Рентгенография, КТ и УЗИ в условиях пандемии COVID-19.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Лучевая диагностика.
/
Рентгенография, КТ и УЗИ в условиях пандемии COVID-19.
Содержание
Рекомендации по описанию данных рентгенографии и компьютерной томографии при COVID-19
1. Рентгенография органов грудной клетки.
2. Описание результатов компьютерной томографии органов грудной полости при COVID-19.
3. Общие рекомендации по протоколированию результатов КТ легких у пациентов с предполагаемой пневмонией COVID-19.
4. Оценка выраженности изменений в легких при КТ.
5. Оценка динамики изменений в легких при COVID-19 пневмонии.
6. Стандартная терминология при описании данных рентгенографии и компьютерной томографии легких.
Рекомендации по ультразвуковой диагностике в условиях пандемии COVID-19
1. Рентгенография органов грудной клетки
Методика выполнения
Рентгенография в рентгеновском кабинете проводится с использование стационарного (или передвижного) рентгеновского аппарата в двух стандартных проекциях: прямой передней и правой боковой.
Рентгенография в отделении реанимации/интенсивной терапии проводится с использованием передвижного рентгенодиагностического аппарата в одной стандартной проекции: прямой задней при положении пациента на спине или в прямой передней при положении пациента на животе. При необходимости может быть выполнен снимок в боковой проекции горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения (латерограмма). На рентгеновском снимке должна присутствовать стандартная маркировка и дополнительная информация (время проведения рентгенографии в часах и минутах; положение пациента в момент рентгенографии – на спине или на животе)
Для оценки пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией другие рентгенодиагностические методики (рентгеноскопия, линейная томография и проч.) не используются.
Протокол рентгенографического исследования
Протокол по результатам проведенной рентгенографии формируется по стандартным правилам:
- Вид исследования, проекции, положение пациента в момент рентгенографии.
- Все медицинские устройства и иные предметы, видимые на снимках (интубационная трубка, катетеры, дренажи, зонды, искусственные водители ритма, инородные тела и проч.), их расположение и правильность установки.
- Видимые патологические изменения:
- Наличие участков уплотнения легочной ткани, их расположение (периферическое, центральное, диффузное, нарастание в направлении диафрагмы/верхушек если есть). Локальные изменения соотносятся с отдельными долями и/или сегментами. Участки уплотнения легочной ткани при рентгенографии обычно не разделяют на матовое стекло и консолидацию.
- Форма участков уплотнения: округлая, любая другая.
- Интенсивность тени уплотнений в легких: низкая (обычно соответствует симптому «матового стекла» при КТ), средней интенсивности (обычно соответствует консолидации при КТ), высокая (может наблюдаться при тотальном или субтотальном поражении легких) или их сочетание.
- Признаки нарушения легочного кровообращения: усиление (в т.ч. перераспределение в верхние доли) легочного рисунка, расширение корней легких, перибронхиальные муфты, линии Керли, расширение камер сердца, расширение сосудистой ножки сердца.
- Другие признаки патологии легких: полости, очаговые диссеминации, локальные долевые и сегментарные уплотнения и проч.
- Плевральные синусы: признаки плеврального выпота.
- Признаки пневмоторакса и/или пневмомедиастинума и/или пневмоперитонеума.
В заключении необходимо указать наличие патологических изменений и их распространенность.
В случае первичного исследования рекомендуется указать вероятность соответствия выявленных изменений пневмонии COVID-19 – высокая/типичная картина, средняя/неопределенная картина, низкая/нетипичная картина, норма (для оценки степени вероятности можно использовать приводимую ниже таблицу для формулировки заключений КТ) (например: вероятная рентгенологическая картина пневмонии COVID-19, или картина усиления легочного рисунка без характерных рентгенографических признаков пневмонии COVID-19, или рентгенологическая картина отека легких, или рентгенологическая картина абсцесса верхней доли правого легкого).
