Риск сердечно-сосудистых событий. Риск ССЗ. Шкала SCORE 2 (SCORE2), шкала SCORE 2-OP (SCORE2-OP), шкала PCE (ASCVD) и другие.

Содержание

- Без атеросклеротических заболеваний
Шкала SCORE 2 (SCORE2)
Шкала SCORE 2-OP (SCORE2-OP)
Шкала PCE (ASCVD) 
Другие шкалы
Сравнение шкал
Применение шкал
- Атеросклеротические заболевания
Шкала SMART
Другие шкалы
Применение шкал

Без атеросклеротических заболеваний

Оптимальным подходом в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) атеросклеротического генеза является первичная профилактика, которая на современном уровне медицинских знаний сводится к выявлению и контролю факторов риска (АГ, дислипидемия, курение, СД).
Показано, что стратегия лечения, основанная на расчете сердечно-сосудистого риска, превосходит лечение, основанное на выраженности дислипидемии (Mortensen M. et al., 2015).

В последние годы использование врачами оценки сердечно-сосудистого риска значительно возросло. По данным опроса, в 2019 г. 78% австралийских врачей общей практики применяли расчет сердечно-сосудистого риска (Greaves K. et al., 2020).

Однако в большинстве случаев практикующие врачи не используют оценку сердечно-сосудистого риска у пациентов без симптомов и назначают статины (Sposito A. et al., 2009).

Среди многочисленных моделей оценки риска у пациентов без клинических признаков ССЗ наиболее популярны европейская шкала SCORE 2 и американская PCE, которая пришла на замену фремингемским моделям. Последние вначале разрабатывались для прогнозирования коронарной болезни, а позднее прогноз был распространен на основные ССЗ (Truett J. et al., 1967; Anderson K. et al., 1991; Wilson P. et al., ATP III, 1998; D’Agostino R. et al., 2008). Шкалы коррелируют с частотой бессимптомного коронарного атеросклероза, но низкие значения не исключают полностью коронарного заболевания (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Распространенность коронарного атеросклероза по данным компьютерной томографической коронарной ангиографии в сопоставлении с предсказанным риском и полом (Bergström G. et al., 2021)

Оценка степени риска атеросклеротического заболевания и сравнение с риском при идеальных параметрах (например, некурящий без СД с систолическим АД 120 мм рт.ст. и уровнем общего холестерина 4 ммоль/л) позволяет наглядно продемонстрировать пациенту возможную пользу терапии и повысить приверженность к лечению, которое часто не сказывается на его самочувствии и качестве жизни.

Выделение группы высокого риска делает целесообразной и экономически оправданной первичную профилактику с помощью активного контроля факторов риска, назначения статинов и в ряде случаев АСК.

Обе шкалы оценивают 10-летний риск неблагоприятных ССЗ. Такой ограниченный лаг прогноза не позволяет эффективно прогнозировать отдаленный риск, например, у молодых женщин с выраженными модифицируемыми факторами риска.

Шкала SCORE 2 (Шкала SCORE2) (табл. 1.1), обновленная версия предыдущей шкалы SCORE, ориентирована на европейскую популяцию и рекомендована для использования в виде таблиц или более точной электронной версии.

Таблица 1.1. Шкала SCORE 2

Многие годы европейские врачи ориентировались на шкалу SCORE, которая, однако, во многих европейских странах с низкой смертностью от ССЗ переоценивала риск, а в странах с высокой сердечно-сосудистой смертностью недооценивала его (Vikhireva O. et al., 2014; Saidj M. et al., 2013).

Поэтому предпринимались неоднократные попытки улучшить шкалу SCORE. Добавление в шкалу холестерина ЛВП (SCORE-HDL) не улучшило способность различать группы риска (Mortensen M. et al., 2015). Дополнительная калибровка шкалы для восточноевропейских стран с более высоким сердечно-сосудистым риском, включая Россию, увеличила С-статистику до 0,85 (Tillmann T. et al., 2020). Однако ряд существенных недостатков шкалы, связанных в том числе с исходной выборкой, таким путем не решался (Mortensen M. et al., 2017).

Разработчики шкалы SCORE 2 учли недостатки предшествующей версии и добавили в число предикторов диабет, и холестерин ЛВП (для оценки холестерина не-ЛВП показана на схеме), расширили возрастной диапазон до 40–69 лет, увеличили градацию рисков для регионов с двух до четырех (низкий, средний, высокий, очень высокий) и включили в прогноз наряду с фатальными и нефатальные ССЗ (Mortensen M. et al., 2017; SCORE 2 working group). Вместе с тем результаты новой модели нельзя назвать впечатляющими.
Сравнение шкал SCORE 2 и SCORE показало, что первая в целом немного лучше различает группы риска (С-статистика 0,72 vs 0,71), а для молодых людей в возрасте 40–50 лет различия более отчетливы (С-статистика 0,69 vs 0,67).

