Психосоматика. Фибромиалгии.

Согласно диагностическим критериям, предложенным американскими ревматологами (1990), под фибромиалгией понимают особый хронический болевой синдром продолжительностью свыше трех месяцев. Для этого симптомокомплекса характерны более или менее выраженная болезненность различных участков тела и боль при надавливании пальцем, по крайней мере, в 11 из 18 так называемых тендерных точек - преимущественно в местах прикрепления сухожилий. Какие-либо патологические изменения тканей в области тендерных точек не обнаружены, зато установлено, что фибромиалгии в комбинации с вегетативными нарушениями часто встречаются при соматоформных проявлениях тревоги [Harbeck B. et al., 2013].

Основным механизмом, способствующим формированию фибромиалгий, считают центральную сенситизацию - резкое усиление чувствительности (болевой, температурной и даже слабой тактильной) в ответ на совершенно заурядные ноцицептивные раздражения. В таком случае речь идет, очевидно, не столько о необычном алгическом синдроме, сколько о диффузной гиперестезии, свойственной аффективным нарушениям. Вполне закономерна поэтому и выявляемая у отдельных больных слуховая или зрительная гиперестезия.
На основании целенаправленных клинических наблюдений в число диагностических критериев фибромиалгии включены дополнительно астенический синдром (с повышенной утомляемостью или чувством крайней усталости, не соответствующей выполненной работе), всевозможные расстройства сна и «сочетание» мультифокальной алгии (точнее, гиперестезии) с различными психосоматическими феноменами (в частности, синдромом раздраженной толстой кишки), а также с депрессией [Staud R., 2011]. Таким образом, хронический болевой синдром, именуемый фибромиалгией, представляет собой в сущности один из вариантов психосоматических расстройств, своеобразие которого заключается лишь в неготовности узких специалистов признать его психогенное происхождение.
Болеют преимущественно женщины, склонные к упорным страхам и опасениям по поводу своего здоровья и чрезвычайно подверженные ятрогенным влияниям. Немало среди них хорошо образованных и довольно амбициозных дам, компенсирующих избыточной социальной или трудовой активностью свою незадачливую личную жизнь.

Нестойкие мигрирующие полиартралгии и миалгии - тупая, тянущая, ломящая, дергающая или ноющая, а иногда «жгучая» боль в суставах и мышцах конечностей, возникающая, как правило, спонтанно, в покое и стихающая после небольшой физической нагрузки или однократного приема анальгина и кофеина, - постоянно сопровождают клиническое течение синдрома артериальной гипотензии. Подобную боль обычно объясняют транзиторным расстройством регионарного кровообращения при длительном неподвижном положении больного, особенно на фоне профессиональной гипокинезии, и у лиц, ведущих недостаточно физически активный образ жизни, в ночные часы (при повышении парасимпатического тонуса) или вследствие острого снижения системного артериального давления - иными словами, гипотензивного криза. Всевозможные алгии и парестезии становятся неистощимым источником жалоб пациентов на диффузные или локальные тягостные ощущения по ходу позвоночника и в конечностях, межлопаточной и пояснично-крестцовой областях.
Больные испытывают чувство «свинцовой» тяжести и крайней усталости в конечностях, усиливающееся до острой боли при напряжении мышц, ощущения онемения, покалывания или ползания мурашек, стягивания, жара или холода и даже передвижения под кожей инородного тела, особенно выраженные в области периартикулярных тканей. Интенсивность болезненных ощущений резко нарастает на высоте аффективного напряжения и по ночам, при бессоннице, когда все кости тянет («будто душу выворачивает»), рвет, сверлит, крутит, мозжит («словно разворошили больное место»). Отличительной особенностью большинства таких артралгий и миалгий служит их мигрирующий характер: боль «перемещается» из одного сустава в другой в течение нескольких часов или дней, хотя возможна и более или менее постоянная, «излюбленная» локализация патологических ощущений в каком-либо сочленении, иногда с преходящей припухлостью последнего и некоторым ограничением подвижности, но без атрофии мышц и без каких-либо рентгенологических изменений.

