Одышка. Причины, особенности, патогенез одышки. Одышка при различных заболеваниях.

Содержание

Этиология и патогенез одышки 
Клинические особенности одышки
Кардиальная одышка
Одышка при заболеваниях органов дыхания
Одышка центрального происхождения
Одышка, обусловленная метаболическими расстройствами

Одышка (dyspnoe) - это субъективное тягостное ощущение нехватки воздуха, дыхательного дискомфорта, которое часто (но не всегда!) сопровождается изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Одышка - один из наиболее распространенных симптомов болезней сердца, органов дыхания и некоторых других патологических состояний.

Этиология и патогенез одышки

• Наиболее частая непосредственная причина одышки у больных с заболеваниями органов дыхания и ССС - патологическое повышение активности дыхательного центра (ДЦ) под действием потока афферентной импульсации, исходящей от хеморецепторов каротидного тельца и вентрального отдела продолговатого мозга, инициируемой изменениями газового состава крови (гиперкапнией, гипоксемией) и рН артериальной крови. Основной стимул ДЦ - повышение РаСО2 (гиперкапния), что приводит к увеличению глубины и частоты дыхания и возрастанию минутной вентиляции. Менее чувствителен ДЦ к гипоксемической стимуляции хеморецепторов каротидной зоны. При снижении РаО2 <60 мм рт.ст., т.е. при выраженной ДН, увеличение объема вентиляции происходит в основном за счет возрастания ЧДД (тахипноэ). При рН <7,35 (дыхательный или метаболический ацидоз) возникает гипервентиляция легких, а также возрастает минутный объем дыхания.

• Другая причина одышки, возможность которой всегда следует учитывать у пациентов с кардиальной и легочной патологией, а также у тяжелых больных с заболеваниями других внутренних органов, - снижение регулирующей функции ДЦ, возникающее при нарушениях мозгового кровообращения, черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, а также при непосредственном воздействии на ДЦ различных токсических веществ.

• Третья причина одышки - повышение метаболических потребностей тканей и органов, возникающее при анемиях различной этиологии, гипертиреозе, а также при беременности.

В табл. 1.1 перечислены наиболее распространенные заболевания и синдромы, сопровождающиеся одышкой.

Таблица 1.1. Наиболее распространенные заболевания и синдромы, сопровождающиеся одышкой

1. Болезни сердечно-сосудистой системы

Поражения сердечной мышцы (миокардиальная недостаточность) - острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия - постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз - миокардиты - ДКМП Нарушение диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) - стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (АВ-отверстия) - экссудативный и констриктивный перикардит - перикардиальный выпот (тампонада сердца) - ГКМП - амилоидоз сердца - гипертоническое сердце - стеноз аортального устья

2. Болезни органов дыхания

Обструкция верхних дыхательных путей - стеноз гортани - рак гортани, трахеи - инородное тело верхних дыхательных путей Паренхиматозная дыхательная недостаточность - ХОБЛ - бронхиальная астма - муковисцидоз - центральный рак легкого - ТЭЛА - легочной фиброз - пневмонии - эмфизема легких - ОРДС Преимущественно вентиляционная дыхательная недостаточность - пневмоторакс - плевральный выпот - тотальные и субтотальные пневмонии

3. Уменьшение подвижности грудной клетки

- деформации грудной клетки (кифоз, сколиоз) - переломы ребер и позвоночника - торакотомия - нарушение функции периферических нервов (полиомиелит, синдром Гийена-Барре) - нарушение нервно-мышечной передачи (миастении) - утомление или атрофия дыхательной мышцы - снижение эффективности работы дыхательной мускулатуры

4. Нарушение центральной регуляции дыхания

- отек мозга с поражением стволовых отделов - инсульт - ЧМТ - нейроинфекции - гипоксия головного мозга различной этиологии

5. Токсическое воздействие на дыхательный центр

- диабетическая кома - уремия - печеночная кома - токсическое действие суррогатов алкоголя - метаболический ацидоз

6. Повышение метаболических потребностей тканей

- анемия - гипертиреоз - беременность

Клинические особенности одышки

Внешние (объективные) проявления одышки и субъективные ее ощущения могут носить различный характер. В зависимости от этого выделяют (достаточно условно) следующие варианты одышки:
• инспираторная;
• экспираторная;
• смешанная одышка с признаками затруднения вдоха или выдоха;
• тахипноэ (частое поверхностное дыхание без его углубления);
• гиперпноэ (частое и глубокое дыхание);
• стридорозное дыхание;
• нарушения ритма и глубины дыхания (дыхание Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля и др.).

Кардиальная одышка

Наиболее часто в клинической практике, в том числе у больных с заболеваниями ССС, встречается частое поверхностное дыхание (тахипноэ), при котором ЧДД превышает 20 в минуту. Кардиальная одышка чаще возникает в результате повышения конечно-диастолического давления и давления наполнения ЛЖ больше 16-18 мм рт.ст. (в норме - около 5-7 мм рт.ст.), обусловленного как систолической, так и ДД ЛЖ или обструкцией путей притока в желудочек (МС), что сопровождается застоем крови в малом круге кровообращения и повышением давления в легочной артерии.