Несмотря на улучшенную модель SCORE 2, новые пороговые значения лечения в европейских рекомендациях резко снижают число пациентов для первичной профилактики с помощью статинов в странах с низким уровнем риска (4% против 20–34% по сравнению с рекомендациями ESC/EAS 2019, NICE, ACC/AHA) (Mortensen M. et al., 2022).

Шкала SCORE 2-OP. Для пациентов в возрасте 70–89 лет разработана специальная шкала SCORE 2 Older Persons (OP), имеющая более высокую градацию сердечно-сосудистых рисков по сравнению со шкалой SCORE 2 (табл. 1.2). Предшествующая шкала SCORE-ОР прогнозировала риск только фатальных ССЗ и могла в ряде случаев существенно переоценивать риски (Piccininni M. et al., 2020).

Таблица 1.2. Шкала SCORE 2-OP

Проверка шкалы другой группой исследователей на данных исследования ASPREE показала близкие результаты прогноза ССЗ (Neumann J. et al., 2021).

Шкала PCE (ASCVD) (табл. 1.3) пришла на замену популярным фремингемским шкалам оценки риска сердечно-сосудистых событий (FRS CHD, FRS ATPIII, FRS CVD).

Таблица 1.3. Шкала PCE (Pooled Cohort Equations)

Проверка шкалы PCE на нескольких когортах пациентов с низким исходным риском показала переоценку вероятности прогнозируемых событий (Ridker A. et al., 2016; Emdin C. et al., 2017; DeFilippis A. et al., 2017; Pylypchuk R. et al., 2018). Объясняют этот феномен тем, что прогностическая формула была получена из старых исследований, где большая часть пациентов относилась к курильщикам, а лечение артериальной гипертензии и дислипидемии было менее эффективным. Например, в начале исследования MESA только 35% пациентов принимали антигипертензивные препараты, а через 10 лет наблюдения уже 59% пациентов лечили АГ, 44% получали гиполипидемическую терапию. Предложена обновленная модель шкалы PCE, более точно оценивающая сердечно-сосудистый риск (Yadlowsky S. et al., 2018).

Создатели шкалы не принимали в расчет лечение, что является недостатком, поскольку оценка риска используется для назначения терапии, когда необходимо оперировать данными о рисках у нелеченых пациентов. Использование критерия текущего курения также представляется неточным, поскольку наличие длительного курения в прошлом, числа пачка-лет и времени после отказа от курения может существенно улучшить прогноз шкалы (Duncan M. et al., 2022).
При всех недостатках, выявленных при использовании шкалы, профилактика, основанная на рисках, оказалась лучше профилактики, опирающейся на уровень дислипидемии (Mortensen M. et al., 2015; Pagidipati N. et al., 2017).

Добавление оценки коронарного кальция может улучшить предсказание сердечно-сосудистого риска по шкале PCE у пациентов с СД или без него (Malik S. et al., 2017; Patel J. et al., 2021), а также увеличить возможности шкалы в дискриминации пациентов среднего риска (5–7,5%). Подобная тактика, однако, приводит к росту стоимости и дозы облучения (Isma’eel H. et al., 2016; Mortensen M. et al., 2016; CRIC). Кроме того, кальциноз характерен для поздних стадий атеросклероза, а проводить профилактику предпочтительнее раньше. Отметим усиление кальциноза в случаях приема статинов.

Важно учитывать, что описываемые модели могут недооценивать или переоценивать сердечно-сосудистый риск в ряде расовых и этнических групп, например у азиатов. В частности, формула PCE преимущественно основана на популяции взрослых европейцев среднего класса.
У пациентов с имевшимся ССЗ шкала недооценивает риск и не может использоваться (Plante T. et al., 2019).

Другие шкалы. Исторически первые модели оценки сердечно-сосудистого риска была основаны на данных фремингемского исследования (D’Agostino R. et al., 2013). Первые шкалы (FRS CHD) оценивали риск развития только коронарной болезни, являющейся ведущей причиной смерти населения (Truett J. et al., 1967; Anderson K. et al., 1991; Wilson P. et al., 1998). Позднее новая модификация фремингемской шкалы FRS ATP III, прогнозирующая риск ИМ и смерти, была включена в американские рекомендации по лечению дислипидемий. Следующая версия шкалы FRS CVD определяла прогноз уже нескольких ССЗ: коронарной болезни, СН, инсульта и перемежающейся хромоты (D’Agostino R. et al., 2008). В последующем увеличили лаг модели оценки сердечно-сосудистого риска до 30 лет (Pencina M. et al., 2009). Работы, основанные на фремингемских шкалах, публикуются до сих пор.