В качестве одного из вариантов «сочленового невроза» возможен интермиттирующий гидрартроз - острый суставной синдром с резкой болью, отеком периартикулярных тканей и даже выпотом в полость сустава. «Перемежающаяся водянка» развивается всегда в одном и том же суставе (чаще всего коленном) и через правильные промежутки времени (например, каждые 2 дня или 2 недели, в связи с чем больные точно предсказывают обычно дату очередного обострения), сочетается иногда с гипергидрозом и полиурией и бесследно исчезает спустя 3-8 суток, не требуя какого-либо противовоспалительного лечения. Профилактический эффект дает в таких случаях лишь психотропная терапия. Подобный синдром мы наблюдали у 3 женщин 45-50 лет в структуре депрессивных состояний, возникших на фоне тяжелой стрессовой ситуации (после внезапной смерти мужа в одном случае, развода - в другом и первичного стационирования сына в психиатрическую больницу - в третьем).
Упорные полиартралгии и летучие миалгии расценивают обычно как одну из широко распространенных масок депрессии, особенно среди эмоционально неустойчивых лиц, фиксирующихся на мыслях об имеющихся у них нарушениях в области межпозвоночных дисков, крупных (преимущественно тазобедренных и коленных) или реже мелких суставов конечностей. К этой группе принадлежит, без сомнения, и значительная часть больных так называемым доброкачественным функциональным полиартритом. Жалобы на болезненность, тугоподвижность и хруст при движениях в суставах по утрам, исчезновение всех неприятных ощущений во второй половине дня и резкое обострение артралгий с появлением миалгий и невралгий по ночам, а также отсутствие каких-либо органических изменений в суставах при тщательном клиническом, лабораторном и рентгенологическом обследовании этих больных требуют, прежде всего, убедительного исключения аффективной патологии с суточными колебаниями состояния и расстройствами сна с наплывами мыслей тревожно-депрессивного содержания.
В поисках конкретного соматического обоснования тягостных ощущений в суставах практические врачи трактуют психогенные полиартралгии то как диффузное заболевание соединительной ткани или доброкачественный профессиональный полиартрит, то как цервикальный синдром (цервикалгию), пояснично-крестцовую радикулопатию или люмбаго («прострел в пояснице»). «Ревматизм», например, ошибочно диагностировали при этом у 12% промышленных рабочих, предъявлявших жалобы на боль в спине или по ходу позвоночника [Kenyon F.Е., 1964]. Патологические ощущения в области позвоночника, главным образом, в шейном и поясничном его отделах, и опорно-двигательного аппарата вообще выступают нередко не как отражение какого-то самостоятельного симптомокомплекса, а как одно из частных проявлений психосоматических нарушений. Психогенные полиартралгии возникают обычно в начале депрессивной фазы, зачастую в условиях конфликтной ситуации или непосредственно после тяжелого эмоционального стресса, исчезают на высоте депрессии и вновь выявляются по мере выхода больного из депрессивного состояния; тягостные ощущения в суставах и мышцах конечностей, целиком приковывающие к себе внимание пациента, свидетельствуют в таких случаях о наступлении заключительной (хотя и затягивающейся порой на несколько недель) стадии стертой депрессии.

Непоколебимая убежденность врачей XIX века в высокой эффективности хирургического лечения при любом патологическом процессе приводила в свое время к попыткам оперативного вмешательства (вплоть до вылущивания тазобедренного сочленения) при ограниченных и очень упорных артралгиях, принимаемых за выражение нераспознанного органического страдания. Сохранявшаяся и после повторных операций боль доказывала, однако, лишь «эксцентрическую», по F. Jolly (1878), природу страдания. «В этой области особенно много грешили, - замечает Н. Oppenheim (1894) по поводу так называемых неврозов суставов. - В одном наблюдавшемся мною случае резекция коленного сустава считалась делом решенным; только благодаря вмешательству одного из приглашенных врачей больную отправили предварительно ко мне. Она вошла на двух костылях, а четверть часа спустя ушла без них».
Диагностические и особенно терапевтические достижения медицины XXI века позволяют избежать ненужных и далеко не безопасных хирургических вмешательств при психогенных артралгиях, но открывают довольно широкие возможности для проведения этим больным повторных амбулаторных и даже стационарных курсов длительного и безуспешного лечения антибиотиками, нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикоидами и физиотерапевтическими процедурами. Порочность подобной тактики дала основание J.L. Halliday (1941) сравнить врача, не учитывающего клинические особенности психогенного псевдоревматизма, с механиком, который чинит дыру в покрышке с помощью лучших растворителей и новейшими методами, но не обращает внимания на гвоздь, проколовший эту покрышку, - залог образования в ней очередного разрыва.

