Боль в груди. Причины боли в груди.
Содержание
Стабильная стенокардия напряжения
Спонтанная (вариантная) стенокардия
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда
Перикардит
Миокардит
Расслаивающая аневризма аорты
Гипертрофическая кардиомиопатия
Тромбоэмболия легочной артерии
Дисгормональная кардиомиопатия
Плевропневмония
Эмпиема плевры
Спонтанный пневмоторакс
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Плечелопаточный периартрит
Невертеброгенная скелетно-мышечная торакалгия
Психогенная торакалгия (психогенная боль в груди)
Боль в груди - один из наиболее частых симптомов болезни. Причинами болевого синдрома могут быть разнообразные поражения сердца, сосудов, легких, пищевода, желудка, шейного и грудного отделов позвоночника, кожи, мышц, костей, нервов, суставов. Наиболее распространенные болевые синдромы и их причины представлены ниже.
Наиболее характерные признаки стабильной стенокардии напряжения следующие:
• приступообразная боль;
• Боль в груди при физической нагрузке (быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице) или (реже) при воздействии других провоцирующих факторов (подъем тяжести, повышение АД, эмоциональное напряжение, воздействие холода, обильный прием пищи, переход больного из вертикального в горизонтальное положение);
• локализация типичных болей различного характера: жгучих, сжимающих, давящих болей за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку, эпигастральную область;
• длительность боли (1-5 мин и не более 15 мин);
• боль полностью купируется приемом нитроглицерина;
• самопроизвольное купирование стенокардии после прекращения воздействия провоцирующих факторов (например, в покое).
Диагноз стенокардии напряжения подтверждют результатами нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил-тест, фармакологические пробы), ХМ ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, нагрузочной сцинтиграфии миокарда, селективной коронароангиографии и другими современными методами исследования.
Спонтанная (вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала) стенокардия вследствие спазма коронарных артерий (КА), возникающего внезапно в покое, чаще ночью во время сна или ранним утром (4-6 ч утра). Интенсивные боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левые руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли - от 5-10 до 20 мин. Иногда на фоне болевого приступа могут возникнуть тяжелые нарушения ритма и проводимости. Прием нитроглицерина не всегда купирует боль. Должный эффект достигается применением блокаторов медленных кальциевых каналов.
Диагноз спонтанной стенокардии может быть подтвержден с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, при котором в момент возникновения приступа регистрируется элевация сегмента RS-Т. Менее чувствительна (около 15-20%) холодовая проба.
Термин «нестабильная стенокардия» (НС) используют для обозначения наиболее тяжелого периода течения ИБС, для которого характерны быстрое прогрессирование коронарной недостаточности и высокий риск развития ИМ и ВСС (до 15-20% в течение 1 года). Выделяют несколько клинических форм нестабильной стенокардии:
• впервые возникшая стенокардия нестабильного течения (в течение 1 мес после возникновения первого приступа стенокардии);
• прогрессирующая стенокардия напряжения (внезапное увеличение частоты, тяжести, продолжительности приступов стенокардии напряжения, а также снижение эффективности ЛС, ранее применявшихся пациентом);
• тяжелые и продолжительные приступы стенокардии покоя (более 15-20 мин), в том числе тяжелые случаи спонтанной (вариантной) стенокардии;
• ранняя постинфарктная и послеоперационная стенокардия.
При постановке диагноза НС необходимо ориентироваться на быстро меняющийся характер, интенсивность и длительность болевых приступов, прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, а также эффективности обычной для данного больного антиангинальной терапии.
Диагноз нестабильной стенокардии подтверждают отрицательной динамикой ЭКГ (депрессия сегмента RS-Т и изменения зубца Т, сохраняющиеся в течение нескольких дней от начала дестабилизации ИБС), результатами ХМ ЭКГ, данными ЭхоКГ (нарушения локальной сократимости ЛЖ, которые сохраняются в течение нескольких дней после ангинозного приступа).
Приступ интенсивных болей в сердце - наиболее характерный клинический признак острейшего периода инфаркта миокарда (ИМ). Боль локализуется за грудиной, нередко распространяясь на всю прекардиальную область слева и справа от грудины и даже на область эпигастрия. В большинстве случаев боль иррадиирует в левую руку, левое плечо, лопатку, шею, реже - в межлопаточное пространство, нижнюю челюсть, в обе руки.Интенсивность и характер боли обычно отличаются от приступа стенокардии: больные ИМ характеризуют ее как необычно сильную, мучительную, «жестокую» боль сжимающего, давящего, распирающего или жгучего характера, нередко сопровождающуюся страхом смерти. Боль возникает внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности. Она не купируется при сублингвальном приеме нитроглицерина. Часто боль купируется только после применения наркотических анальгетиков («предельная», или «морфинная» боль). Продолжительность боли в типичных случаях достигает 40-60 мин, иногда сохраняясь часы и сутки.
