Зрительный нерв. Общие сведения. Офтальмоскопия.

Содержание

Общие положения
Офтальмоскопия и ее возможности

Общие положения

Зрительные нервы (nervi optici), как принято считать, составляют II пару черепных периферических нервов.

Однако по своему происхождению и строению они принципиально отличаются от других черепных нервов, так как по сути дела являются структурами ЦНС и состоят из мозговой ткани. Их образуют главным образом пучки покрытых миелиновой оболочкой нервных волокон, представляющих собой аксоны ганглиозных клеток сетчатки, формирующие своеобразные тяжи, которые и могут рассматриваться как структуры, состоящие из белого вещества головного мозга. После выхода из глазного яблока глазной нерв покрыт всеми тремя мозговыми оболочками, а внутричерепную его часть непосредственно окружает только мягкая мозговая оболочка.
В процессе эмбрионального развития сетчатые оболочки глаз и зрительные нервы формируются из пары глазных пузырей, образующихся из первичного переднего мозгового пузыря. На четвертой неделе эмбрионального развития каждый из глазных пузырей превращаются в глазной бокал, стенки которого участвуют в формировании сетчатой оболочки глаза, а ножка трансформируется в зрительный нерв. Таким образом, зрительные нервы, хотя и описываются анатомами, как вторая пара черепных нервов, в действительности представляют собой не периферические нервы, а мозговые структуры.

В пользу этого И.И. Меркулов (1979) приводит следующие аргументы:
• зрительный нерв не похож на остальные черепные нервы, так как негомологичен им. При этом ганглиозные клетки, аксоны которых его составляют, являются не первичными элементами зрительного пути, а только вторичными и даже третичными;
• по сути своей зрительный нерв представляет собой выдвинутое вперед белое мозговое вещество. В структуре его волокон обращает на себя внимание отсутствие характерных для периферической нервной системы шванновских оболочек и наличие большого количества нейроглии;
• изложенное позволяет считать, что зрительный нерв является частью ЦНС. Зрительный нерв обычно рассматривают как начало зрительного пути (хотя вернее было бы считать, что начало его в сетчатке), проводящего зрительные импульсы из сетчатки в подкорковые зрительные центры. При этом нервные волокна, образующие зрительные нервы, формируют также хиазму и зрительные тракты; заканчиваются они главным образом в латеральных коленчатых телах, в которых происходит переключение зрительных импульсов на следующие нейроны.

Исключение составляют лишь небольшое количество идущих в составе зрительного нерва волокон, именуемых пупилломоторными и световыми (по Бингу Р. и Брюкнеру Р., 1959), из которых первые участвуют в обеспечении зрачковых реакций, а вторые направляются в определенные ядра гипоталамуса и в нейрогипофиз и, таким образом, принимают участие в обеспечении регулирующих влияний освещения на цикличность некоторых нейроэндокринных и обменных процессов. Пупилломоторные и световые волокна отделяются от зрительных трактов непосредственно после их окончания в латеральных коленчатых телах.
Как уже отмечалось выше, каждый зрительный нерв содержит около 1 млн нервных волокон, обеспечивающих проведение зрительных импульсов в центробежном (афферентном) направлении. Есть мнение, имеющее лишь гипотетическую основу, что в составе зрительного нерва, возможно, имеется небольшое количество центростремительных (эфферентных), по-видимому, вегетативных, в частности, вегетативно-трофических нервных волокон.
В состав зрительного нерва входят глиальные элементы. Во внутриглазном его отделе это астроциты, а после того как зрительный нерв через специальный склерохориоидальный канал и перекрывающую его наружное отверстие склеральную решетчатую пластинку выходит из глазного яблока в ретробульбарное пространство глазницы, в нем появляются и олигодендроциты, обеспечивающие миелинизацию зрительных волокон. Часть зрительного нерва, находящуюся за пределами глазного яблока, применяя обобщающий термин, называют ретробульбарной.
Уже в начальном (внутриглазном) отделе зрительного нерва аксоны ганглиозных клеток сетчатки группируются приблизительно в 400 отдельных пучков, каждый из которых окружает своеобразный футляр, состоящий из элементов астроцитарной глии. При этом отростки астроцитов проникают внутрь пучка между составляющими его волокнами. Местами же нервные волокна отделены друг от друга свободным пространством шириной около 15 нм. До выхода из глазного яблока зрительные волокна миелиновой оболочки не имеют. Она появляется только с выходом зрительного нерва в ретробульбарное пространство глазницы.
Из глазницы зрительный нерв выходит через костный канал зрительного нерва в среднюю черепную ямку. При этом короткий внутриканальный его отдел переходит во внутричерепной отдел, в котором его окружает только мягкая мозговая оболочка.