Рекомендации по первичной профилактике Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии основаны на шкале QRISK, прогнозирующей риск ИМ, коронарной болезни, инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА). В этой стране, в отличие от остальной Европы, используются собственные шкалы прогноза (например, QDIABETES, QKIDNEY, QSTROKE, QTHROMBOSIS, QCANCER), достаточно сложные и трудно адаптируемые для применения в других странах.

В последнюю версию шкалы QRISK3 были дополнительно включены хроническая болезнь почек (ХБП) 3–5-й стадий, вариабельность АДс, мигрень, прием глюкокортикоидов, атипичных антипсихотиков, тяжелые психические расстройства, системная красная волчанка, заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), эректильная дисфункция (Hippisley-Cox J. et al., 2017).

Американская стратегия снижения к 2020 г. смерти от ССЗ на 20% использовала шкалу Life’s Simple 7, включавшую основные факторы сердечно-сосудистого здоровья (курение, масса тела, физическая активность, диета, АД, холестерин, глюкоза), ранжированные как плохое, промежуточное, идеальное (Lloyd-Jones D. et al., 2010).
В последнюю версию шкалы Life’s Essential 8 добавлено качество сна (Lloyd-Jones D. et al., 2022).

Шкала China-PAR показала сопоставимые результаты со шкалами PCE и FRS при исследовании китайской популяции, при этом все шкалы недооценивали 5-летний риск у женщин (Yang X. et al., 2016; Jiang Y. et al., 2020).
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) для стран со средним и низким уровнем экономического развития разработала модель WHO CVD Risk и таблицы оценки риска ССЗ (фатальный/нефатальный ИМ, инсульт), включающие возраст, АДс, курение, диабет, холестерин, индекс массы тела.

Шкала Astro-CHARM, включающая наряду с традиционными факторами риска оценку коронарного кальция, уровня С-реактивного белка и семейного анамнеза ИМ, продемонстрировало хорошее разграничение групп риска (С-статистика 0,78) при проверке на фремингемской когорте (Khera A. et al., 2018).
Широко используемая в России весьма сложная европейская градация сердечно-сосудистого риска у пациентов с артериальной гипертензией не была валидизирована, так как входит в противоречие с общепринятыми шкалами (SCORE, PCE) и не приносит существенной пользы в лечении пациентов.
Развиваются геномные шкалы риска, которые могут конкурировать с традиционными шкалами или использоваться совместно (Inouye M. et al., 2018; Natarajan P. et al., 2017).
Недавно представлена шкала PDAY для оценки сердечно-сосудистого риска у лиц до 40 лет, что важно для раннего назначения профилактических мероприятий(Gidding S., et al., 2022).
Перспективным направлением считают разработку узкоспециализированных шкал сердечно-сосудистого риска, например для пациентов, находящихся на гемодиализе (Anker S. et al., 2016).
Выбор статинов для пожилых пациентов часто представляет сложную задачу, решению которой может помочь шкала Elderly risk score, разработанная для пациентов старше 70 лет и валидизированная на двух крупных когортах пациентов (Stam-Slob M. et al., 2017).
Заслуживает также внимания шкала, созданная на данных пациентов старше 70 лет из исследования ASPREE, которая включает в число предикторов уровень креатинина и прием антигипертензивных препаратов, а также ограничивает лаг прогноза 5 годами (Neumann J.
et al., 2021).

Сравнение шкал. Поскольку сравнительных исследований последней версии шкалы SCORE 2 пока нет, приведем данные сопоставления с предшествующей версией SCORE. В сравнительном исследовании 25 шкал показано совпадение оценок трех градаций риска (низкий, средний, высокий) в 67% случаев и достаточно большой разброс абсолютных величин риска — например риски, подсчитанные с помощью различных шкал для одного и того же пациента без СД, различались почти в 5 раз (Allan G. et al., 2013).
Сравнение трех моделей риска (SCORE, FRS ATP III и PCE) в роттердамском исследовании показало, что шкалы имели умеренную и хорошую дискриминацию рисков (Kavousi M. et al., 2014). С-статистика шкалы SCORE была немного выше, чем FRS ATP III и PCE, например у мужчин — 0,76 в сравнении с 0,67 соответственно. Шкалы показали невысокий уровень калибровки и завышали риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с реальной частотой в подгруппе как низкого, так и высокого риска.
В датском популяционном исследовании CGPS шкала PCE точнее, чем шкала SCORE, предсказывала события и оценивала оправданность назначения статинов (рис. 1.2). Чувствительность и специфичность рисков шкалы PCE в 5 и 7,5% соответствовали 1,4 и 2,4% шкалы HeartScore.
 