Боль при инфаркте миокарда нередко сопровождается возбуждением и двигательным беспокойством, бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей и выраженной потливостью, указывающими на возможное развитие острой сосудистой недостаточности (кратковременного рефлекторного болевого шока) или на начальные клинические проявления истинного кардиогенного шока. Могут отмечаться также цианоз губ, положение ортопноэ в сочетании с влажными мелкопузырчатыми хрипами в нижних отделах легких и увеличением ЧДД, что свидетельствует о наличии острой левожелудочковой недостаточности. При аускультации сердца можно выявить нарушения ритма сердца, ослабление I и II тонов, протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке, иногда - шум трения перикарда.
Диагноз острой стадии инфаркта миокарда подтверждается характерными изменениями ЭКГ (элевация сегмента RS-T, формирование патологического зубца Q или комплекса QS), ЭхоКГ (выявление признаков локальной гипокинезии, акинезии или дискинезии ЛЖ), а также результатами биохимического анализа крови (повышение содержания миоглобина, тропонинов I и Т и МВ-фракции КФК).
Наиболее характерные особенности болей в области сердца при сухом (фибринозном) перикардите:
• постоянный, длительный и однообразный характер боли;
• локализация боли за грудиной или слева от нее и иррадиация в обе руки, трапециевидные мышцы, в эпигастральную область;
• боли усиливаются в положении лежа на спине, при глубоком дыхании, кашле, глотании и ослабевают в вертикальном положении и при поверхностном дыхании;
• иногда боли сопровождаются сухим кашлем, одышкой, дисфагией;
• боли не купируются нитроглицерином, но могут ослабевать после приема анальгетиков.
Диагноз фибринозного перикардита подтверждается характерными изменениями ЭКГ (конкордантный подъем сегмента RS-Т в нескольких отведениях), наличием клинических и лабораторных признаков вирусной или бактериальной инфекции (небольшое повышение температуры тела, познабливание, недомогание, лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида, СРБ, гипергаммаглобулинемия), а также небольшим уплотнением листков перикарда, выявляемым при ЭхоКГ-исследовании.
При миокардите боли локализуются в области верхушки сердца и слева от грудины, носят давящий, колющий характер. В отличие от стенокардии боли продолжительные, почти постоянные, не связаны с ФН и не купируются нитроглицерином. Помимо болевого синдрома в большинстве случаев отмечаются одышка, прогрессирующая мышечная слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения и перебои в работе сердца, лихорадка.
Характерна связь внезапно появившихся кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных инфекций, а также с аллергическими реакциями и контактом с токсическими веществами.
Диагноз миокардита подтверждается при аускультации сердца (ослабление и «приглушенность» тонов сердца, протодиастолический ритм галопа, нарушения ритма и проводимости), при выявлении отрицательной динамики ЭКГ (депрессия сегмента RS-Т, инверсия зубцов Т, снижение вольтажа), лабораторных признаков воспалительного синдрома, а также признаков систолической дисфункции левого желудочка. При хроническом миокардите целесообразно определение титра противокардиальных антител и активности кардиоспецифических ферментов.
Особенности болевого синдрома при расслаивающей аневризме аорты - его необычная интенсивность, отсутствие купирующего эффекта наркотических анальгетиков и мигрирующий волнообразный характер: начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область. Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты. Одновременно появляются признаки кардиогенного и гиповолемического шока, АГ, различных неврологических нарушений, олигурия и анурия, клинические и ЭКГ-признаки острого ИМ, аускультативные и ЭхоКГ-признаки недостаточности аортального клапана и быстро прогрессирующей тампонады сердца.Диагноз расслаивающей аневризмы аорты подтверждается данными рентгенологического исследования (расширение тени верхнего средостения, двойной контур грудной аорты), ретроградной аортографии, а также результатами КТ, МРТ и ЧПЭ.
Боль в области сердца при ГКМП очень напоминает приступ стенокардии у больных ИБС: боли чаще локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку и лопатку, появляются во время физической нагрузки (ФН) или психоэмоционального напряжения. Важное отличие - отсутствие эффекта от применения нитроглицерина, который в некоторых случаях может ухудшить состояние больного благодаря увеличению степени обструкции выносящего тракта ЛЖ. Характерны прогрессирующая одышка, головокружения и обмороки, а также пароксизмальные нарушения ритма и проводимости. При аускультации определяются пресистолический ритм галопа и грубый систолический нарастающе-убывающий шум по левому краю грудины, связанный с обструкцией выносящего тракта.
