Риск хронического коронарного синдрома. Шкала PRECISE-DAPT, шкала SYNTAX, шкала DAPT и другие.

Содержание

- Претестовая вероятность коронарной болезни
- Прогноз коронарной болезни
- Прогноз реваскуляризации
- Риск кровотечений после стентирования
- Интегральная оценка рисков после стентирования



Радикальное лечение обструктивной коронарной болезни с помощью реваскуляризации требует проведения рентгеновской коронарной ангиографии. Вместе с тем более чем у четверти пациентов при ангиографии не выявляют существенного стеноза коронарных артерий. Например, по результатам крупного регистра, у 58% пациентов со стабильной коронарной болезнью, которым была проведена коронарная ангиография, выявлена необструктивная форма коронарной болезни сердца (Patel M. et al., 2014).
С целью уменьшения числа необоснованных дорогостоящих и небезопасных исследований (одним из осложнений которых является контраст-индуцированная нефропатия) были разработаны методики оценки претестовой вероятности обструктивной формы коронарной болезни.

Модели CAD Consortium. Международной группой исследователей CAD consorcium разработаны расширенные и более точные модели CADC-Clin и CADC-Clin CAC для оценки претестовой вероятности обструктивной коронарной болезни, которая дополнила факторами сердечно-сосудистого риска модель CADС-Basic. Последняя была основана на модели Diamond-Forrester, включена в европейские рекомендации по стабильной коронарной болезни в виде таблицы, обозначается как 2013-ESC-PTP и представлена в табл. 1.1 (Genders T. et al., 2012).

Таблица 1.1. Модели CADC-Clin и CADC-Clin CAC

Кроме того, модель предусматривает использование кальциевого индекса, который заметно улучшает точность прогноза (Genders T. et al., 2012; McClelland R. et al., 2015; Yano Y. et al., 2017). Прогностическая значимость коронарного кальция была показана в других шкалах (Anderson J. et al., 2020).
По сравнению с оригинальной моделью Diamond-Forrester модели CADС-Basic и CADС-Clin с факторами риска улучшили прогноз (C-статистика 0,71, 0,75 и 0,79 соответственно), и более адаптированы для пожилых пациентов и европейцев (Bittencourt M. et al., 2016). В то же время модель CADС-Basic переоценивает риск обструктивной коронарной болезни, особенно у женщин с атипичными и типичными болями в груди (Reeh J. et al., 2019; Foldyna B. et al., 2019).
В другом валидизирующем исследовании модели CADС-Basic, CADС-Clin и CADС-Clin CAC с коронарным кальцием показали С-статистику 0,69, 0,72 и 0,86 (Genders T. et al., 2018). Последнее проверочное исследование на большой популяции датчан показало близки величины 0,73, 0,76 и 0,86 (Winther S. et al., 2021).
Модель оказалась эффективной у пациентов с острыми болями в груди, у которых оценивали вероятность обструктивной коронарной болезни и целесообразность проведения КТ-ангиографии, и позволила классифицировать 63% пациентов как имеющих низкий риск с 30-суточной частотой сердечно-сосудистых событий 0,6% (Teressa G. et al., 2018).

Модель 2019-ESC-PTP. В последние европейские рекомендации по хронических коронарным синдромам включена обновленная модель 2019-ESC-PTP с более низкими оценками претестовой вероятности на основе анализа современных исследований, показанная в табл. 1.2 (Juarez-Orozco L. et al., 2019). Валидизация модели на датской популяции продемонстрировала сопоставимые результаты с базовой шкалой CADC-Clin (Winther S. et al., 2021). Модель 2019-ESC-PTP, как и базовая модель CADC-Clin, в 4 раза чаще классифицировала пациентов в группу низкого риска, чем предшествующая модель CADC-Basic, а также реже переоценивала риск по сравнению с моделями CADC-Clin и особенно CADC-Basic. Однако такие оценки могут быть ниже реальной частоты в регионах России с высокой сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью.

