Трансгендерность. Гендерная дисфория. Общие вопросы.

Содержание

Определение гендера
Эпидемиология трансгендерности
Патофизиология нарушений гендерной идентичности
Начальные проявления трансгендерности
Диагноз гендерной дисфории
Цели и проблемы лечения

Определение гендера

Прежде чем описывать эндокринологические аспекты трансгендерности, остановимся на терминологических, которые очень важны для понимания проблемы.

Гендер (англ. gender, от лат. genus — род) — спектр характеристик, относящихся к маскулинности и фемининности, под которыми могут подразумеваться, например, социальные структуры (в частности, гендерные и другие социальные роли). В эндокринологии понятие «гендер» используется как синоним понятия «пол», хотя изначально термин «гендер» был введён как дополняющий понятие «пол» и, более того, противопоставленный ему.

Трансгендерность — несовпадение гендерной идентичности человека с анатомией наружных половых органов при рождении (с зарегистрированным при рождении полом). Трансгендерность сама по себе не является болезнью, но может вызывать сильный стресс (гендерная дисфория) у трансгендера в связи с несоответствием своего самоощущения ожиданиям окружающих (трансфобия), что может серьёзно сказываться на его здоровье и качестве жизни. Часто оптимальным решением этой проблемы являются медицинские процедуры по коррекции пола и смена документов (трансгендерный переход).

Медицинской и эндокринологической, в частности, проблемой трансгендерность становится тогда, когда трансгендер желает изменить свою внешность таким образом, чтобы она соответствовала его гендерной идентичности. В таком случае проводятся соответствующая гормональная терапия, хирургические операции на половых органах и голосовых связках и другие необходимые медицинские мероприятия.

Эпидемиология трансгендерности

Оценка распространённости трансгендерности зависит от того, по какой методике проводится опрос. Ранее указывалось, что она составляет до 0,3–0,5% населения. Если трансгендерами считать только тех, кто получает гормональную терапию, провёл операцию по смене пола или сменил документы, тогда распространённость составляет 7–9 на 100 000 населения. Но если учитывать только результаты заполнения опросника, в которых опрашиваемый сам определяет свою половую идентичность, тогда распространённость составляет 871 на 100 000. В одном из исследований указано, что среди населения мира 25 млн трансгендеров.

Патофизиология нарушений гендерной идентичности

Хотя механизмы остаются неизвестными, выявлены очевидные биологические основания гендерной идентичности.
• Данные по половой идентичности у интерсекуальных личностей.
• Нейроанатомические различия, связанные с полом.
• Есть наблюдения, что у некоторых предрасположенных людей на половую идентичность повлияло пренатальное воздействие андрогенов.
Вместе с тем специфические биологические механизмы гендерной идентичности пока не обнаружены.

Начальные проявления трансгендерности

В большинстве случаев трансгендерность проявляется в детстве или в позднем подростковом возрасте. В типичном случае взрослые трансгендеры сообщают, что признаки половой неконгруэнтности у них стали проявляться задолго до начала пубертатного периода. Рекомендуется, чтобы диагностикой трансгендерных проявлений, а затем и их медицинским ведением занимались врачи со специальной подготовкой, так как имеется достаточно широкий спектр специфических особенностей этих состояний, обычно не освещаемый при подготовке, например, врача общей практики и даже эндокринолога.

Так как в последние годы проблема трансгендерности стала гораздо шире обсуждаться в обществе, средствах информации и стала в большей степени социально приемлема, а также расширились возможности медицинской помощи, трансгендерность стала выявляться в более раннем возрасте.

У некоторых трансгендеров выявляются сопутствующие психиатрические нарушения, которые могут исчезнуть после назначения необходимой при изменении пола гормональной терапии. Отмечено, что у людей с установленной в детском возрасте трансгендерностью психические нарушения наблюдаются реже. Если обнаружено некоторое психическое заболевание, то вначале оно должно быть стабилизировано, и только после этого начинают необходимые для трансгендера медицинские вмешательства.

Диагноз гендерной дисфории

Для установления диагноза «гендерная дисфория/неконгруэнтность» недостаточно специализации в области эндокринологии, нужна квалификация и по гендерной идентичности. Так что в обычной клинической практике эндокринолог консультирует и лечит пациента, получающего гормональную терапию половыми гормонами или нуждающегося в ней, когда трансгендерный диагноз уже установлен и план лечения уже намечен либо реализуется в той или иной степени. Если нет, то трансгендерный пациент прежде всего должен быть направлен в центр или к врачу, который специализируется в этом направлении.

Диагностические критерии гендерной неконгруэнтности:
• постоянная неконгруэнтность между половой идентичностью и анатомией половых органов при рождении;
• отсутствие сопутствующих психиатрических заболеваний или других нарушений, препятствующих проведению специфического для трансгендерного пациента лечения.