При повторных исследованиях обязательно указывается динамика изменений в грудной полости.
При необходимости указываются дополнительные исследования, которые по мнению рентгенолога могут помочь в оценке изменений: КТ, УЗИ, ФБС и др.
2. Описание результатов компьютерной томографии органов грудной полости.
Методика выполнения
Сканирование грудной клетки осуществляется по стандартной программе, установленной компанией производителем, в положении пациента на спине, с заведенными за голову руками, по возможности при спокойном задержанном вдохе.
При исследовании пациентов на ИВЛ задержка дыхания осуществится при короткой остановке дыхательных движений. Проведение КТ исследований пациентам на ИВЛ возможно только при наличии технических условий и возможности доставки пациента в кабинет.
Внутривенное контрастирование не требуется, но может применяться при подозрении на другие патологические состояния, например тромбоэмболию легочной артерии, а также онкологические заболевания и проч.
Протокол КТ исследования формируется по стандартным правилам, аналогичным рентгенографическому исследованию. Однако при этом используется терминология, принятая при описании данных КТ.
Для ускорения получения наиболее важных для врачей результатов КТ органов грудной клетки и определения тактики ведения пациента, возможно применение предварительных стандартизованных экспресс-форм протоколов, а само заключение оформляться в установленные сроки.
Примерная экспресс-форма приводится ниже, возможна ее модификация или коррекция - согласно потребностям конкретной медицинской организации.
Рекомендуемая экспресс-форма описания результатов КТ грудной клетки пациента с подозрением на COVID-пневмонию (дополняется полным протоколом исследования в пределах 12-24 часов)
| Дата и время исследования | |
| Паспортные данные | |
| Регистрационные данные | |
| Вид исследования | КТ грудной клетки без внутривенного контрастирования |
| Другое исследование | |
| Изменения легочной ткани (матовое стекло ± консолидация) | |
| Левое легкое | Есть/нет |
| Правое легкое | Есть/нет |
| Примерный объем выявленных изменений легких (визуально) | Минимальный <25% объема |
| | Средний 25 – 50% объема |
| | Значительный 50 – 75% объема |
| | Критический >75% объема |
| Другие важные находки (если есть) | |
| Жидкость в плевральной полости* | |
| Справа | Есть/нет |
| Слева | Есть/нет |
| Вероятность связи выявленных в легких изменений с вирусной (в частности, COVID-19) пневмонией по рекомендациям ACR/RSNA/ESR-ESTI | Типичная картина / Высокая вероятность |
| | Неопределенная картина |
| | Другой диагноз |
| | Норма / Нет изменений |
3. Общие рекомендации по протоколированию результатов КТ легких у пациентов с предполагаемой пневмонией COVID-19
Для правильной трактовки полученных данных до начала описания крайне важно получение клинической информации об истории заболевания и состояния пациента лечащего врача (желательно дистанционно, без прямого контакта) В протоколе КТ исследования должны быть указаны:
- Дата появления симптомов болезни на день выполнения КТ (если известна).
- Методика сканирования, использование внутривенного контрастирования.
- Медицинские устройства и иные предметы в зоне сканирования (интубационная трубка, катетеры, дренажи, зонды, искусственные водители ритма, инородные тела и проч.), их расположение и правильность установки.
- Наличие изменений в легких по типу «матового стекла», консолидации, симптомов «булыжной мостовой», «воздушной бронхографии», обратного «ореола».
- Локализация изменений по долям и сегментам легких, а также преобладающее пространственное распределение (периферическое, центральное, диффузное; преимущественное заднее или переднее, верхнее или нижнее).
- Наличие и примерный объем жидкости в плевральной полости и/или перикарде.
- Указываются все другие находки (согласно стандартному протоколу описания КТ органов грудной клетки): находки в легочной ткани (очаги, полости, симптом «дерева в почках» и другие), состояние и ход трахеи и бронхов, состояние отдельных групп лимфоузлов, размеры и контуры магистральных сосудов и камер сердца. Состояние позвоночника и других костей в пределах зоны сканирования.