Чрезвычайная стойкость патологических ощущений в области позвоночника и суставов конечностей, отсутствие какой-либо органической патологии у большинства таких больных (при обследовании их самыми различными специалистами) или явное несоответствие выраженности объективных изменений интенсивности и длительности субъективных переживаний и, наконец, полная неэффективность болеутоляющих и противовоспалительных средств рано или поздно вынуждают практических врачей передавать этих пациентов психиатрам, выявляющим у них стертую соматизированную депрессию. Исчезновение полиартралгий и других проявлений фибромиалгии при нормализации аффективного статуса подобных больных под влиянием адекватной терапии антидепрессантами служит дополнительным свидетельством в пользу психогенной природы патологических ощущений в области позвоночника и суставов конечностей. Возможность купирования артралгий и миалгий у этих больных (даже при симптомах, имитирующих люмбоишиалгию, с «навязчивыми» ипохондрическими опасениями по этому поводу) в процессе гипнотерапии [Зиновьев П.М., 1947] - отнюдь не редкость и в обычной врачебной практике.

В клинике аффективных расстройств встречаются также жалобы на мышечные подергивания, тики и хореоформные движения, мышечные спазмы и даже судороги (особенно икроножных мышц) или тетаноидные контрактуры преимущественно на фоне респираторного алкалоза, обусловленного психогенной гипервентиляцией. Мышцы спины, ягодиц и конечностей то ноют, то немеют; их то как иголочками покалывает, то пощипывает; то как бы судорогой их сводит, то как электрическим током все тело пробивает («все болит, как будто на каждую нервную клеточку давит что-то»). Многие больные испытывают, однако, ощущение мышечной скованности и как бы одеревенелости, замороженности всего тела, особенно на высоте эмоционального стресса.

Всевозможные неприятные ощущения в скелетной мускулатуре («скручивает, сверлит, дергает, простреливает, ноет, ломит, тянет») становятся поводом для ошибочного распознавания у этих больных фибромиозита (иногда даже дерматомиозита); боль в мышцах спины и пояснично-крестцовой области заставляет думать о патологическом процессе в почках или позвоночнике с развитием корешкового синдрома.
Постоянная настороженность педиатров, склонных скорее переоценить имеющуюся клиническую симптоматику, чем «пропустить», «просмотреть» диффузное заболевание соединительной ткани, способствует порой и гипердиагностике малой хореи у детей, которые отнюдь не страдают ревматизмом, «но находят жизнь в том или ином отношении трудной» [Winnicott D.W., 1939].
Полиартралгиям и миалгиям сопутствуют нередко жалобы на дрожь в теле - от «внутренней дрожи» до более или менее выраженного тремора век и пальцев вытянутых рук, чаще всего с короткими и очень быстрыми колебаниями различной амплитуды. Резко усиливающийся на высоте аффекта и значительно ослабевающий или совсем исчезающий при отвлечении внимания больного либо воздействии положительных эмоций, психогенный дрожательный синдром (сочетание интенционного тремора, регистрируемого при целенаправленных движениях, и тремора покоя) издавна описывают в общем ряду фобических явлений при невротических состояниях.

У ряда наших пациентов констатирован интенционный тремор, отмечаемый только при движении и проходящий в покое. Подобные явления могут развиваться, очевидно, вследствие мышечного напряжения у лиц, фиксирующихся на этом дрожании (хотя бы потому, что оно слишком заметно для окружающих, которые могут заподозрить больного, например, в хроническом алкоголизме) и пытающихся как-то «остановить» его. В значительной части случаев можно думать, однако, об одном из бесчисленных вариантов «психической задержки» при выполнении какого-либо в норме автоматизированного акта (в частности, у больных со страхом резких движений при кардиофобии). Известно также, что ощущение дрожи и тремор дистальных отделов конечностей, впервые зафиксированные врачами в прошлом при определенном аффективном состоянии, могут повторяться вновь под влиянием негативных эмоций, а вызываемые ими беспокойство и страх делают эти нарушения все более стойкими.


Источник: Психосоматические расстройства: руководство для врачей / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.