Офтальмоскопия и ее возможности

Зрительный нерв недоступен непосредственному визуальному осмотру за исключением места его формирования - диска, который находится на глазном дне и поэтому может осматриваться в процессе офтальмоскопии. Офтальмоскоп дает возможность через светопроводящие и светопреломляющие среды глаза осмотреть в увеличенном виде структуры глазного дна - диск зрительного нерва, большую часть сетчатой оболочки глаза, включая ее желтое пятно, и расположенную в его центре центральную ямку, центральные артерию и вену сетчатки и их ветви (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Глазное дно. Норма

Являясь, по сути дела, выдвинутыми вперед участками мозговой ткани, структуры глазного дна в значительной степени отражают состояние недоступных непосредственной визуализации структур головного мозга и мозговых сосудов. В связи с этим информация, получаемая при офтальмоскопии, позволяет судить не только о состоянии глазного дна, но и по косвенным данным о состоянии зрительных нервов на всем их протяжении. Кроме того, данные офтальмоскопии нередко позволяют судить и о патологии других отделов зрительной системы и мозга в целом, а также о патологических изменениях, характерных для повышения артериального, внутриглазного и внутричерепного давления. Именно поэтому результаты офтальмоскопии могут способствовать диагностике многих офтальмологических, неврологических и нейрохирургических, прежде всего нейроонкологических, заболеваний, а также о некоторых инфекционных, инфекционно-аллергических, эндокринных болезней и отдельных форм врожденной и приобретенной соматической патологии. К тому же данные офтальмоскопии нередко помогают распознать влияние на головной мозг различных эндогенных и экзогенных токсических факторов. Таким образом, полученные в процессе офтальмоскопии данные могут иметь значительную ценность как для офтальмологов и неврологов, так и для врачей многих других специальностей.
Современные офтальмоскопы имеют различную конструкцию. Особенно широко распространены простейшие офтальмоскопы, позволяющие рассмотреть глазное дно в обратном виде. Более совершенны бинокулярные офтальмоскопы, ручные электроофтальмоскопы, дающие возможность видеть глазное дно в прямом виде (рефракционные офтальмоскопы), а также большие безрефлексные офтальмоскопы, с помощью которых можно не только видеть под большим увеличением глазное дно в прямом виде, но и фотографировать его.
В настоящее время широко используются современные методы осмотра деталей глазного дна с одновременной фоторегистрацией, калиброметрией сосудов и образований. У грудных и маленьких детей исследование структур глаза проводят на цифровой педиатрической ретинальной камере RetCam II. Фоторегистрацию глазного дна и флюоресцентную ангиографию глазного дна проводят на фундус-камере. Оптическая когерентная томография сетчатки, диска зрительного нерва и макулярной области - неинвазивный метод оптической биопсии с помощью сканирования глазного дна инфракрасным лазерным излучением, позволяющий прижизненно анализировать микроскопическую картину сетчатки глаза.
Независимо от способа офтальмоскопии, осмотр глазного дна обычно начинают с диска зрительного нерва, затем изучают область пятна, а в дальнейшем - периферические отделы сетчатки. Цвет ее зависит от интенсивности окраски пигментного слоя сетчатки, меланинсодержащих клеток подлежащей сосудистой оболочки и циркулирующей в ее сосудах крови, а также от интенсивности окраски глазного дна. Обычно при офтальмоскопии сетчатка представляется красной, при этом возможна различная насыщенность ее цвета, во многом зависящего от состояния ее пигментного (первого) слоя. Насыщенность цвета и его оттенки могут варьировать в значительных пределах. У брюнетов сетчатка обычно темно-красная, у блондинов она светлее, у лиц монголоидной расы - сетчатка имеет коричневый оттенок, у африканцев - она темно-коричневая.
В медиальной (носовой) части глазного дна, на расстоянии 2,5-3 мм от заднего полюса глаза и на 0,5-1 мм книзу от него выделяется место объединения аксонов ганглиозных клеток сетчатки. Здесь формируется диск зрительного  нерва, который, по сути дела, является его началом. Диаметр диска зрительного нерва равен 1,5-1,7 мм. Он имеет желтовато-розовый цвет, при этом внутренняя его половина имеет более насыщенную окраску благодаря более обильному кровоснабжению. Форма диска зрительного нерва круглая или слегка овальная, вытянутая в вертикальном направлении, границы его четкие, иногда очерченные двумя узкими кольцами. Окаймляющее диск кольцо, известное как склеральное, имеет белесоватый цвет. Оно обусловлено тем, что отверстие для прохождения нерва через сосудистую оболочку больше, чем отверстие в склере, узкая полоска которой видна вокруг диска. Второе кольцо, окружающее склеральное отверстие, возникает в связи со скоплением пигмента в сосудистой оболочке вокруг отверстия для зрительного нерва, это второе кольцо называется хориоидальным.