- Обязательны является описание динамики, если имеются данных предыдущих КТ.
- В заключении приводится вероятностная оценка связи выявленных изменений с COVID 19 согласно международным рекомендациям и примерный объем поражения легких (см. ниже).
Всегда следует помнить о том, что исследование может быть проведено пациенту с любой патологией легких, сердца, средостения и других органов!
Рекомендации по формулировке заключения (КТ исследование): вероятность связи выявленных изменений с COVID 19-пневмонией (рекомендации RSNA/ACR/BSTI/ESR-ESTI)
| Признаки патологии при КТ | Возможная формулировка в заключении: |
| Типичная картина • Многочисленные двухсторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», в том числе с консолидацией и/или с симптомом булыжной мостовой» • Многочисленные двусторонние округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» в глубине легочной ткани, в том числе в сочетании с консолидацией и/или симптомом «булыжной мостовой» • Участки уплотнения легочной ткани в виде сочетания «матового стекла» и консолидации с симптом «обратного ореола» как признаки организующейся пневмонии | Высокая вероятность пневмонии COVID -19, с учетом клинической картины имеются типичные КТ признаки заболевания Следует отметить, что схожие изменения могут встречаться при других вирусных пневмониях, а также при болезнях соединительной ткани, быть связанными с токсическими действиям лекарств или иметь другую этиологию |
| Неопределенная картина • Участки «матового стекла» преимущественно прикорневой локализации; • Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, не округлой формы • Односторонние участки «матового стекла» в пределах одной доли, в сочетании с консолидацией или без нее | Средняя (неопределенная) вероятность пневмонии COVID -19 Выявленные изменения могут быть проявлением COVID-19 пневмонии, но они неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях легких (указать каких, если возможно. Например, сердечная недостаточность, бактериальная пневмония и др.) Следует осторожно интерпретировать результаты КТ у пациентов с хроническим сопутствующими заболеваниями, при которых высока вероятность появления изменений в грудной полости (ИБС, онкологические заболевания, патология почек и др.) |
| Нетипичная картина • Консолидация доли (сегмента) • Очаги (в том числе симптом «дерево в почках») • Объемные образования • Полости в легких и в участках консолидации • Равномерное утолщение междольковых перегородок с жидкостью в плевральных полостях (картина отека легких) • Субплевральные ретикулярные (сетчатые) изменения • Лимфаденопатия без изменений в легких | Альтернативный диагноз Выявленные изменения нехарактерны для COVID-19 пневмонии. Следует рассмотреть возможность других заболеваний и патологических состояний (указать каких, если возможно. Например, туберкулез, рак легкого, бактериальная пневмония и др.) |
| Нормальная картина | Нет признаков пневмонии или других патологических изменений* |
*Следует иметь в виду, что на начальных стадиях болезни (1-5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ картина не исключает COVID-19 инфекции и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов
4. Оценка выраженности изменений в легких при КТ
Оценка выраженности (объема, площади, протяженности) изменений в легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией может проводиться несколькими способами:
1. Визуальной оценке;
2. Применении полуколичественных шкал, предложенных рядом авторов;
3. На основании программ компьютерной оценки плотности легких и составления карт плотности легочной паренхимы.