Таблица 1.2. Модель 2019-ESC-PTP

Другие шкалы. Первая модель претестовой вероятности Diamond-Forrester с использованием теоремы Байеса была создана более 40 лет назад и включала возраст, пол и характер болей в груди (Diamond G., Forrester J., 1979). Модель переоценивала вероятность коронарной болезни у пациентов низкого риска и женщин.
Позднее расчеты Diamond-Forrester были дополнены данными исследования CASS и в виде таблицы шкала рекомендована экспертной группой американских профессиональных обществ для пациентов со стабильной коронарной болезнью (Chaitman B. et al., 1981). Модель лучше предсказывала вероятность обструктивной коронарной болезни у пациентов с высоким риском и часто переоценивала ее у лиц с низким риском (Almeida J. et al., 2016).
Также были предложена модель RF-CL, основанная на вышеописанном подходе с добавлением факторов риска (семейный анамнез, дислипидемия, курение, гипертензия, диабет), и модель CACS-CL, дополнительно включавшая коронарный кальциевый индекс (Winther S. et al., 2020). Обе модели показали отрицательную предсказательную ценность в 97 и 98,4%.
На основе обновленной модели Diamond–Forrester была разработана прогностическая модель 10-летней сердечной смертности (PISA) у пациентов с подозрением на стенокардию, основанная на оценке возраста, пола, типичности болей в груди, курения, СД, ЧСС и электрокардиографических признаков и позволяющая выделить группу высокого риска (Sekhri N. et al., 2016).
Шкала CONFIRM показала лучшие результаты, чем модель Diamond–Forrester, для разграничения пациентов с подозрением на коронарную болезнь, имеющих высокий риск обструкции при коронарной КТ и смерти (Min J. et al., 2015). В шкалу включены возраст, пол, СД, АГ, семейный анамнез коронарной болезни.
У пациентов со стабильными болями в груди шкала PROMISE Minimal-Risk Tool, включающая 10 переменных (молодой возраст, пол, расовое или этническое меньшинство, отсутствие АГ, СД, дислипидемии, курения, семейного анамнеза преждевременной коронарной болезнью, связи симптомов с физическим или эмоциональным стрессом, высокий уровень холестерина ЛВП), позволяет выделить группу пациентов с высокой вероятностью интактных коронарных артерий по данным КТ-ангиографии и низким риском сердечно-сосудистых событий в течение 2 лет (Fordyce C. et al., 2017). И хотя шкала PROMISE Minimal-Risk Tool переоценивала минимальный риск, в исследовании SCOT-HEART она показала лучшие результаты отбора пациентов со стабильной стенокардией, чем шкала CADC1 (Adamson P. et al., 2018).
На основе анализа выраженности коронарного атеросклероза при неинвазивной КТ-ангиографии разработана прогностическая шкала, которая может превосходить существующие клинические шкалы (Hadamitzky M. et al., 2013).

Применение шкал. В зависимости от величины претестовой вероятности обструктивной коронарной болезни сердца предложены алгоритмы диагностических тестов (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Диагностика коронарной болезни с учетом претестовой вероятности

Сложно согласиться с фактом необходимости проведения коронарной ангиографии у пациентов с высокой вероятностью обструктивной коронарной болезни, поскольку стентирование у стабильных пациентов не снижает смертности и риска ИМ. Более того, в первом рандомизированном слепом исследовании ORBITA стентирование даже приводило к увеличению переносимости физических нагрузок и улучшению качества жизни по сравнению с плацебо (Al-Lamee R. et al., 2017).
В европейских рекомендациях границами низкой и высокой вероятности коронарной болезни выбраны 5–15 и 85%. В то же время надежные исследования, подтверждающие оптимальность подобного выбора, отсутствуют. В других рекомендациях и научных исследованиях используются иные границы, например 10–20 и 60–90%.
В случаях низкой (<5–15%) вероятности обструктивной формы заболевания дальнейшее обследование обычно не требуется, а при высокой вероятности рекомендуют проведение коронарной ангиографии.
В последнем случае нужно учитывать, что при стабильной коронарной болезни коронарное вмешательство не снижает смертность и частоту ИМ, а лишь повышает переносимость физических нагрузок при недостаточном эффекте антиангинальных препаратов. Более того, в первом двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании ORBITA по сравнению ЧКВ с имитацией последнего стентирование не повысило переносимость физической нагрузки и качество жизни у пациентов со стенокардией II–III функционального класса, получавших адекватное антиангинальное лечение. Продолжение наблюдения до 12 лет за пациентами, включенными в широко известное исследование COURAGE, так и не выявило снижения риска ССЗ и смертности при добавлении к оптимальному медикаментозному лечению ЧКВ (Sedlis S. et al., 2015).
В часто встречающихся случаях промежуточной вероятности обструктивной коронарной болезни рекомендуют провести визуальный стресс-тест или КТ-ангиографию. При сравнении эффективности функционального (стресс-тесты) и анатомического (КТ-ангиография) подходов диагностики наблюдалась сопоставимая смертность пациентов, однако выбор в пользу ангиографии чаще приводил к диагностике и лечению коронарной болезни (метаанализ Foy A. et al., 2017). Влияние на отдаленный прогноз ССЗ неинвазивной и инвазивной коронарной ангиографии сопоставимо (DISCHARGE).
Завышенные вероятности обструктивного коронарного атеросклероза, свойственные в той или иной степени всем моделям, оправданы стремлением не пропустить опасное заболевание, пусть даже и ценой ложных диагнозов.
Следует учитывать, что отрицательные результаты неинвазивных тестов не исключают наличие обструктивной коронарной болезни, особенно при высоком сердечно-сосудистом риске (рис. 1.2).

