Заместительная почечная терапия. Трансплантация почки, диализ.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Нефрология.
/
Заместительная почечная терапия. Трансплантация почки, диализ.
При снижении СКФ ниже 10 мл/мин больному показана заместительная почечная терапия (1, В).
Существуют три вида заместительной почечной терапии:
► Трансплантация почки.
► Диализ:
- программный гемодиализ;
- перитонеальный диализ;
Трансплантация почки повышает качество жизни пациентов и имеет преимущества перед диализной терапией. Большинство пациентов после успешной трансплантации почки чувствуют себя лучше, чем при лечении диализом; кроме того, отпадает необходимость в проведении гемодиализов, в тщательном контроле за диетой и ограничении приема жидкости. Благодаря появлению новых классов иммуносупрессивных препаратов и совершенствованию техники операции выживаемость почечного трансплантата в течение первого года после пересадки составляет 95%.
Качество жизни и степень реабилитации у пациентов с пересаженной почкой намного выше, чем у пациентов, находящихся на диализе.
Согласно результатам психологических исследований с учетом критериев оценки качества жизни, 79% всех реципиентов трансплантата живут практически нормальной жизнью по сравнению с 47 и 59% пациентов, находящихся на амбулаторном перитонеальном диализе или гемодиализе соответственно. Пересадка почки эффективна также и с экономической точки зрения.
При выявлении С4 ХБП больного направляют в центр трансплантации для включения в лист ожидания.
Лист ожидания - список пациентов, нуждающихся в пересадке органа. В него вносят пациентов, у которых нет противопоказаний к трансплантации. Отправной момент для подготовки к трансплантации - явно выраженное желание пациента пересадить почку. После тщательного и обстоятельного обследования пациента необходимо решить, насколько трансплантация почки (восстановление функции) оправдана по сравнению с риском оперативного вмешательства и иммуноподавляющей терапии. При этом обследуют все важные функции организма. Противопоказаниями к трансплантации почки считают:
► не подвергающиеся лечению злокачественные опухоли;
► острые и хронические инфекционные заболевания с выраженной клинической картиной;
► серьезные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, заболевания печени), которые представляют либо жизненный риск при трансплантации, либо ставят под сомнение долговременный успех трансплантации;
► серьезные нарушения психики;
► наркотическая зависимость;
► ВИЧ.
Донорский орган подбирают по иммунологическим критериям:
► по группе крови по системе AB0;
► по системе HLA (антигены лейкоцитов человека: антигены класса I, антигены класса II);
► по индивидуальной перекрестной пробе (сгoss-match) - окончательной реакции, которую проводят непосредственно перед трансплантацией почки.
После трансплантации почки назначают иммуносупрессивную терапию, которая сохраняется весь период функционирования трансплантата.
Иммуносупрессивная терапия включает:
► глюкокортикоиды;
► ингибиторы кальциневрина;
► препараты антител;
► дополнительные компоненты для иммуносупрессии (азатиоприн, микофенолаты, ингибиторы пролиферативного сигнала).
Возможные осложнения трансплантации почки:
► хирургические;
► связанные с иммунологической несовместимостью (острое и хронические отторжение);
► связанные с иммуносупрессивной терапией.
Донорская почка до, во время и после включения в кровоток подвергается целому ряду неблагоприятных воздействий, что может привести к острому почечному повреждению в раннем послеоперационном периоде.
Отторжение почечного трансплантата - это комплекс иммунологических и клинических реакций, возникающих в посттрансплантационном периоде в ответ на взаимодействие организма реципиента и органа донора, характеризующееся дисфункцией трансплантата и являющееся в клинике ведущим осложнением. Существует несколько типов отторжения.
► Сверхострое отторжение может произойти за минуты или часы. Чаще всего такое отторжение проявляется на операционном столе после включения трансплантата в кровоток. Встречается в 3% случаев.
► Острое отторжение проявляется болью и увеличением почки, уменьшением количества мочи, повышением температуры тела, отеками на лице, руках и ногах, быстрым увеличением массы тела, повышением артериального давления, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Острое отторжение подразделяют на:
• ранние кризы - в первые 20 сут;
• поздние кризы - чаще всего в течение первых 3 мес после пересадки, но возможно и через несколько лет (по этой причине на протяжении значительного периода времени выполняют ряд анализов для исследования функций трансплантата).