В условиях большого пока пациентов, для быстрой оценки изменений в легких после проведении РГ и КТ, рекомендована так называемая «эмпирическая» визуальная шкала. Она основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в обоих легких в легких
«Эмпирическая» визуальная шкала*
Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в обоих легких:
1. Отсутствие характерных проявлений (КТ-0)
2. Минимальный объем/распространенность < 25% объема легких (КТ-1)
3. Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2)
4. Значительный объем/распространённость 50 – 75% объема легких (КТ-3)
5. Критический объем/распространённость > 75% объема легких (КТ-4)
* Источник: S.Inui et al. Radiology: Cardiothoracic Imaging, 8 April 2020
Компьютер-ассистированная диагностика
Ряд рабочих станций для современных аппаратов КТ и цифровой РГ оснащены компьютерными программами, которые предназначены для автоматического или полуавтоматического выделения и измерения объема зон «матового стекла» и консолидации. Применение таких программ позволяет проводить оценку объема измененной легочной ткани более объективно, чем «эмпирический» метод, особенно при наблюдении в динамике. При использовании таких компьютерных программ врач рентгенолог должен контролировать корректность выделения патологических участков в легких, и принимать решение, пригодны ли получаемые с их помощью данные для клинического применения или нет.
В целом, данные визуализации могут интерпретироваться только в контексте клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных показателей. Рентгенография и КТ играют важную, но не определяющую роль в оценке тяжести течения заболевания и определения прогноза его развития. Эти ограничения связаны, в том числе, с отсутствием характеристик поражения легочной ткани («матовое» стекло и/или консолидация) и других проявлений патологии (плевральный выпот, отек легких и др.). Поэтому объем поражения легких при РГ и КТ может не иметь прямой корреляции с клинической тяжестью заболевания.
5. Оценка динамики изменений в легких при COVID-19 пневмонии
Основные закономерности развития COVID-19 пневмонии связаны с трансформацией участков «матового стекла» в легочной ткани. В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки динамики. Однако для этой цели может использоваться и рентгенография, в случае если изменения видны на снимках, и есть возможность оценить их динамику. Рентгенография с использованием передвижного аппарата также является основной методикой при наблюдении пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Оценка динамики предполагает использование одной методики. Сравнение изменений по данным различных методов и методик (например, рентгенографии и КТ) не корректно.
Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям.
Кратность рентгенографических и КТ исследований в динамике определяет лечащий врач (врач отделения реанимации и интенсивной терапии).
Таблица 1. Динамика изменений в легких по данным рентгенографии и компьютерной томографии*
| Динамика процесса | Признаки |
| Начальные проявления в первые дни заболевания | Типичная картина • Субплевральные участки уплотнения по типу «матового стекла» с консолидацией или без нее, с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой») или без них; • Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы перибронхиального расположения, с консолидацией или без, с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой») или без них; • Сочетание участков «матового стекла» и консолидации с симптомом «обратного ореола» и других признаков организующейся пневмонии; • Расположение изменений двухстороннее, преимущественно периферическое. |
| Положительная динамика изменений (стабилизация) | • Преобразование участков «матового стекла» в уплотнения по типу консолидации (нарастание плотности измененных участков легочной ткани) без видимого увеличения объема (протяженности) поражения легких; • Формирования картины организующейся пневмонии (см. Термины); • Уменьшение размеров уплотненных участков в легочной ткани |