 
Рис. 1.2. Частота обструктивной коронарной болезни при неинвазивных тестах в зависимости от риска по шкале FRS ATP III (Patel M. et al., 2010)

В практической деятельности шкалы применяются редко, и дело не только в незнании или инертности врачей. Как показали работы А.Н. Сумина, при использовании шкалы Diamond-Forrester большинство пациентов попадают в категорию промежуточной вероятности, требующей дальнейшего проведения неинвазивных тестов, которые не всегда улучшают диагностику значимых коронарных стенозов, что снижает практическую ценность шкал.
Также требуется доказать, что использование шкал и разработанных алгоритмов снижает смертность и риски ССЗ у пациентов.
Оценка претестовой вероятности может быть ориентиром, но следует учитывать и другие факторы, включая вероятность альтернативных диагнозов, степень неопределенности в диагнозе, приемлемую для врача и пациента, точность тестов, стоимость диагностики, потенциальные риски тестирования, пользу и риски лечения без дальнейшего обследования.
Отсутствие коронарной обструкции не исключает ишемию миокарда иной природы, микроваскулярные формы заболевания, нестабильность бляшек небольшой величины, наличие бляшек, расположенных вдоль эндотелия или растущих кнаружи. Важно учитывать, что острый коронарный тромбоз развивается в большинстве случаев в артериях с невыраженным атеросклерозом.


Шкала COURAGE Risk Score. Наряду со шкалами для различных атеросклеротических ССЗ были созданы специализированные инструменты для прогноза у пациентов с имеющейся коронарной болезнью. Шкала основана на данных известного исследования COURAGE и включает 9 независимых предикторов смерти или ИМ, представленных в табл. 1.3 (Boden W. et al., 2020). Хотя шкала пока не валидизирована, характеристики и исходы самого исследования COURAGE были подтверждены в наблюдательном исследовании Mayo Clinic (Hilliard A. et al., 2010).

Таблица 1.3. Шкала COURAGE Risk Score

Другие шкалы. Шкала прогноза пациентов со стабильной стенокардией Euro Heart Angina разработана на основании данных крупного европейского многоцентрового европейского исследования (Daly C. et al., 2006). Однако ее пригодность была апробирована только на 25% исходной популяции (С-статистика 0,74), а независимая внешняя проверка не проводилась.
В валидизированной модели CALIBER для оценки риска смерти или ИМ/коронарной смерти у пациентов со стабильной коронарной болезнью в качестве значимых предикторов использовали пол, возраст, диагноз и тяжесть коронарной болезни, коронарные вмешательства, уровень общего холестерина, холестерин ЛВП, курение, АГ, СД, коморбидность, тревогу, депрессию, ЧСС, уровни креатинина, гемоглобина, число лейкоцитов (Rapsomaniki E. et al., 2014). В отличие от шкалы SMART, в прогноз не включен инсульт, что может быть полезно для решения о целесообразности реваскуляризации, которая может осложниться цереброваскулярными событиями.
Шкала ABC-CHD включает возраст, курение, СД, заболевания периферических артерий, уровень холестерина ЛНП, а также биомаркеры, сердечный тропонин Т и N-концевой мозговой натрийуретический пропептид, которые обладают бόльшим прогностическим весом, чем клинические предикторы (Lindholm D. et al., 2017). Шкала прогнозировала годовую сердечно-сосудистую смертность в проверочной группе пациентов с С-статистикой 0,78.

