Когнитивно-поведенческая психотерапия. Общие сведения.

Человек нуждается в признании, он не может вынести постоянного порицания,
потому что это больше всех других стрессоров делает труд
изнурительным и вредным.
Ганс Селье

Когнитивно-поведенческая психотерапия является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.
В 1913 г. американский психолог Джон Уотсон публикует свои первые статьи о бихевиоризме (англ. behavior - поведение). Он призывает коллег сосредоточиться исключительно на изучении поведения человека, на исследовании связи «внешний раздражитель - внешняя реакция (поведение)».
Моделирование поведения (бихевиоризм) - метод, легко применимый в амбулаторных условиях и ориентированный на проблему. Его чаще называют обучением, что привлекает пациентов, избегающих слова «больной». Он побуждает к самостоятельному решению проблем, что очень важно для людей с пограничными нервно-психическими расстройствами, в основе которых лежит инфантилизм. Поведенческие приемы ориентированы на конкретные ситуации и действия. По контрасту со строгими когнитивными приемами поведенческие процедуры нацелены на то, как действовать или как справляться с ситуацией, а не как ее воспринимать.

Рис. 1.1. Джон Бродес Уотсон (1878-1958)

Основатель рационально-эмоциональной психотерапии американский психолог Альберт Эллис в 1960-е гг. заявляет о важности промежуточного звена в этой цепи - наших мыслей и представлений (когниций).

Рис. 1.2. Альберт Эллис (1913-2007)

Одновременно его коллега Аарон Темкин-Бек начинает изучать сферу познания. Оценив результаты различных методов терапии, он пришел к выводу, что наши эмоции и наше поведение зависят от стиля нашего мышления. В конечном счете именно Аарон Темкин-Бек и стал основателем когнитивно-поведенческой психотерапии.

Рис. 1.3. Аарон Темкин-Бек (род. 1921)

Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события или которые часто сопровождаются тревогой, агрессией или депрессией.
Кроме того, одна из принципиальных задач каждой поведенческой техники - изменить дисфункциональное мышление. Например, если в начале терапии пациент сообщает, что его ничего не радует, а после проведения поведенческих упражнений меняет эту установку на позитивную, то одна из задач выполнена.
Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии. Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, прийти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с больным, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем, соединив свои усилия с усилиями пациента.
Поведенческая психотерапия включает в себя различные виды научения (обусловливания). Первые опыты применения поведенческой терапии, описанные пионерами этого направления И.П. Павловым, Б.Ф. Скиннером, были посвящены классическому и оперантному обусловливанию.
Классическое, или павловское, обусловливание показывало, что формирование условной реакции подчиняется важнейшему требованию - совпадению во времени индифферентного и безусловного раздражителей. Классическое обусловливание заключено в формуле «стимул-реакция».
Суть оперантного обусловливания можно отразить следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, закрепляется, и наоборот, не приводящее к нему ослабляется или угасает (положительное и отрицательное подкрепление).
По мере того как новые поколения врачей применяли поведенческие техники, стало очевидным, что проблемы ряда пациентов гораздо сложнее, чем сообщалось в прежних публикациях.
Появление в 1961 г. статьи «Психотерапия как процесс научения» А. Бандуры (Bandura A.) и его последующие работы стали событием для психотерапевтов, ищущих интегративные подходы. Бандура представил в них теоретические обобщения механизмов оперантного и классического научения и одновременно подчеркнул важность когнитивных процессов в регуляции поведения. Наблюдая за действиями другого человека, можно научиться определенному поведению, даже не осуществляя его. Модель может помочь проявить новое поведение на психотерапевтическом занятии (например, после просмотра фильма) и дает пациенту возможность научиться поведению, которого ему недостает, в результате репетиции поведения (как спросить другого человека, что он чувствует по поводу его поведения). В последние годы для целей моделирования стали использовать клинические ролевые игры (Киппер Д., 1994).
Поведенческие изменения часто возникают как результат когнитивных изменений.
Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведение (табл. 1.1, 1.2).

