных пациентов. Неудержимое, неодолимое стремление поедать необычные, неудобоваримые вещества (мел, уголь, известку) или пить уксус наблюдается главным образом при серьезных душевных заболеваниях, но возможно в легкой форме (как при нормально протекающей беременности) и в структуре невротических состояний.

Многие больные соматизированной депрессией съедают, тем не менее, все, что им предлагают, из чисто рациональных соображений (для поддержания своего столь ослабленного организма). В большинстве случаев отмечается, однако, заметное, а порой и весьма значительное (на 10-12 кг и более за несколько месяцев) похудание с почти неизбежными при этом мыслями о возможности злокачественного процесса. Увеличение массы тела у ряда больных в депрессии (этот феномен встречается и при резком самоограничении в еде) свидетельствует не столько о прекрасном аппетите, сколько о явном снижении основного обмена и нарушении метаболических процессов вообще, обычно на фоне гиподинамии; лицо при этом становится рыхлым, несколько пастозным и одутловатым.


Источник: Психосоматические расстройства: руководство для врачей / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.