Отеки. Причины отеков. Общие и местные отеки.

Содержание

Общие сведения
Общие (генерализованные) отеки
- Заболевания сердца
- Заболевания почек
- Гипопротеинемические отеки
- Отеки при гипотиреозе (микседеме)
Местные отеки
- Венозные отеки
- Лимфатические отеки
- Воспалительные отеки
- Ангионевротический отек
- Жировые отеки (липедема)
- Отеки при поражениях костно-мышечной системы
- Отеки, обусловленные приемом лекарственных препаратов

Общие сведения

Отеки (скопление жидкости в подкожной клетчатке) - один из наиболее распространенных симптомов заболеваний внутренних органов, в том числе сердца, почек, печени, ЖКТ, лимфатической системы, кожи, подкожной клетчатки и др. Отеки могут быть обусловлены действием нескольких патогенетических механизмов:
• повышением гидростатического давления в капиллярах;
• снижением онкотического давления плазмы крови;
• повышением осмотического давления внеклеточной жидкости;
• повышением проницаемости капилляров;
• нарушением венозного оттока или оттока лимфы и др.
С практической точки зрения целесообразно различать (табл. 1.1):
• общие (генерализованные) отеки;
• местные (локализованные) отеки;
• отеки, обусловленные приемом ЛС.

Общие (генерализованные) отеки

Генерализованные отеки при заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов обусловлены, как правило, сочетанием нарушений многих механизмов, участвующих в регуляции водно-электролитного баланса в организме, а также механизмов, способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле.

1. Общие (генерализованные) отеки

- болезни сердца - болезни почек - болезни печени - гипопротеинемические (кахектические) отеки (голодные отеки) - эндокринные отеки

2. Местные (локализованные) отеки

Венозные отеки: - ХВН - острый тромбоз вен (флеботромбоз, тромбофлебит) - обструкция вен иной природы Лимфатические отеки: - первичные лимфатические отеки вследствие врожденной патологии лимфатических сосудов - последствия филляриоза - последствия лимфангоитов - последствия оперативных вмешательств и лучевой терапии - обструкция лимфатических сосудов иной природы Отеки вследствие приема лекарственных препаратов: - прием гормональных лекарственных препаратов - прием НПВС - прием бета-адреноблокаторов и некоторых иных антигипертензивных препаратов Другие отеки: - воспалительные - аллергические - жировые - отеки при поражении костно-мышечной системы

Таблица 1.1. Наиболее частые причины отеков

В каждом конкретном случае заболевания преобладающее значение в формировании отеков приобретают 1-2 механизма отечного синдрома.

Заболевания сердца

При заболеваниях сердца отеки часто ассоциируются с застоем крови в венозном русле большого круга кровообращения и с увеличением гидростатического давления крови, хотя в их образовании большое значение имеет задержка натрия и воды, вызванная активацией РААС и увеличением секреции АДГ, возникающими в ответ на уменьшение СВ и артериальную гиповолемию, а также другие механизмы.
Повышение ЦВД и застой крови в венозном русле большого круга кровообращения развиваются не только при систолической дисфункции ПЖ у больных с СН, но и в результате нарушений диастолического наполнения желудочка (например, при слипчивом перикардите или наличии выпота в полости перикарда), а также при стенозе правого АВ-отверстия.
Периферические отеки у больных ХСН локализуются обычно в местах наибольшего гидростатического давления в венах. В течение длительного времени они располагаются на нижних конечностях, вначале в области стоп и лодыжек, а затем в области голеней. Как правило, отеки симметричны, т.е. выражены одинаково на обеих ногах, и обычно сочетаются с акроцианозом и похолоданием конечностей. Отеки ног вначале могут уменьшаться в горизонтальном положении, исчезать к утру. В дальнейшем они становятся постоянными, хотя и увеличиваются к вечеру. При длительном существовании отеков появляются трофические изменения кожи - ее истончение и гиперпигментация. Наконец, у тяжелых больных, длительно находящихся на постельном режиме, отеки располагаются преимущественно в области крестца, ягодиц и задней поверхности бедер.
У больных ХСН периферические отеки нередко сочетаются с набуханием шейных вен, абдоминально-югулярным (или гепато-югулярным) рефлюксом, выраженным акроцианозом, гепатомегалией, асцитом, гидротораксом.