Рис. 1.2. Сопоставление предсказанной и наблюдаемой частот фатальных сердечно-сосудистых событий у мужчин (Mortensen M. et al., 2017)

В исследовании MESA в мультиэтнической североамериканской популяции модель PCE была эффективнее европейской модели SCORE и старой американской модели FRS ATP III (Qureshi W. et al., 2016).
Традиционные шкалы оценивали сердечно-сосудистые риски не хуже специфической шкалы ERS-RA у пациентов с ревматоидным артритом (Crowson C. et al., 2017; Wahlin B. et al., 2019).
Применение шкал. Шкалы сердечно-сосудистого риска рекомендуются авторитетными профессиональными обществами для определения тактики профилактических мероприятий для каждого пациента (рис. 1.3, 1.4).
 
Рис. 1.3. Тактика первичной профилактики, основанная на шкале SCORE 2

Рис. 1.4. Тактика первичной профилактики, основанная на шкале PCE

Оценка сердечно-сосудистого риска может помочь врачам в принятии оптимальных индивидуальных решений. Например, при небольшом повышении АД у пациентов низкого риска целесообразность приема антигипертензивных препаратов не установлена (Sheppard J. et al., 2018).
Оценка высокого риска по шкале не означает наличия значимого атеросклероза сосудов. Например, у европейцев при высоком риске по шкале PCE обструктивная коронарная болезнь была выявлена в 38%, а коронарный кальций — в 86% случаев (Gobardhan S. et al., 2017).

Сердечно-сосудистый риск нередко существенно превышает рассчитанный по шкалам у пациентов с бессимптомными атеросклеротическими бляшками, выраженной ХБП, семейным анамнезом преждевременных заболеваний сердца и сосудов. Соответственно оправдано применение статинов при выраженном повышении уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) (≥4,9 ммоль/л), СД, ХБП независимо от оценки риска. Например, 20-летние результаты исследования WOSCOPS показали, что у мужчин в возрасте 45–64 лет с невысоким риском по шкале PCE (<7,5%) и холестерина ЛНП ≥4,9 ммоль/л применение правастатина привело к снижению риска ССЗ на 27% (Vallejo-Vaz A. et al., 2017).

Используемые шкалы занижают оценку вероятности ССЗ у молодых людей с выраженными модифицируемыми факторами риска, то есть в случаях, когда профилактические мероприятия могут существенно уменьшить отдаленные риски.
У пожилых и стариков при идеальных показателях здоровья риск может оказаться высоким только за счет возраста.
Оценку сердечно-сосудистого риска целесообразно повторять каждые 3–5 лет, поскольку факторы риска могут изменяться со временем, и соответственно должна корректироваться программа профилактики. Согласно последнему приказу Министерства здравоохранения РФ № 404н, порядок проведения диспансеризация населения в России включает оценку сердечно-сосудистого риска ежегодно в период от 40 до 64 лет.

Полезным для повышения приверженности к лечению может быть калькулятор, сопоставляющий риск сердечно-сосудистых событий пациента со средним риском у людей того же пола и возраста в стране (Navar A. et al., 2018).
Выделение группы пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском позволяет предложить им более активную программу профилактики, включая прием статинов и более жесткий контроль АД (<120–130/80 мм рт.ст.).
Несмотря на высокую популярность АСК у населения, его профилактическая эффективность у пациентов без ССЗ не подтверждается научными исследованиями. Вместе с тем у пациентов с очень высоким риском сердечно-сосудистых событий, по мнению экспертов Европейской рабочей группы по тромбозам, польза приема АСК (снижение риска ИМ, ишемического инсульта) может перевешивать риск кровотечений. Кроме того, при приеме АСК возможно снижение риска появления рака желудка, пищевода, толстой кишки.