► Хроническое отторжение - это вялотекущая малозаметная продолжительная реакция, при которой почка после пересадки может работать несколько лет. Отторжение можно диагностировать с помощью лабораторных исследований и биопсии почки.
Биопсия почки - наиболее важный и значимый метод исследования в медицине вообще и в нефрологии в частности. Под местным обезболиванием, под ультразвуковым наведением и контролем с помощью специального автоматического устройства тончайшей полой одноразовой иглой (диаметр ее менее 2 мм) берут крошечный столбик почечной ткани. При этом врач, выполняющий биопсию, видит на экране аппарата не только почку больного, но и все движения иглы. Процедура занимает не более 5 мин и практически безболезненна. Осложнения в виде развития внутриили околопочечных гематом, то есть кровоизлияний, крайне редки и не влекут за собой каких-либо серьезных последствий. В настоящее время биопсию почки выполняют детям, беременным женщинам; ее могут проводить повторно на фоне лечения, в особенности больным с трансплантированной почкой.
Показания к биопсии почки:
► уточнение диагноза, например при обнаружении белка в моче и необходимости выяснить его причину (гломерулонефрит, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия), а также для уточнения других состояний почек после трансплантации;
► для выбора оптимальной терапии;
► для динамического наблюдения за эффективностью терапии, а также для контроля за состоянием трансплантата при пересадке почки.
Лечение отторжения начинают обычно с пульс-терапии метил-преднизолоном, который вводят внутривенно по 500-1000 мг в течение 3 сут. Кроме того, можно увеличить базисную иммуносупрессию. В 80-90% случаев криз удается купировать.
Если трансплантация невозможна, больному предлагают один из видов диализа. В настоящее время доказано, что в большинстве случаев гемодиализ и перитонеальный диализ обладают примерно одинаковой эффективностью, поэтому выбор метода заместительной почечной терапии в значительной степени определяется образом жизни пациента. При этом ни гемодиализ, ни перитонеальный диализ не замещает функции почек на 100%, поэтому на фоне проводимой заместительной почечной терапии многим больным необходима медикаментозная терапия анемии, артериальной гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена и т.д.
Гемодиализ
Для проведения стандартной процедуры гемодиализа используют экстракорпоральный контур, включающий диализатор, артериальную и венозную магистрали. Диализатор - цилиндр с четырьмя отверстиями: два из них сообщаются с кровью, а два - с диализирующим раствором. Эти два пространства разделены полупроницаемой мембраной. Площадь соприкосновения между ними максимально увеличена за счет использования мембраны в виде тончайших капилляров. Во время проведения процедуры гемодиализа кровь из артериовенозной фистулы по артериальной магистрали поступает в камеру на одном конце цилиндрического контейнера и проходит в тысячи капилляров, собранных в плотный пучок. Пройдя через капилляры, кровь собирается в камеру на другом конце контейнера и по венозной магистрали возвращается в сосудистое русло пациента. Диализирующий раствор, пропись которого близка по составу к внеклеточной жидкости, движется в противоположном направлении с внешней стороны капилляров. Электролиты и другие субстанции диффундируют в диализирующий раствор из крови. Одновременно некоторые вещества диализирующего раствора путем диффузии могут переходить в кровь пациента. Удаление избытка жидкости (ультрафильтрация) из организма пациента во время гемодиализа происходит путем создания управляемого трансмембранного давления, которое является суммой онкотического и гидростатического давления крови с одной стороны мембраны и давления диализирующего раствора с другой стороны.