Заболевания почек

Отеки - один из наиболее ранних и частых симптомов многих заболеваний почек. Они возникают в результате:
• активации РААС, возникающей при снижении эффективного почечного кровотока и ишемии почек, что сопровождается увеличением реабсорбции натрия и воды;
• снижения онкотического давления плазмы при гипоальбуминемии;
• повышения проницаемости капилляров;
• снижения клубочковой фильтрации в случаях тяжелого поражения почек (ретенционные отеки);
• усиления секреции АДГ и альдостерона, обусловленного уменьшением ОЦК, гиповолемией, что приводит к раздражению волюморецепторов юкстагломерулярного аппарата почек.
Для отеков при нефротическом синдроме характерно наиболее раннее появление на лице, под глазами, в области век. На ранних стадиях заболевания отеки появляются по утрам, а к вечеру несколько уменьшаются. При прогрессировании заболеваний почек отеки можно обнаружить не только на лице, но и на нижних и верхних конечностях, туловище. Характерная особенность нефротических отеков - бледность кожных покровов. В табл. 1.2 представлены простые, но достаточно надежные отличия отеков почечного и сердечного происхождения.

Отличительные признаки	Почечные отеки	Сердечные отеки
Локализация и время возникновения отеков на ранних стадиях	На лице, чаще утром	На стопах, чаще вечером
Локализация и время возникновения отеков на поздних стадиях	Повсеместно	В отлогих местах (на стопах, голенях, бедрах, в области кресца)
Характерный цвет кожи	Бледный	Акроцианоз
Консистенция	Мягкая	Плотная

Таблица 1.2 Отличия отеков почечного и сердечного происхождения

Гипопротеинемические отеки

Гипопротеинемические отеки развиваются в результате снижения онкотического давления плазмы, обусловленного гипоальбуминемией, которая выявляется:
• при заболеваниях почек, осложненных нефротическим синдромом (хронический гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз и др.);
• на поздней стадии прогрессирования цирроза печени;
• у пациентов с хроническими заболеваниями тонкого кишечника, сопровождающимися синдромом мальабсорбции;
• у больных с кахексией различной этиологии, в том числе при недостаточном белковом питании.
Гипопротеинемические отеки носят распространенный характер. Они локализуются на ногах и руках, туловище, на лице, в области поясницы. Консистенция отеков мягкая: подкожная клетчатка легко смещается при надавливании пальцем, оставляя глубокие ямочки. В плазме крови обнаруживают снижение содержания общего белка меньше 65 г/л и альбумина - меньше 35 г/л.

Отеки при гипотиреозе (микседеме)

Микседема («слизистый отек») - синдром, характеризующийся выраженной гипофункцией ЩЖ и развитием отека подкожной клетчатки, обусловленного накоплением в тканях богатого мукополисахаридами слизистого вещества. Слизистые отеки могут располагаться на любых участках тела, чаще в отлогих местах и на лице. В отличие от других типов отеков при микседеме надавливание пальцем в области отека не оставляет ямки.
Обычно слизистый отек сочетается с другими признаками гипотиреоза - общей слабостью, недомоганием, сонливостью, миалгиями, запорами, брадикардией, сухостью кожи, увеличением МТ. На ЭКГ обычно определяются снижение вольтажа, сглаженность или инверсия зубцов Т. В анализах крови определяются гипонатриемия, повышенное содержание ХС, ТГ, повышение уровня ТТГ и снижение Т3 и Т4.

Местные отеки

Венозные отеки

Региональное нарушение венозного кровотока, обусловленное острым или хроническим тромбозом, варикозным расширением вен или сдавлением вен объемным образованием, - наиболее частые причины местных отеков. Венозные отеки нижних конечностей обычно мягкие или умеренной плотности. Кожа над ними цианотичная, теплая. На коже нередко можно заметить усиление венозного рисунка или варикозное расширение поверхностных вен. Отеки увеличиваются в вертикальном и уменьшаются в горизонтальном положении. В отличие от сердечных и почечных отеков, для местных венозных отеков характерно асимметричное поражение нижних конечностей: всегда преобладает отек правой или левой ноги. При длительном существовании венозных отеков на коже можно заметить выраженные трофические расстройства, пигментацию, а в тяжелых случаях - трофические язвы голеней.
Острый тромбоз глубоких вен, как правило, сопровождается не только асимметричным отеком, но и интенсивной болью и болезненностью при пальпации области затромбированной вены, хотя иногда у тяжелых ослабленных соматических больных единственный клинический признак закупорки тромбом крупной вены (подколенной, бедренной, подвздошной) - быстрое увеличение объема пораженной конечности.
Во всех случаях, когда возникает подозрение на формирование тромбоза глубоких вен, необходимо допплеровское УЗИ, позволяющее подтвердить обструкцию вен или несостоятельность венозного кровотока.