Применение шкал. У пациентов с коронарной болезнью в случаях высокого риска тромботических событий и приемлемого риска кровотечений может быть оправдана более активная противотромботическая терапия.
В случаях стабильной коронарной болезни реваскуляризация целесо¬образна у пациентов с выраженными симптомами, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, большой зоной ишемии миокарда, ишемической кардиомиопатией (ФВЛЖ <35%), поражением ствола левой коронарной артерии при приемлемом периоперационном риске. Кроме того, может быть полезным выделение у пациентов с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий с помощью шкал (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Выбор лечения у пациентов с хроническими коронарными синдромами в зависимости от степени риска

Вместе с тем следует учитывать, что по сравнению с адекватной медикаментозной терапией механическая дилатация коронарных артерий не приводит к снижению смертности и риска ИМ у больных стабильной стенокардией, но может увеличить переносимость нагрузок, снизить частоту стенокардии и госпитализаций [COURAGE; BARI 2D; ORBITA; ISCHEMIA (рис. 1.4); метаанализы (Bangalore S. et al., 2013; Stergiopoulos K. et al., 2014)].

Рис. 1.4. Влияние реваскуляризации на частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с умеренно-выраженной ишемией миокарда при стресс-тесте (ISCHEMIA)

Добавление тикагрелора к АСК у пациентов со стабильной коронарной болезнью с диабетом, но без ИМ или инсульта в анамнезе снизило абсолютный риск ишемических сердечно-сосудистых событий на 0,8% (относительный на 10%), но увеличилась частота больших кровотечений на 1,2% (относительная на 132%) в исследовании THEMIS. В группе пациентов с чрескожным коронарным вмешательством общая польза перевешивала риски кровотечений (THEMIS-PCI).


Коронарные вмешательства, особенно выполняемые на открытом сердце, требуют надежных инструментов оценки периоперационных рисков для снижения влияния субъективных факторов, связанных с личным опытом врача, в процессе согласования с пациентом предпочтительного варианта лечения.
У пациентов со стабильной коронарной болезнью ЧКВ приводило к острым нарушениям мозгового кровообращения в 0,6% случаев, контраст-индуцированной нефропатии в 5%, ИМ (обычно вследствие окклюзии боковой ветви) в 7% случаев, а госпитальная смертность составляла 0,5% (Park D. et al., 2014; Abe M. et al., 2014; Shivaraju A. et al., 2014; Spoon D. et al., 2014).

Шкала NCDR CathPCI Risk. Популярна клиническая шкала NCDR CathPCI Risk для оценки риска при ЧКВ у пациентов с ИМ или стабильной коронарной болезни (табл. 1.4; Peterson E. et al., 2010).

Таблица 1.4. Шкала NCDR CathPCI Risk

Примечание. NYHA (New York Heart Assotiation Functional Classification) — Нью-Йоркская ассоциация кардиологов.


Валидизация шкалы на независимых группах пациентов показала очень хорошее разграничение групп риска (Couto-Mallon D. et al., 2013; Schroeder E. et al., 2016). Шкала оценивает только госпитальную смертность, но не другие важные исходы, такие как ИМ, повреждение почек, кровотечения, тромбоз стента и устранение стенокардии.

Шкала SYNTAX. Основанная на анатомических признаках шкала SYNTAX помогает в прогнозе риска ЧКВ и коронарного шунтирования (табл 1.5) (Sianos G. et al., 2005; Serruys P. et al., 2009; Bundhun P. et al, 2017). Шкалу также используют вместе со шкалой STS для оценки прогноза обоих методов реваскуляризации и принятия решения в пользу одного из них.

Таблица 1.5. Шкала SYNTAX

Например, ЧКВ возможно при поражении устья или ствола незащищенной левой главной коронарной артерии и сумме балов по шкале SYNTAX ≤22, а коронарное шунтирование — при трехсосудистом поражении и сумме баллов SYNTAX >22 либо диабете (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Схема выбора метода реваскуляризации миокарда с использованием шкалы SYNTAX (ESC/EACTS). ЛКА — левая коронарная артерия; КШ — коронарное шунтирование. * — без диабета