Таблица 1.1. Методы редукции поведения

Название метода	Описание
Погашение	Отказ в подкреплении, следующий за несоответствующим поведением
Смена стимула	Изменение дискриминационного стимула (удаление или изменение запускающего поведение предшествующего стимула)
Наказание	Предоставление мягкого аверсивного стимула (aversio - отвращение), следующего после неадекватного поведения
Выключение позитивного подкрепления (тайм-аут)	Отсрочка положительного подкрепления на короткое время после неадекватного поведения
Сверхкоррекция	Пациент восполняет потерю и вносит дополнительную плату
Название метода	Описание
Дифференцированное положительное подкрепление	Подкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируемым
Постепенная подготовка к аверсивному стимулу (десенсибилизация)	Постепенное погружение в психотравмирующую ситуацию в состоянии безопасности и релаксации
Скрытое моделирование, реципрокная ингибиция	Представление в воображении избегаемого объекта и вызывание эмоции, противоположной переживаемой в реальности
Моделирование	Демонстрация поведения для копирования
Ролевая игра	Проигрывание соответствующего поведения, ситуации, конфликта с альтернативными вариантами

Таблица 1.2. Методы, усиливающие поведение

Название метода	Описание
Позитивное подкрепление	Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением
Негативное подкрепление	Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением
Планируемое игнорирование	Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера поведения
Жетонная система	Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое - штрафуется
Моделирование	Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo
Тренинг уверенного поведения	Уверенность обладает противообусловливающим характером пассивному поведению
Когнитивные методы	Обучение рациональным альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем

Модель когнитивно-поведенческой психотерапии предполагает, что взаимодействие между когнитивными способностями и поведенческими результатами является основой для активного обучения пациентов, страдающих болью, и развития навыков по ее преодолению. Данная модель обосновывает, что люди не пассивны в своей интерпретации боли и реакции на окружающий их мир. На самом деле пациенты с болью обучаются реагировать на стрессовые ситуации через усвоенный опыт, который помогает формировать индивидуальный опыт борьбы с болью. Не удивительно, что ряд пациентов, страдающих от боли, могут иногда реагировать на различные стрессоры (триггеры) в соответствии с их собственным восприятием ситуации (ситуаций), которая в значительной степени основана на внутренних когнитивных процессах.

Существует несколько общих правил составления программ когнитивно-поведенческой психотерапии.
1. Программы обычно ориентированы на психологические и социальные аспекты (проблемы) жизни пациента.
2. Программы должны широко использовать навыки самоуправления пациента в отношении социальных, бытовых и психологических проблем; обучение навыкам общения с ближним окружением; использование специальных упражнений (дыхательные техники, методики расслабления мышц и др.) на основе домашних заданий; стимулирование жизненной (позитивной) активности и подготовку пациентов для того, чтобы предвидеть возможные неудачи в приобретении новых навыков для борьбы с болью.
Эти терапевтические задачи используются в качестве руководства для того, чтобы помочь пациентам изменить свое отношение к боли.
Во многом это зависит от индивидуальной «конструкции» биопсихосоциальной модели боли, которая определяет ключевой пусковой механизм в ее поддержании, в том числе наличии депрессии, катастрофизации боли, удовлетворенности от работы и др. (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Биопсихосоциальная модель хронизации боли

Далее мы представляем пример программы когнитивно-поведенческой психотерапии при хронической тазовой боли (рис. 1.5).
Рис. 1.5. Пример программы когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) при хронической тазовой боли

Эта программа включает последовательные сессии, каждая по 90 мин, направленные на уточнение возможностей пациента, страдающего болью, для самоуправления, оценки наличия катастрофизации боли, уровня социальной поддержки, определения позитивной копингстратегии и новых форм поведения в борьбе с хронической болью, а также закрепления полученных навыков.
В случае если пациент с болью в процессе когнитивно-поведенческой психотерапии сообщает о повышенном уровне катастрофического мышления (например, «эта ситуация никогда не станет лучше» или «моя боль никогда не пройдет»), то основной целью программы станет «когнитивная перестройка» с определением персональной позитивной копинг-стратегии и замещением дезадаптивных мыслей на мысли с более реалистичными утверждениями (например, «я обязательно справлюсь с болью» или «боль навсегда покинет меня»).
Подобная программа помогает исследовать новые, основанные на фактических данных способы когнитивной оценки своего болевого поведения, и позволяет пациентам переоценить эти предлагаемые изменения в отношении снижения негативных эмоциональных последствий.


Источник: Психотерапия боли/ А. П. Рачин, К. А. Якунин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022