Диагноз половой неконгруэнтности должен быть установлен до рассмотрения вопросов трансгендерного гормонального лечения и хирургического лечения. В комплекс диагностических процедур обязательно входит консультация специалиста по ментальному здоровью, и при необходимости специальное обследование в центре по ментальному здоровью. Диагноз гендерной дисфории устанавливает обычно специалист по ментальному здоровью.

В настоящее время большинство случаев трансгендерной идентичности выявляется во взрослом возрасте, но отмечается отчётливая тенденция выявления гендерной дисфории у детей и подростков.
В оптимальном случае трансгендерный пациент наблюдается командой экспертов в области трансгендерных проблем, трансгендерной гормональной терапии и ментального здоровья.

Цели и проблемы лечения

Трансгендерная гормональная терапия и хирургическое лечение направлены на то, чтобы сделать внешность пациента более конгруэнтной гендерной идентичности. При этом нужно предупредить трансгендерного пациента о невозможности реализации ожидаемых им, но принципиально недостижимых результатов гормонального и хирургического лечения.

Контакты с другими трансгендерными пациентами, которые уже получают лечение, могут улучшить понимание больным перспектив и проблем лечения, как в личном, так и социальном плане. Важна поддержка семьи и друзей.

Физические изменения проявляются на фоне лечения с разной скоростью (от месяцев до лет) и интенсивностью, причём обычно не синхронно. Эти особенности трудно предсказать и они не зависят от схемы гормональной терапии. Трансгендерный пациент должен быть готов к регулярному контролю наступающих изменений и к адаптации к ним в повседневной жизни.

Трансгендерный пациент должен осознавать риски и преимущества гормонального и хирургического лечения, и от него нужно обязательно получить документально подтверждённое согласие на лечение (информированное согласие). Следует предупредить трансгендерного пациента, что назначаемое лечение может привести к потере репродуктивного потенциала. В связи с этим необходимо обращать внимание трансгендерных мужчин и женщин на потенциальную возможность сохранения фертильности (криоконсервация спермы, ооцитов или эмбрионов), причём до начала лечения, в том числе и до начала гормонотерапии.

Лечение должно быть высоко индивидуализировано. В частности, гипогонадизм, развивающийся после удаления гонад, повышает риск развития остеопороза, как у женщин, так и у мужчин, и тщательное следование назначенной гормональной терапии его снижает. Но в ряде случаев может понадобиться и специфическое лечение остеопороза, когда трансгендерный пациент достигнет возраста старше 45–50 лет. Объём хирургического вмешательства очень разнится у трансгендерных пациентов. Например, для трансгендерного мужчины часто на первом месте стоит реконструктивная операция на грудной клетке (удаление грудных желёз), а другие типы вмешательства выбираются очень редко. Для трансгендерной женщины очень важны феминизирующие процедуры лица, увеличение грудных желёз, а также многие из них заинтересованы в реконструкции гениталий.

Обычно ведущая цель трансгендерной гормональной терапии — индуцирование физических изменений, соответствующих гендерной идентичности. Критерий эффективности лечения — уровень гормонов в нормальных физиологических пределах для соответствующего пола. Исторически так сложилось, что трансгендерные пациенты изменяют гормонотерапию по своему усмотрению, что связано с различными причинами: страх перед инъекцией, выполняемой медицинским работником, откладывание начала лечения или высокая цена лечения. В связи с этим трансгендерного пациента необходимо внимательно опрашивать относительно подобного рода нарушений, как в прошлом, так и в процессе текущего лечения.

Выделяют следующие критерии начала гормонотерапии.
• Постоянная, хорошо документированная половая дисфория/половая неконгруэнтность.
• Юридически правильно оформленное информированное согласие.
• Возможность контролировать ключевые показатели гормонального лечения и состояния психического здоровья.

Что касается начала хирургических операций на гениталиях, то они включают те же критерии, что и начало гормональной терапии и, кроме того, они усиливаются ещё одним пунктом, так как это более инвазивное вмешательство, чем гормонотерапия:
• Один год постоянной гормонотерапии, и при этом ожидается, что и в дальнейшем трансгендерный пациент будет придерживаться новой гендерной роли, по крайней мере до тех пор, пока не обнаружатся противопоказания к продолжению гормонального лечения. Этот критерий не обязателен для таких хирургических вмешательств, как трансгендерная маммопластика или другие негенитальные операций.

Трансгендерное лечение, которое включает гормональную терапию, приводит к значительному улучшению состояния пациентов.
• Исчезновение симптомов гендерной дисфории — 80%.
• Улучшение психологического состояния — 78%.
• Улучшение качества жизни — 80%.
• Улучшение сексуальной функции — 72%.