Шкала SYNTAX характеризуется значительной меж- и внутриисследовательской вариабельностью, невысокой способность разграничивать группы риска, что может привести к ошибочному выбору метода реваскуляризации (Garg S. et al., 2010; Genereux P. et al., 2011; Ibrahim T. et al., 2011). Поэтому шкала служит лишь вспомогательным инструментом, который кардиобригада должна учитывать при решении вопроса о целесообразности и выборе вида хирургического вмешательства.
Отсутствие клинических факторов является существенным ограничением прогностических возможностей шкалы SYNTAX. Поэтому было разработано несколько модификаций шкалы, учитывающих клинические предикторы [SYNTAX II, SYNTAX II 2020, Clinical SYNTAX Score (CSS), Global Risk]. После адекватной валидизации шкала SYNTAX II, которая включает, наряду с анатомической шкалой SYNTAX, возраст, пол, клиренс креатинина, ФВЛЖ, поражение незащищенной левой главной коронарной артерии, заболевания периферических артерий и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), возможно, заменит свою предшественницу (Farooq V. et al., 2013). У пациентов с поражением трех основных коронарных артерий и ствола шкала SYNTAX II лучше прогнозировала исходы, чем оригинальная шкала SYNTAX (Banning A. et al., 2022; Misumida N. et al., 2018).
Недавно создана шкала SYNTAX II 2020, которая на основании сравнения 5-летнего риска ССЗ и 10-летнего риска смерти в зависимости от метода реваскуляризации помогает более точно определить оптимальный метод лечения (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Расчетные показатели рисков по шкале SYNTAX II 2020 у курящего пациента 74 лет с клиренсом креатинина 38,6 мл/мин/1,73 м2, фракцией выброса левого желудочка 40%, стенозом левой главной коронарной артерии, 11 баллами по анатомичеcкой шкале SYNTAX (Takahashi K. et al., 2020)

Разработана шкала SYNTAX III, включающая неинвазивные анатомические и функциональные тесты наряду с клиническими предикторами (Collet C. et al., 2018).
Шкала CSS, включающая анатомическую шкалу SYNTAX и предик¬торы шкалы ACEF (возраст, рСКФ, ФВЛЖ), показала возможность прогнозирования более широкого спектра состояний, включая необходимость коронарного шунтирования и ОКС (Garg S. et al., 2010; He C. et al., 2017; Melina G. et al., 2017).
Исследование FREEDOM показало, что при многососудистом поражении у пациентов с СД коронарное шунтирование было эффективнее стентирования, независимо от результата по шкале SYNTAX (Farkouh M. et al., 2012). Этим фактом объясняется отсутствие СД в шкале SYNTAX II, на первый взгляд противоречащее данным ранних метаанализов (Hlatky M. et al., 2009; Verma S. et al., 2013).

Другие шкалы. Наряду со шкалой NCDR CathPCI Risk профессиональная организация SCAI рекомендовала калькулятор PCI Risk для оценки постинтервенционных рисков смерти, острого повреждения почек и трансфузии.
Шкала MCRS, разработанная в клинике Mayo, включает 7 переменных и предназначена для расчета перипроцедурного риска сердечно-сосудистых событий и смерти (Singh M. et al., 2007). Шкала может быть полезной при коронарном шунтировании и показывает хорошие прогностические результаты (С-статистика 0,71–0,78), немного уступая шкале STS (Singh M. et al., 2008).
Разработана модель оценки вероятности неотложного коронарного шунтирования после ЧКВ, позволяющая оптимизировать выбор лечения в стационарах с отделениями коронарной хирургии и без них (Syed Z. et al., 2015).
Для оценки эффективности инвазивного лечения хронической тотальной окклюзии коронарных артерий могут быть полезны шкалы J-CTO и PROGRESS CTO (Forouzandeh F. et al., 2017).

Применение шкал. Алгоритм отбора пациентов со стабильной коронарной болезнью для реваскуляризации миокарда с использованием шкал прогноза представлен на рис. 1.7.

Рис. 1.7. Алгоритм отбора пациентов со стабильной коронарной болезнью для реваскуляризации миокарда с оценкой претестовой вероятности и периоперационного риска

Существуют барьеры, ограничивающие применение шкал для чрес¬кожной реваскуляризации, основанные на убежденности врача в достаточности его клинического опыта (Decker C. et al., 2016).
Шкалы, тем не менее, часто точнее оценивают риски и включаются в систему информированного согласия пациентов.
При расчете перипроцедурного риска важно учитывать также вероятность развития контраст-индуцированной нефропатии, при которой иногда может потребоваться гемодиализ. Кроме того, периоперационный риск существенно зависит от объема выполняемых процедур конкретным врачом и в стационаре в целом.
Шкалы можно использовать и для оценки перипроцедурного риска у пациентов с коронарными синдромами. Например, алгоритм NOVA-HRI позволяет разделить пациентов на группы риска в соответствии с клинической картиной и шкалами SYNTAX и GRACE (рис. 1.8).