План исследований, которые послужили основой для создания шкал для оценки сердечно-сосудистого риска, ограничивает использование шкал для оценки эффективности профилактического лечения (Liew S. et al., 2011). Для оценки снижения рисков ССЗ при проведении профилактических мероприятий шкалу PCE предложено дополнить инструментом ASCVD Risk Estimator Plus для изменения рисков при проведении профилактических мероприятий (Lloyd-Jones D. et al., 2017). Однако имеющиеся в этом инструменте недостатки (простое суммирование снижения рисков может привести к выводу о бесконечности жизни) позволяют с его помощью лишь иллюстрировать пользу для пациентов с целью повышения их приверженности к лечению.

Предложенные оценки сердечно-сосудистого риска могут помочь врачу, но должны интерпретироваться исходя из общей клинической картины, наличия коморбидных заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни, местных особенностей, ценностей и предпочтений пациента. Например, для одних пациентов важно начать активную профилактику даже при условно низком риске, для других порог готовности ежедневно принимать лекарственные препараты может быть выше 50%.

Несмотря на рекомендации авторитетных профессиональных обществ использовать стратегии профилактики, основанные на оценке риска с помощью шкал, эффективность этих инструментов установлена недостаточно (Cochrane Reviews).

Атеросклеротические заболевания

Использование для оценки высокого риска сердечно-сосудистых событий наличия у пациентов только ССЗ или сочетания последнего с СД, дислипидемией, курением либо прогрессированием коронарной болезни в исследовании SMART и регистре REACH показало невысокую точность прогноза (van den Berg M. et al., 2017).
Поскольку выбор оптимальной программы вторичной профилактики может зависеть от прогноза сердечно-сосудистых событий, оправдана разработка специализированных шкал.

Шкала SMART. Для оценки прогноза у пациентов с атеросклеротическими заболеваниями артерий (коронарная болезнь сердца, болезнь периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, аневризма брюшной аорты) предложена шкала SMART, представленная в табл. 1.4 (Dorresteijn J. et al., 2013).

Таблица 1.4. Шкала SMART

Разработчики сознательно не включили в шкалу ряд предикторов, которые могли быть не всегда доступны в широкой практике, например сердечный тропонин или мозговой натрийуретический пептид.
При разработке шкалы использованы данные о ССЗ за 7 лет наблюдения и проведена экстраполяция прогноза на 10-летний период.
Независимая проверка шкалы показала целесообразность выбора для группы высокого риска уровня ССЗ в 30% (Kaasenbrood L. et al., 2016). Недавно предложена обновленная шкала SMART2, показавшая на разных группах пациентов С-статистику 0,60–0,72 (Hageman S. et al., 2022).

Другие шкалы. Шкала SMART-REACH предназначена для предсказания сердечно-сосудистых событий и смерти у пациентов с уже имеющимися ССЗ. Модель получена из исследований SMART и REACH, включает в качестве предикторов возраст, пол, курение, диабет, АДс, уровни холестерина, креатинина, фибрилляцию предсердий, число ССЗ, сердечную недостаточность (Kaasenbrood L. et al., 2018). Использование шкалы у пациентов с ишемическим инсультом показала С-статистику 0,63 для прогноза сердечно-сосудистых событий и выделения группы пациентов, требующих более активного лечения (Gynnild M. et al., 2021).
Оценить риск у пожилых пациентов с сосудистыми болезнями можно с помощью шкалы Elderly risk score, разработанной для пациентов старше 70 лет и хорошо валидизированной (Stam-Slob M. et al., 2017).

Американские эксперты разработали критерии очень высокого риска будущих атеросклеротических сердечно-сосудистых событий, включающие несколько больших атеросклеротических ССЗ в прошлом или одно большое заболевание и несколько состояний высокого риска (табл. 1.5). Исследование пациентов после ОКС подтвердило адекватность предложенной градации риска — в группе очень высокого риска на протяжении 3 лет возникло 87 событий, а у пациентов без критериев высокого риска 33 события (Kong N. et al., 2020).

Таблица 1.5. Критерии очень высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний (AHA/ACC)

Применение шкал. Согласно современным рекомендациям, все пациенты с атеросклеротическими заболеваниями артерий должны принимать высокие дозы статинов и антитромбоцитарные препараты, эффективно контролировать факторы сердечно-сосудистого риска. Вместе с тем через год после ОКС, даже несмотря на оптимальный контроль факторов риска, почти четверть пациентов имеют высокую вероятность (>20% за 10 лет) развития сердечно-сосудистых событий по шкале SMART (Zafeiropoulos S. et al., 2020).
Расчет сердечно-сосудистого риска может оказаться полезным и при выборе стентирования или эндартерэктомии у пациентов с атеросклерозом сонных артерий.