Лимфатические отеки

Местные лимфатические отеки (лимфедема) обусловлены нарушением оттока лимфы, связанным с врожденными аномалиями развития лимфатических сосудов, последствиями воспалительных лимфангоитов различной этиологии или травматичных хирургических операций, связанных с удалением лимфатических узлов и повреждением лимфатических сосудов. Наиболее частые причины вторичных лимфатических отеков - рожистое воспаление кожи и последствия хирургических операций, например мастэктомии, сочетающейся с подмышечной лимфаденэктомией и лучевой терапией. В результате резкого замедления движения лимфы нарушается отток от конечности интерстициальной жидкости, содержащей большое количество высокомолекулярных белков, образуются фибриновые тромбы, что еще больше нарушает движение лимфы.
Вначале лимфатический отек появляется в области стопы, лодыжки или кистей рук, постепенно в течение нескольких недель или месяцев распространяясь проксимально. При надавливании пальцем в области отека ямки не образуется, что является характерным признаком лимфедемы и связано с наличием в интерстициальной ткани большого количества высокомолекулярных белков. Кожа над лимфатическими отеками обычно утолщена, покрыта чешуйками, иногда образует грубые складки. В отличие от венозных отеков, лимфедема практически не уменьшается при поднятии конечности.
Диагноз лимфедемы ставят на основании характерной клинической картины, анамнестических данных (хирургические операции на конечностях, лучевая терапия, воспалительные заболевания кожи) и результатов сцинтилимфографии.

Воспалительные отеки

Любой локальный воспалительный процесс в коже, подкожной клетчатке характеризуется краснотой, повышением местной температуры, болью и воспалительным отеком (rubor, color, dolor, edema). Для рожистого воспаления кожи и подкожной клетчатки характерны озноб, фебрильная лихорадка, признаки интоксикации. В первые сутки появляются отек, отличающийся значительной плотностью, выраженная гиперемия и болезненность пораженного участка кожи, который резко отграничен каймой от здоровой кожи. Позднее формируются лимфаденит и лимфангоит, в результате чего отек и болезненность увеличиваются еще больше. Заболевание сопровождается значительным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ.

Ангионевротический отек

Ангионевротический отек (отек Квинке) - это остро развивающийся и быстро проходящий отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек, чаще всего обусловленный аллергической реакцией на прием лекарств, пищевые продукты, бытовую химию и др. Ангионевротический отек аллергического генеза нередко сочетается с крапивницей. Отек может развиться на любом участке тела. Чаще поражаются язык, губы, веки, конечности. У больного появляются сильный зуд кожи, чувство онемения и распирания в области ангионевротического отека. При поражении слизистой оболочки гортани возможна асфиксия, которая может закончиться внезапной смертью больного.

Жировые отеки (липедема)

Этот тип отеков возникает исключительно у женщин. В большинстве случаев речь идет о семейном характере заболевания. В отличие от венозных отеков и лимфедемы, жировые отеки симметричны. Они локализуются на нижних конечностях и усиливаются в ортостатическом положении, при длительном сидении с опущенными ногами, а также перед менструациями. Отеки имеют мягкую консистенцию, при надавливании пальцем быстро появляется ямка. При допплеровском ультразвуковом исследовании признаки хронического венозного застоя или тромбоза глубоких вен отсутствуют.

Отеки при поражениях костно-мышечной системы

Отеки при поражениях костно-мышечной системы развиваются при переломах костей, разрыве мышц и сухожилий, воспалении сухожильных влагалищ. Отличительная черта таких отеков - боль и выраженная болезненность при пальпации в месте полученной травмы, ограниченный характер отека и асимметричное поражение конечностей.

Отеки, обусловленные приемом лекарственных препаратов

При наличии отеков любого происхождения всегда следует иметь в виду возможность их появления или усугубления на фоне приема некоторых ЛС, оказывающих влияние на водно-электролитный обмен, функциональное состояние РААС, секрецию АДГ, реабсорбцию Nа+ и воды в почечных канальцах. К числу таких ЛС относят гормональные ЛС, НПВП, блокаторы медленных кальциевых каналов группы нифедипина, β-адреноблокаторы и др.

Источник: Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 800 с.