Рис. 1.8. Оценка перипроцедурного риска у пациентов с хронической коронарной болезнью (Al-Rashid F. et al., 2020)


Сложным для врача часто является решение о продолжении лечения двумя антиагрегантами по прошествии 1 года после имплантации стентов, особенно выделяющих лекарства. С одной стороны, активная антитромбоцитарная терапия предупреждает тромбозы стентов, а с другой — повышается риск кровотечений и стоимость лечения.

Шкала PRECISE-DAPT. Шкала PRECISE-DAPT позволяет оценить риск возможных кровотечений (табл. 1.6) (Costa F. et al., 2017). Шкала была хорошо валидизирована на двух больших группах пациентов, получавших три ингибитора P2Y12, и включена в современные рекомендации по двойной антиагрегантной терапии (ESC/EACTS, CCS/CAIC) .

Таблица 1.6. Шкала PRECISE-DAPT

Исследование при сложных коронарных вмешательствах (≥3 стентов и/или повреждений, бифуркация, длина стента >60 мм, хроническая тотальная окклюзия) с высоким риском ишемических событий показало, что польза от длительной терапии (12–24 мес) двумя антиагрегантами наблюдалась только у пациентов с невысоким риском кровотечений (Costa F. et al., 2019).
Позднее авторы предложили 4-факторную версию шкалы PRECISE-DAPT без лейкоцитов (Costa F. et al., 2020). Однако при валидизации в независимом исследовании SWEDEHEART выяснилось, что шкала неважно ранжирует пациентов (С-статистика 0,64), и плохо (С-статистика 0,56) — пациентов с предшествующими факторами риска кровотечений (Wester A. et al., 2021).

Шкала REACH BRS. Эта шкала может помочь выявить пациентов с атеросклеротическими заболеваниями, имеющих повышенный риск кровотечений, и выбрать оптимальное антитромботическое лечение (табл. 1.7) (Ducrocq G. et al, 2010).

Таблица 1.7. Шкала REACH BRS

Риск кровотечения значительно повышается при шкале REACH BRS >10. Важно оценивать риск кровотечений параллельно с риском тромбоза.

Другие шкалы. Консорциум Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) предложил валидизированные большие и малые критерии высокого риска кровотечений после ЧКВ (Urban P. et al., 2019; Corpataux N. et al., 2020). Метаанализ 10 исследований показал, что риск больших кровотечений значительно (в 2,6 раза) выше у пациентов, имеющих критерии ARC-HBR, чем у не имеющих, а средняя C-статистика составила 0,64 (Silverio A. et al., 2022).

Применение шкал. В современных рекомендациях выбор длительности двойной антиагрегантной терапии определяется риском тромбоза стента и кровотечений. Использование шкал прогноза кровотечений позволяет оптимизировать продолжительность антитромботического лечения (рис. 1.9). В случае очень высокого риска кровотечений длительность двойной антиагрегантой терапии (АСК + клопидогрел) может быть сокращена до 1–3 мес после имплантации стентов, выделяющих лекарства (ESC).

Рис. 1.9. Алгоритм выбора сроков двойной антитромбоцитарной терапии после стентирования


По данным исследования DAPT, при лечении пациентов после планового или экстренного стентирования двумя антиагрегантами более 1 года частота ишемических событий была в 2 раза выше частоты кровотечений (4,1% в сравнении с 2,0%) (Secemsky E. et al., 2017). После ишемического события умерли 11% пациентов, а после кровотечения — 18%, что подчеркивает важность прогноза «польза/риск» двойной антитромбоцитарной терапии.

Шкала DAPT. Для рациональной профилактики поздних тромбозов стента может быть полезна шкала DAPT, оценивающая риск тромбозов и кровотечений у пациентов, перенесших ЧКВ (табл. 1.8) (Yeh R. et al., 2016).