Адекватность и качество гемодиализа в значительной степени зависят от сосудистого доступа. Идеальный сосудистый доступ должен существовать длительно, обеспечивать адекватный кровоток для проведения диализа и давать минимум осложнений. Наиболее близка к идеалу нативная, сформированная из собственных тканей, артерио-венозная фистула. По сравнению с другими вариантами сосудистого доступа (артериовенозные протезы) она функционирует дольше (выживаемость фистулы составляет в среднем 4-5 лет), реже требует корригирующих вмешательств по поводу осложнений (инфицирование, стеноз, тромбоз, аневризмы, ишемия конечности). Нативная артерио-венозная фистула - желательный доступ для больного, начинающего лечение программным гемодиализом, однако довольно часто больным выполняют катетеризацию центральных вен (верхняя полая вена или бедренная вена) для формирования сосудистого доступа для проведения первых сеансов гемодиализа. Это связано с поздним обращением к нефрологу и специалистам отделения гемодиализа, когда гемодиализ необходимо начинать экстренно. Если пациенту требуется экстренное начало заместительной почечной терапии, проводят катетеризацию центральной вены, начинают программный гемодиализ, а затем проводят формирование артериовенозной фистулы по методу Brescia-Cimino (радиоцефальный анастомоз на запястье).
Выделяют различные режимы проведения процедуры гемодиализа. Стандарт - не менее трех процедур в неделю продолжительностью не менее 4 ч. Проводят процедуры ежедневно по 2-3 ч или еженощно по 6-8 ч. При увеличении частоты процедур достигается лучшее выведение из организма токсичных метаболитов и избытка жидкости, эффективный контроль артериального давления, снижается потребность в эритропоэтинах, улучшается качество жизни больных.
Критерии достаточности гемодиализа. Критерии достаточности процедуры гемодиализа до сих пор не разработаны. Согласно рекомендациям Национального почечного фонда США, доля снижения мочевины (URR, %), доза гемодиализа (Kt/V - отношение клиренса мочевины к объему ее распределения в организме) не должны быть менее 65% и 1,2 соответственно.
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ - это вид диализа, при котором роль капиллярного диализатора играет брюшина или перитонеальная мембрана. Она гетеропорозная, гетерогенная и полупроницаемая.
Хронический перитонеальный диализ делят на:
► постоянный амбулаторный перитонеальный диализ;
► автоматический перитонеальный диализ.
Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ включает 4 заливки по 2,0-2,5 л диализирующего раствора, который остается в полости брюшины на 4-8 ч. При автоматическом перитонеальном диализе обычно при помощи автоматического циклера проводят 3-10 обменов. В течение дня пациент «носит» в себе раствор, залитый в конце серии циклов и сливаемый перед началом новой серии. Это постоянный циклический перитонеальный диализ. Возможен вариант, при котором полость брюшины остается сухой в течение дня. Это ночной интермиттирующий перитонеальный диализ.
В обеспечении адекватности перитонеального диализа важную роль играет остаточная функция почек, утрата которой часто служит показанием к смене вида заместительной почечной терапии. Противопоказаниями к проведению перитонеального диализа служат спаечный процесс в брюшной полости, абдоминальные грыжи, большая масса тела (более 90 кг) при отсутствии остаточной функции почек. Перито-неальный диализ - метод выбора для больных сахарным диабетом, с нестабильной гемодинамикой, пожилых, при невозможности создать сосудистый доступ для гемодиализа, проживающих далеко от центра заместительной почечной терапии. Этот диализ больные проводят самостоятельно в домашних условиях. Плановое обследование и коррекцию назначений проводят 1 раз в месяц при посещении больным стационара.
Достаточность перитонеального диализа. Адекватность проводимой процедуры оценивают с помощью теста перитонеального равновесия (PET-теста). Он позволяет оценить объем удаляемой жидкости и группу транспортеров, к которой относится больной (высокий, средневысокий, среднее значение, средненизкий, низкий).
Исход заболевания и осложнения
При отсутствии заместительной почечной терапии при ХБП С5 летальность больных составляет 100%.
Экспертиза нетрудоспособности
Все больные с терминальной почечной недостаточностью признаются нетрудоспособными с присвоением I или II группы инвалидности.
Диспансерное наблюдение
Больные с ХБП С5, еще не получающие заместительную почечную терапию, посещают нефролога 1 раз в месяц. Больные с ХБП С5, получающие заместительную почечную терапию, наблюдаются в отделении диализа или в центре трансплантации в зависимости от вида этой терапии.
Источник: Поликлиническая терапия: учебник / под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. - 2-еизд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
24.10.2020 | 22:59:09