Кардиальная одышка редко бывает единственным проявлением болезни сердца. Обычно больные с систолической и диастолической СН жалуются также на боли в прекардиальной области, сердцебиения, перебои в работе сердца, выраженную мышечную слабость, быстрое утомление и тяжесть в нижних конечностях, отеки ног. При физикальном обследовании можно обнаружить акроцианоз, положение ортопноэ, отеки ног, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, крепитацию или влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, абдоминально-югулярный рефлюкс. Эти и другие симптомы характерны для бивентрикулярной ХСН, хотя следует помнить, что при многих заболеваниях сердца вначале появляются только признаки левожелудочковой дисфункции - одышка и сухой непродуктивный кашель, усиливающиеся при ФН и в горизонтальном положении, у части больных - приступы ночной пароксизмальной одышки, крепитация или влажные хрипы в легких, положение ортопноэ.
При исследовании сердечно-сосудистой системы нередко выявляют расширение камер сердца, усиление верхушечного или сердечного толчков, изменения тонов сердца, протодиастолический ритм галопа - важнейший аускультативный признак объемной перегрузки левого желудочка, сопровождающейся его дилатацией («крик сердца о помощи» по выражению В.П. Образцова).
Кардиальную одышку следует отличать от удушья (астмы), особенности которого - внезапное появление, необычные для данного больного интенсивность дыхания и чувство нехватки воздуха, а также быстрое нарастание объективных клинических признаков острой левожелудочковой недостаточности, которая может протекать в виде двух клинических вариантов - последовательных стадий единого патологического процесса.

• Сердечная астма возникает в результате интерстициального отека легких, не сопровождающегося значительным выходом транссудата в просвет альвеол. Для нее характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задненижних отделах легких влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов.

• Для альвеолярного отека легких, обусловленного не только гемодинамическим отеком паренхимы легких, но и выходом плазмы и эритроцитов в просвет альвеол, а затем - в просвет дыхательных путей, характерны внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.

Особенность одышки, развивающейся у больных с экссудативным или констриктивным перикардитом, перикардиальным выпотом и тампонадой сердца, - ее постоянный характер и усиление дыхательного дискомфорта не в горизонтальном, а в вертикальном положении (платипноэ), что связано с резким затруднением притока крови к сердцу в таком положении.

Одышка при заболеваниях органов дыхания

Одышка при заболеваниях органов дыхания - один из важнейших симптомов паренхиматозной и вентиляционной дыхательной недостаточности (ДН). Другие клинические проявления ДН - центральный диффузный цианоз, усиление работы дыхательной мускулатуры, интенсификация кровообращения (тахикардия и увеличение СВ), вторичный эритроцитоз.

При поражении крупных дыхательных путей нередко появляется стридорозное дыхание - шумное громкое дыхание, обычно слышимое на расстоянии. При обструкции верхних (экстраторакальных) дыхательных путей, включая гортань, в большей степени затруднен вдох, а при сужении трахеи, главных и долевых бронхов - выдох.

При бронхообструктивном синдроме у пациентов с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, ХОБЛ, обструктивной эмфиземой легких характерна экспираторная одышка, нередко сопровождающаяся диффузным серым цианозом, эмфизематозной грудной клеткой, ограничением дыхательной экскурсии нижнего края легкого, ослабленным или жестким дыханием и сухими высокотональными (дискантовыми) хрипами. Нередко можно выслушать также низкотональные (басовые) хрипы, свидетельствующие о поражении проксимальных бронхов.
Классическое проявление бронхообструктивного синдрома - приступы удушья у больных бронхиальной астмой, которые сопровождаются выраженным чувством нехватки воздуха и затруднением выдоха, вынужденным положением больного (сидя или стоя, опираясь руками на колени, край кровати или стола), слышимыми на расстоянии громкими дистанционными сухими хрипами (преимущественно высокотональными). При нарастании ДН и гипоксемии появляется диффузный, серый цианоз. ЧДД увеличено до 20-24 и более в 1 минуту. При аускультации определяется ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих хрипов, причем преобладают дискантовые (высокотональные) хрипы. При разрешении приступа удушья возобновляется кашель с отделением вязкой «стекловидной» мокроты.

Инспираторная одышка - признак рестриктивной дыхательной недостаточности, характерна для заболеваний, сопровождающихся сдавлением легкого и ограничением экскурсии легких и грудной клетки (плевральный выпот, пневмоторакс, фиброторакс, паралич дыхательных мышц, выраженная деформация грудной клетки, анкилоз реберно-позвоночных сочленений, уменьшение растяжимости легочной ткани при воспалительном или гемодинамическом отеке легких).
Диагностика обструктивной и рестриктивной ДН. При проведении компьютерной спирографии достоверным признаком бронхообструктивного синдрома является уменьшение индекса Тиффно (ОФВ1/ ФЖЕЛ) менее 70% от должных величин. Рестриктивные (ограничительные) расстройства вентиляции характеризуются почти пропорциональным уменьшением большинства легочных объемов и емкостей: ДО, ЖЕЛ, РОвд , РОвыд , ОФВ, ОФВ, и др. Важно, что снижение показателя ОФВ1 не сопровождается уменьшением отношения ОФВ1/ФЖЕЛ, как при обструктивном синдроме. При рестриктивных расстройствах этот показатель остается в пределах нормы или даже несколько увеличивается за счет более значительного уменьшения ЖЕЛ.