Таблица 1.8. Шкала DAPT

В модель не вошли такие факторы, как АГ, дисфункция почек и болезнь периферических артерий, которые одновременно повышали риск и тромбозов, и кровотечений. Кроме того, разработчикам шкалы не были доступны анамнестические данные о кровотечениях, анемии, что могло снизить дискриминантные возможности шкалы.
Следует также учитывать, что на величину риска может оказывать влияние выбор конкретного антиагреганта, например тикагрелора вместо клопидогрела.
Риски ИМ и тромбоза стента не различались у пациентов со стентами, выделяющими сиролимус, зотаролимус℘, эверолимус, и у лиц с голометаллическими стентами, но были достоверно выше при использовании стентов, выделяющих паклитаксел. Последние в настоящее время используются очень редко.
При сумме баллов ≥2 по шкале DAPT абсолютное снижение частоты ИМ и тромбоза стента в 8,2 раза выше риска умеренных или тяжелых кровотечений. В таких случаях показано проведение двойной антитромбоцитарной терапии в течение 3 лет. При сумме баллов <2 риск кровотечений в 2,4 раза выше абсолютного снижения частоты ИМ и тромбоза стента, и соответственно длительность двойной антитромбоцитарной терапии лучше ограничить 1 годом.
Апробация шкалы на пациентах, включенных в исследование PRODIGY, продемонстрировала безопасность антитромбоцитарной терапии продолжительностью ≤6 мес у пациентов группы низкого риска и пользу 2-летнего приема антиагрегантов у пациентов с высоким риском при имплантации стентов, покрытых паклитакселом, но не другими антипролиферативными лекарствами (Piccolo R. et al., 2017).
В то же время ряд исследований не поддерживает широкое использование шкалы, в том числе без дополнительной оценки риска кровотечений (Witberg G. et al., 2020; Ueda P. et al., 2018; Gajanana D. et al., 2020).
Тем не менее метаанализ исследований независимой проверки шкалы DAPT показал, что последняя помогает различать пациентов с риском тромбозов и кровотечений и выбирать оптимальную продолжительность двойной антиагрегантной терапии у пациентов (Witberg G. et al., 2019).

Другие шкалы. На основании данных регистра PARIS для пациентов с имплантированными стентами, выделяющими лекарства, были разработаны взаимодополняющие шкалы риска коронарного тромбоза и больших кровотечений (Baber U. et al., 2016). Предикторы курение и рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 вошли в состав обеих шкал.
У пациентов после стентирования с высоким риском кровотечений по критериями ARC-HBR исследователи выявили не только возрастание риска больших кровотечений в 4 раза, но и 2-кратное увеличение риска ИМ и тромбоза стента. Поэтому была создана модель ARC-HBR trade-off для оценки рисков кровотечений и тромботических событий, позволяющая индивидуализировать антитромботическую терапию (Urban P. et al., 2021).

Сравнение шкал. Одновременное использование шкал DAPT и PRECISE-DAPT показало, что в 57% случаев получены противоположные оценки по длительности двойной антиагрегантной терапии (Boudreau R. et al., 2021). При этом шкала PRECISE-DAPT, в отличие от шкалы DAPT, показала связь с общей смертностью и риском кровотечений у пациентов, которым назначены 2 антиагреганта после стентирования.

Применение шкал. У пациентов со сложным коронарным вмешательствами (стентирование 3 сосудов, бифуркации или тотальной окклюзии, стенты 60 мм длиной) и невысоким риском кровотечений может быть полезна медикаментозная длительная двойная антиагрегантная терапия (Costa F. et al., 2019).
У пациентов с ИМ или стентированием по поводу острого ИМ в анамнезе наблюдается повышенный риск поздних ишемических событий и соответственно при сумме баллов по шкале DAPT ≥2 большую пользу может принести прием двух антиагрегантов в период от 12 до 30 мес (Kereiakes D. et al., 2016).
Следует также обратить внимание на факт повышения риска ИМ, не связанного со стентом (рикошетный тромбоз), в течение 3 мес после отмены второго антиагреганта. Подобный феномен был выше при сумме ≥2 баллов (Stefanescu A. et al., 2017).

В случае высокого риска ССЗ (стенокардия с многососудистым коронарным атеросклерозом или реваскуляризацией, ИМ в анамнезе >1 года, атеросклероз нижних конечностей) может быть полезным прием малых доз ривароксабана, согласно результатам исследования COMPASS. При оценке соотношения польза/риск предлагают использовать шкалы REACH RIS и REACH BRS (Darmon A. et al., 2021).

25.03.2023 | 21:33:49
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Кардиохирургия. Техника выполнения операций Программы Крок