Диагноз ГКМП подтверждают при ЭхоКГ и допплеровском исследовании, которые позволяют выявить:
• неравномерное утолщение миокарда МЖП и задней стенки ЛЖ;
• уменьшение полости левого желудочка (ЛЖ) и расширение левого предсердия (ЛП);
• систолическое движение передней створки митрального клапана (МК);
• увеличение линейной скорости кровотока и появление динамического градиента давления в ВТЛЖ;
• признаки выраженной диастолической дисфункции (ДД).
Массивная ТЭЛА, как правило, начинается с внезапного появления необъяснимой одышки в покое (ЧДД больше 20-30 в минуту) и интенсивных болей в грудной клетке, которые чаще локализуются за грудиной, напоминая ангинозные боли при ИМ. Нередко боли носят характер острых плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле, и обусловлены развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита. У половины больных при этом возникает непродуктивный кашель и в 1/3 случаев - кровохарканье. Возможны падение АД, коллапс, головокружение, обмороки. Боль купируется наркотическими анальгетиками.Диагноз ТЭЛА представляет большие трудности. На ЭКГ могут регистрироваться признаки перегрузки правых отделов сердца (синдром McGinn-White) в виде внезапного углубления зубцов QilI и SI, остроконечных высокоамплитудных зубцов Р в отведениях III, II и aVF (P-pulmonale), неполной БПНПГ. Характерно повышение содержания в крови D-димера (>0,5 мкг/мл), что свидетельствует о возросшей активации фибринолиза, обусловленной склонностью к тромбообразованию. Нормальное содержание D-димера практически полностью исключает вероятность возникновения ТЭЛА у данного больного, так же как и тромбозов другой локализации.
Наиболее достоверный признак ТЭЛА, выявляемый при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, - наличие выраженного локального снижения перфузии участка легкого при отсутствии здесь вентиляционных расстройств (диагностическая точность метода - 90%). Отсутствие этих изменений полностью исключает диагноз ТЭЛА. Спиральная КТ легких с контрастированием позволяет визуализировать тромб в ЛА в 70-75% случаев. Селективную ангиопульмонографию, дающую максимальную информацию об анатомическом и функциональном состоянии сосудов легких, используют в тех случаях, когда планируют проведение эмболэктомии.
При дисгормональной (климактерической) кардиомиопатии (КМП) ноющие, режущие, прокалывающие боли локализуются в области верхушки сердца или слева от грудины. Они могут быть кратковременными, но часто длятся часами и днями и обычно сопровождаются чувством нехватки воздуха, дрожью, похолоданием конечностей и другими вегетативными симптомами. Как правило, боли не связаны с ФН, не купируются нитроглицерином. Наиболее характерно появление болей у женщин климактерического и раннего постменопаузального периода. В последнем случае боли в области сердца, носящие атипичный характер, могут быть обусловлены начальными проявлениями ИБС. В связи с этим в большинстве случаев диагноз дисгормональной КМП может быть поставлен только после исключения других возможных причин болевого синдрома (ИБС, миокардита, перикардита и др.).
Главная отличительная особенность болей в грудной клетке при плевропневмонии - их усиление при глубоком вдохе. Боли обычно носят острый, достаточно интенсивный характер и сопровождаются болезненным кашлем, повышением температуры тела, признаками интоксикации. При физикальном обследовании отмечают отставание половины грудной клетки в дыхании, притупление перкуторного звука, выслушивается шум трения плевры. В части случаев можно выявить болезненность при пальпации большой грудной и трапециевидной мышц (симптом Штернберга).
При эмпиеме плевры боли в грудной клетке особенно интенсивны, носят типичный плевральный характер и сопровождаются лихорадкой гектического типа с суточными колебаниями температуры тела более 2 °С, потрясающими ознобами, быстро нарастающей одышкой и симптомами выраженной гнойной интоксикации. Боли еще больше усиливаются и становятся практически постоянными при переходе гнойного воспалительного процесса на ткани грудной клетки и угрозе формирования плевроторакального свища.
Диагноз эмпиемы плевры устанавливают при исследовании плеврального содержимого и торакоскопии с прицельной биопсией листков плевры.
У больных с тотальным спонтанным пневмотораксом внезапно появляющаяся резкая боль в грудной клетке может иррадиировать в шею, руки, плечо, живот и часто сопровождается сухим болезненным кашлем и быстро нарастающей одышкой, обусловленной спадением легкого и прогрессирующей артериальной гипоксемией и дыхательной недостаточностью (ДН). В момент прорыва воздуха в плевральную полость возможно возникновение болевого шока. При физикальном обследовании отмечают бледность кожных покровов, тахикардию и снижение АД. На стороне поражения выявляют ослабление голосового дрожания и дыхания, тимпанический перкуторный звук. На ЭКГ часто обнаруживают признаки острой перегрузки правых отделов сердца.