Диагностика тяжести ДН. Основной метод диагностики острой ДН - исследование газов артериальной крови, которое включает измерение РаО2, РаСО2 и рН. Дополнительно может быть измерено насыщение Hb кислородом (сатурация кислородом), а также содержание буферных оснований (ВВ), стандартного бикарбоната (SB) и величины избытка (дефицита) оснований (ВЕ).
Показатели РаО2 и РаСО2 наиболее точно характеризуют способность легких осуществлять насыщение крови кислородом (оксигенацию) и выводить углекислый газ (вентиляцию). У здорового взрослого человека, дышащего комнатным воздухом с концентрацией кислорода 21% (FiO2 = 0,21) и нормальным атмосферным давлением 760 мм рт.ст., РаО2 составляет 90-95 мм рт.ст.
В табл. 1.2 приведены степени тяжести артериальной гипоксемии в зависимости от уровня напряжения кислорода в артериальной крови.
Таблица 1.2. Степени тяжести артериальной гипоксемии

В норме напряжение СО2 в артериальной крови (РаСО2) составляет 35-45 мм рт.ст. Гиперкапния диагностируется при увеличении уровня РаСО2 больше 45 мм рт.ст. Значения РаСО2 больше 50 мм рт.ст. обычно соответствуют клинической картине выраженной вентиляционной (или смешанной) ДН, а выше 60 мм рт.ст. - показания к проведению ИВЛ, направленной на восстановление минутного объема дыхания.
Для вентиляционной дыхательной недостаточности, при которой в легких нарушается прежде всего процесс высвобождения СО2 из организма, характерна гиперкапния (РаСО2 больше 45-50 мм рт.ст.), нередко сопровождающаяся компенсированным или декомпенсированным дыхательным ацидозом. В то же время прогрессирующая гиповентиляция альвеол закономерно приводит к снижению оксигенации в легких, напряжения О2 в артериальной крови (РаО2) и развитию гипоксемии. Таким образом, развернутая картина вентиляционной ДН сопровождается как гиперкапнией, так и нарастающей гипоксемией.
Ранние стадии паренхиматозной дыхательной недостаточности характеризуются снижением РаО2 (гипоксемией), в большинстве случаев сочетающейся с выраженной гипервентиляцией альвеол (тахипноэ и гиперпноэ) и развивающимися в связи с этим гипокапнией и дыхательным алкалозом. Если это состояние не удается купировать, со временем появляются признаки прогрессирующего тотального снижения вентиляции, минутного объема дыхания и гиперкапнии (РаСО2 больше 45-50 мм рт.ст.). Это указывает на присоединение вентиляционной ДН, обусловленной утомлением дыхательных мышц, резко выраженной обструкцией дыхательных путей или критическим падением объема функционирующих альвеол. Таким образом, для более поздних стадий паренхиматозной ДН характерно прогрессирующее снижение РаО2 (гипоксемия) в сочетании с гиперкапнией.

Одышка центрального происхождения

Одышка, обусловленная нарушениями функций ЦНС, развивается при тяжелых поражениях головного мозга, инсультах и других сосудистых заболеваниях, опухолях головного мозга, энцефалитах. Одышка возникает в результате непосредственного влияния поражения на дыхательный центр, а также под действием метаболических нарушений и изменений кислотно-щелочного состояния (метаболический ацидоз). Одышка центрального происхождения может развиваться также в результате воздействия на ДЦ токсических продуктов.
Патологические процессы в головном мозге (отек мозга, инсульт, черепно-мозговая травма и др.) нередко сопровождаются периодическим дыханием типа Чейна-Стокса или Биота, для которых характерны продолжительные периоды апноэ, обусловленные резким снижением чувствительности ДЦ.
Для токсических поражений дыхательного центра у больных с диабетической, уремической, печеночной комой или отравлением суррогатами алкоголя характерно дыхание Куссмауля (глубокое, частое, шумное дыхание), а в более редких случаях - периодическое дыхание Чейна-Стокса.

Одышка, обусловленная метаболическими расстройствами

При тяжелых заболеваниях внутренних органов, сопровождающихся метаболическим ацидозом, характерна выраженная гипервентиляция легких, внешне проявляющаяся частым поверхностным дыханием (тахипноэ). Этот тип одышки обусловлен повышением метаболических потребностей организма и развивается при анемиях различной этиологии, гипертиреозе, а также при беременности.


Источник: Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 800 с.

Материалы по теме:
Статья Одышка. Определение, классификация, виды одышки. Диагностика одышки. Одышка при коронавирусе. Легочная одышка. Сердечная одышка.