Волокна зрительного нерва (аксоны ганглиозных клеток сетчатки), формируя его диск, с трех сторон (кроме височной) сначала приподнимаются, образуя, таким образом, небольшой краевой валик. После этого почти под прямым углом они поворачиваются в сторону склерально-хориоидального канала и, пройдя через него и через решетчатую пластинку склеры, попадают в ретробульбарную часть глазницы. Таким образом, в центре диска зрительного нерва нередко образуется небольшое, более светлое, чем окружающая ткань диска, воронкообразное углубление, известное как физиологическая экскавация. При этом дном ее может оказаться решетчатая склеральная пластинка, на которой при офтальмоскопии видны серые точки - своеобразные оптические срезы погружающихся в эту пластинку пучков нервных волокон. Чаще физиологическая экскавация наблюдается у пациентов с эмметропией. При гиперметропии она встречается реже, а при миопии всего лишь в 5%.
Из центра диска зрительного нерва выходит центральная артерия сетчатки (a. centralis retinae), параллельно ей в диск входит соответствующая вена (v. centralis retinae). Непосредственно на диске центральная артерия сетчатки раздваивается и дает начало верхней и нижней ветвям, от которых вскоре в височную и носовую стороны отходят вторичные ветвления, которые также делятся и постепенно разделяются вплоть до артериол 1-го, затем 2-го и 3-го порядка, а затем и до капилляров. Артериям сетчатки сопутствуют вены и венулы, по которым кровь с ее периферии направляется к диску зрительного нерва, при этом венулы, соединяясь, переходят в вены все большого калибра. В итоге образуется центральная вена сетчатки, которая погружается в диск зрительного нерва и в дальнейшем вместе с ним покидает глазное яблоко. Артерии и вены отличаются по цвету - вены темнее, и, кроме того, диаметр соответствующих, параллельно проходящих ветвей центральных артерии и вены имеет на всем их протяжении соотношение приблизительно 2:3.
Сформировав диск зрительного нерва, составляющие его волокна поворачиваются перпендикулярно относительно сосудистой и склеральной оболочек глаза и при этом погружаются в склерально-хориоидальный (склеральный) канал.
В процессе офтальмоскопии несколько ниже и кнаружи (височнее) от диска зрительного нерва, на расстоянии около двух его диаметров (приблизительно 2,85 мм) легко выявить пятно (macula - желтое пятно) овальной формы, по цвету более темное в сравнении с окружающим фоном. В центре его можно рассмотреть небольшое еще более темно-красное углубление, соответствующее расположению центральной ямки (foveola centralis) пятна и имеющее диаметр приблизительно 1,85 мм.
Остальная часть сетчатой оболочки в норме однородна по цвету. Нарушение однообразия ее внешнего вида обычно бывает следствием патологических изменений и имеет те или иные особенности, характерные для различных по происхождению вариантов патологии: ретинопатий, ретинитов, хориоретинитов, дегенеративных заболеваний.
Кровоснабжение диска зрительного нерва и его интрануклеарного отдела на разных уровнях неравнозначно. Диск кровоснабжается, главным образом, ветвями центральной артерии сетчатки, которые формируют густую сеть капилляров, анастомозирующих с капиллярами сетчатки, а также с сосудистой сетью преламинарной области склерального канала. Эту сосудистую сеть формируют сосудистые ответвления от проксимальной части задних ресничных артерий. Число задних ресничных артерий варьирует от 1 до 5, чаще - 2-3. Подходя к глазному яблоку, они делятся на 10-20 веточек, проходящих через склеру вблизи зрительного нерва. Две из них - длинные задние ресничные артерии - направляются к ресничному телу, остальные - задние короткие ресничные артерии - участвуют в кровоснабжении диска зрительного нерва и сосудистой оболочки глаза. Хотя эти артерии не относятся к сосудам концевого типа, анастомозы между ними недостаточны, и потому кровоснабжение сосудистой оболочки и диска зрительного нерва имеет секторальный характер. В связи с этим при окклюзии одной из коротких артерий сетчатки нарушается кровоснабжение соответствующего сектора сосудистой оболочки и реже диска зрительного нерва. Иногда ветви задних ресничных артерий в склеральной оболочке вокруг диска зрительного нерва образуют неполное кольцо, известное как кольцо артериального круга Галлера-Цинна. Начальный участок ретробульбарного отдела зрительного нерва (4 мм), иногда именуемый ретроламинарной его частью, снабжается кровью из возвратных ветвей задних ресничных артерий. В последующий участок внутриглазничной части ретробульбарного отдела зрительного нерва кровь поступает по артериям мягкой мозговой оболочки (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Ретробульбарный отдел зрительного нерва и его кровоснабжение: 1 - сетчатка; 2 - хориоидея; 3 - склера; 4 - задняя короткая цилиарная артерия; 5 - твердая мозговая оболочка; 6 - мягкая мозговая оболочка; 7 - зрительное отверстие; 8 - глазная артерия; 9 - пиальное сплетение; 10 - центральная артерия сетчатки; 11 - ветвь центральной артерии сетчатки к стволу зрительного нерва; 12 - сечение галлерова или циннова артериального круга; 13 - нижняя папиллярная артерия; 14 - верхняя папиллярная артерия

Патологические изменения диска зрительного нерва и сетчатой оболочки глаза многовариантны. В нейроофтальмологии, неврологии и нейрохирургии большое значение имеет выявление застойных дисков зрительных нервов и их вторичной или первичной атрофии.


Источник: Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. 2. - 432 с. - (Серия "Национальные руководства").