| Отрицательная динамика изменений (прогрессирование) | Нарастание изменений: • Увеличение размеров (протяженности, объема) имевшихся участков уплотнения по типу «матового стекла»; • Появление новых участков «матового стекла»; • Слияние отдельных участков «матового стекла» в более крупные уплотнения вплоть до субтотального поражения легких; • Выраженность участков «матового стекла» по-прежнему значительно преобладает над консолидацией Появление новых признаков других патологических процессов: • левожелудочковая недостаточность (гидростатический кардиогенный отек легких, двухсторонний плевральный выпот), • респираторный дистресс-синдром (отек легких) • бактериальная пневмония (новые локальные участки консолидации, левосторонний плевральный выпот) • абсцесс легкого и множественные септические эмболии, • пневмоторакс и пневмомедиастинум, • другие |
| Картина респираторного дистресс-синдрома | Обычно есть: • Двухсторонние субтотальные уплотнения легочной ткани по типу консолидации и «матового стекла» • Расположение в средних и верхних отделах легких • Вздутие базальных сегментов • Градиент уплотнений в зависимости от положения пациента (на спине, на животе) • Симптом воздушной бронхографии Обычно нет (при отсутствии недостаточности кровообращения): • Линий Керли, перибронхиальных муфт • Расширения левых камер сердца, сосудистой ножки сердца • Жидкости в плевральных полостях |
| Разрешение | • Уменьшение размеров участков консолидации и «матового стекла» (картины организующейся пневмонии) • Длительность существования изменений в легких может существенно превышать сроки клинических проявлений инфекции • Наличие остаточных уплотнений в легочной ткани не влияет на длительность терапии инфекционного заболевания и не является показанием к ее продолжению в отсутствии клинических проявлений острого воспалительного процесса |
6. Стандартная терминология при описании данных рентгенографии и компьютерной томографии легких
Ниже приведен краткий словарь основных терминов, обозначающий наиболее частые симптомы и синдромы патологии легких, выявляемые при рентгенографии и компьютерной томографии в связи с пневмонией COVID-19
Краткий словарь основных рентгенологических терминов
| Симптом / метод выявления | Картина изменений |
| Матовое стекло / Значительно более точно выявляется при КТ, чем при РГ | Участок частично воздушной легочной ткани, на фоне которого видны сосуды, просветы бронхов и их стенки |
| Консолидация / Выявляется одинаково точно при РГ и КТ | Участок безвоздушной легочной ткани с видимыми в нем воздушными просветами бронхов и воздушными полостями (например, эмфиземы). Сосуды и стенки бронхов в зоне уплотнения не видны |
| Ретикулярные изменения / КТ-симптом. При рентгенографии обозначаются как сетчатая (ячеистая) деформация легочного рисунка | Тонкие линии патологически измененного легочного интерстиция, формирующие сеть |
| Симптом «булыжной мостовой» (синоним: симптом «лоскутного одеяла») / КТ-симптом | Изображение ретикулярных изменений на фоне уплотнения по типу «матового стекла» |
| Перибронховаскулярные изменения (синоним: перибронховаскулярные муфты) / Одинаково выявляется при РГ и КТ | Утолщение видимых стенок бронхов, приводящее к увеличению их диаметра. Аналогично изменяется диаметр рядом расположенных артерий, но их стенки можно увидеть только при контрастировании |
| Перибронховаскулярное распределение / Одинаково выявляется при РГ и КТ | Расположение измененных участков легочной ткани вдоль бронхов и сосудов легкого |
| Кортикальное (субплевральное, периферическое) распределение / Одинаково выявляется при РГ и КТ | Расположение измененных участков легочной ткани вдоль висцеральной плевры (реберной, диафрагмальной, медиастинальной, междолевой) |
| Прикорневое (центральное) распределение / Одинаково выявляется при РГ и КТ | Расположение измененных участков легочной ткани в области корня легкого |
| Симптом воздушной бронхографии / КТ-симптом | Видимость заполненных воздухом бронхов в уплотненной легочной ткани. Свидетельствует о сохранении бронхиальной проходимости |
| Симптом ореола (синоним: симптом ободка) / КТ-симптом | Зона «матового стекла» вокруг зоны консолидации или участка деструкции (некроза). Обычно имеет кольцевидную форму |
| Симптом обратного ореола (синоним: симптом обратного ободка, симптом «атолла») / КТ-симптом | Зона консолидации вокруг участка «матового стекла». Может иметь любую форму и размеры. Характерный признак организующейся пневмонии |
| Полость в легком или участке консолидации / Точнее выявляется при КТ, особенно при небольших размерах | Замкнутое патологическое пространство в легком с толстыми (>2-3 мм) стенками, окруженное воздушной легочной тканью. Полость содержит газ, жидкость, некротические массы). Обычно наблюдается при бактериальных инфекциях и новообразованиях |
| Киста в легком / КТ-симптом | Замкнутое патологическое пространство в легком с тонкими (<2 мм) стенками, заполненное газом или жидкостью |