При небольших объеме воздуха, поступающего в плевральную полость, и степени коллабирования легкого боль в грудной клетке и одышка слабо выражены и, как правило, исчезают в течение 30-60 мин от начала заболевания.
Диагноз спонтанного пневмоторакса подтверждается при рентгенологическом исследовании и КТ грудной клетки.
Наиболее характерные клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - изжога, отрыжка, регургитация (срыгивание), дисфагия. Тем не менее в некоторых случаях у больных ГЭРБ может появиться боль в грудной клетке, обычно сочетающаяся с дисфагией и обусловленная спастическим сокращением гладкой мускулатуры пищевода при раздражении эрозивной поверхности слизистой оболочки пищевода кислым желудочным содержимым или пищей. Боль обычно локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве и может иррадиировать в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боль возникает или усиливается после приема пищи или в положении больного лежа на спине, не связана с ФН. Боль купируется приемом спазмолитиков, прокинетиков, антисекреторных средств, антацидов. Нитроглицерин, воздействующий на гладкую мускулатуру, также может купировать боль у больного ГЭРБ, что осложняет дифференциальную диагностику заболевания со стенокардией.Диагноз ГЭРБ подтверждается при рентгенологическом исследовании пищевода с контрастированием, эзофагоскопии, 24-часовой интраэзофагеальной рН-метрией и эзофагоманометрией.
Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии.
Плечелопаточный периартрит сопровождается болями и скованностью в плечевых суставах. Характерны тупые ноющие длительные боли в плече, усиливающиеся по ночам. Боли могут иррадиировать в прекардиальную область, обычно слева от грудины. При физикальном обследовании выявляется болезненность при пальпации плечевого сустава, отведении руки в плечевом суставе, наружной и внутренней ротации плеча.
Диагноз плечелопаточного периартрита подтверждается рентгенологическими данными (остеопороз, кальцификация связок и др.).
Боли в грудной клетке, обусловленные скелетно-мышечной торакалгией, часто возникают или усиливаются при неловких движениях, длительной перегрузке какой-либо группы мышц, при глубоком вдохе или кашле. Обычно боли воспроизводятся в полном объеме при пальпации участка мышц, хрящей, костей, которые соответствуют локализации триггерных точек. Например, при реберно-грудинном синдроме характерны постоянные ноющие тупые боли, усиливающиеся при движениях и локализующиеся в прекардиальной области слева от грудины. Определяется болезненность при пальпации реберно-грудинных сочленений и межреберных мышц на уровне II-III ребер.
Интенсивная острая боль в нижней прекардиальной области, возникающая при движениях и поворотах туловища, наблюдается при переднем реберном синдроме, при котором болезненность определяется в области гипермобильного переднего края хряща VIII-Х ребер.
При синдроме Титце характерны длительные ноющие боли в прекардиальной области слева от грудины. При этом определяются болезненность в области уплотненного гипертрофированного хряща II-III костно-хондрального сочленения, а также субфебрилитет, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Психогенные торакалгии чаще возникают на фоне усталости и выраженного утомления после выполнения значительной ФН или после эмоционального напряжения. В отличие от костно-мышечных болей в грудной клетке, при психогенной торакалгии не удается обнаружить каких-либо объективных признаков поражения мышц, костей или позвоночника.
Боли локализуются в прекардиальной области, чаще в области соска и носят характер умеренно интенсивных сжимающих, ноющих или колющих болей. Обычно боли возникают не во время ФН, а после ее окончания, на фоне выраженного физического утомления и сопровождаются чувством нехватки воздуха, тахикардией и ощущением сердцебиения. Часто больные в этот момент отмечают появление необъяснимой внутренней тревоги или депрессии. На ЭКГ при этом могут выявляться неспецифические изменения сегмента RS-Т и зубца Т.
Хотя тщательное клиническое обследование больного с болевым синдромом в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз и/или составить план дальнейшего углубленного обследования и лечения больного, решающее значение в диагностике имеют лабораторные и инструментальные исследования, результаты которых могут подтвердить или отвергнуть ранее высказанную рабочую диагностическую гипотезу:
• ЭКГ в динамике, ХМ ЭКГ, при необходимости - нагрузочный тест, холодовая проба;
• трансторакальная или чреспищеводная ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ;
• сцинтиграфия миокарда;
• биохимический анализ крови - КФК, МВ-КФК, тропонины, миоглобин, острофазовые белки, ревмопробы;
• рентгенография органов грудной клетки, позвоночника, плечевых суставов, при необходимости - КТ или МРТ;
• компьютерная спирография;
• газы крови и исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС);
• вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, спиральная КТ, селективная ангиопульмонография, ультразвуковое и допплеровское исследование подвздошных вен и глубоких вен голеней (для диагностики ТЭЛА);
• гастродуоденоскопия.
Источник: Кардиология : национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021.
13.03.2021 | 20:42:27