| Очаг(и) в легких / Точнее выявляется при КТ (Термин «узелок» является синонимом, но не рекомендуется к употреблению) | Уплотнение в легочной ткани размером до 10 мм. Могут быть одиночными, единичными (до 6) и множественными (диссеминация) |
| Симптом «дерево в почках» / КТ-симптом | V- и Y-образные патологические структуры в легком размером до 1 см, представляющие заполненные патологическим содержимым и расширенные дистальные бронхи и бронхиолы. Важный признак бронхогенной инфекции нижних дыхательных путей |
| Картина организующейся пневмонии / совокупность КТ симптомов | Вариабельна. Обычно сочетание участков «матового стекла» и консолидации с симптом обратного ободка и типичным перибронховаскулярным и/или субплевральным распределением |
1) Ультразвуковое исследование легких у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом «COVID-19» можно проводить на любых ультразвуковых аппаратах с условием обязательного соблюдения всех правил безопасности работы персонала и дезинфекции помещений и оборудования. Предпочтительно выделение одного или нескольких ультразвуковых аппаратов для работы с пациентами с подозрением или подтвержденным диагнозом «COVID-19». В зависимости от контингента исследуемых и технического оснащения учреждения могут использоваться конвексные (предпочтительно для взрослых), линейные (предпочтительно для новорожденных и детей младшего возраста), секторные фазированные и микроконвексные датчики.
2) Рекомендуется использование стандартизированной технологии ультразвукового исследования легких.
3) Для упрощения интерпретации данных и удобства динамического контроля рекомендуется оценка ультразвуковых изменений в легких по градациям.
4) Нет достаточного количества научных данных для использования ультразвукового исследования легких при сортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом «COVID-19».
5) С помощью ультразвукового исследования легких нельзя поставить диагноз «COVID-19».
6) С помощью ультразвукового исследования легких нельзя исключить диагноз «COVID-19».
7) Нет достаточного количества научных данных для оценки тяжести поражения легких с помощью ультразвукового исследования. Результаты ультразвукового исследования легких должны сопоставляться с клинико-лабораторной картиной и данными компьютерной томографии.
Самостоятельного значения при COVID-19 они не имеют.
8) Ультразвуковое исследование легких не может заменить рентгенографию и компьютерную томографию груди в диагностике пневмонии у пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом «COVID-19», но при увеличении потока больных может быть включено в рациональный алгоритм диагностики пневмонии для отдельных групп пациентов (например, беременные, новорожденные) при условии наличия подготовленного врачебного персонала.
9) Ультразвуковое исследование легких не может заменить рентгенографию и компьютерную томографию груди в динамическом наблюдении пациентов с пневмонией при COVID-19, но при увеличении потока пациентов может быть включено в рациональный алгоритм динамического наблюдения при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.
10) Необходимо обязательное соблюдение правил безопасности работы персонала и дезинфекции помещений и оборудования независимо от того, по какой причине проводится ультразвуковое исследование пациентам с подозрением или подтвержденным диагнозом «COVID-19».
11) При наличии клинических показаний ультразвуковая диагностика может применяться для оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с целью выявления патологических изменений и оценки их динамики, однако в приоритете должен быть принцип разумной достаточности. Обязательным является проведение ультразвуковых исследований по экстренным показаниям. Обследования, не являющиеся необходимыми, следует отложить или отменить, чтобы свести к минимуму возможность контактов здоровых пациентов с пациентами группы риска по COVID-19 в условиях медицинской организации. При невозможности отмены плановых ультразвуковых исследований для уменьшения риска заражения COVID-19 важно: (1) соблюдать расписание приема с сохранением необходимого времени на каждого пациента; (2) увеличить интервалы между пациентами, чтобы избежать скопления ожидающих пациентов; (3) обеспечить расстояние между креслами для ожидания не менее 2 м друг от друга.
Источник: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 6 от 28.04.2020г.
01.05.2020 | 22:16:28