ЭКГ. Жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии. Мономорфная, полиморфная, двунаправленная желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия из выносящих трактов желудочков, фибрилляция желудочков.

Содержание

- Определения и классификации
- Диагностические критерии желудочковой тахикардии
- Диагностические критерии отдельных видов желудочковых тахикардий

Определения и классификации

Желудочковая тахикардия (ЖТ) – ускоренный активный эктопический ритм (как минимум три комплекса QRS с частотой более 100 уд./мин), источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм (УИВР) – ускоренный активный эктопический ритм из желудочков, не достигающий частоты 100 уд./мин.

Классификации желудочковых тахикардий
1. По продолжительности
• Устойчивые (>30 сек или потребовало купирования)
• Неустойчивые (<30 сек)
2. По течению
• Непрерывно рецидивирующие – повторяющиеся эпизоды неустойчивых ЖТ
• Некупирующиеся – устойчивая ЖТ, повторяющаяся несмотря на повторные попытки купирования в течение 1 часа
• Электрический шторм – три или более отдельных эпизода ЖТ и/или ФЖ в течение 24 часов, требующие купирования
3. По механизму
• Автоматические
• Триггерная активность
• Ре-энтри (микро- и макро-)
4. По механизму 2
• Фокальные (автоматизм, триггерная активность, микроре-энтри)
• Ассоциированные с рубцом (макроре-энтри)
5. По морфологии QRS
• Мономорфные («классическая», «правильная») – QRS одинаковой морфологии в течение всего эпизода
• Мономорфные без четкой морфологии QRS (трепетание желудочков) – морфология QRS не может быть идентифицирована, ЭКГ по типу синусоидальной кривой
• Множественные мономорфные – более одной морфологии QRS при различных эпизодах ЖТ
• Плеоморфные – более одной морфологии QRS в пределах одного эпизода ЖТ
• Полиморфные – постоянно меняющаяся морфология QRS от комплекса к комплексу в пределах одного эпизода ЖТ
• Полиморфная torsades de pointes (пируэтная) – постоянно меняющаяся морфология QRS от комплекса к комплексу с формированием синусоидальной спирали вокруг изолинии
• Двунаправленная – чередование оси (и следовательно морфологии) QRS от комплекса к комплексу
• Фибрилляция желудочков – хаотичный нерегулярный ритм желудочков без формирования QRS комплексов
6. По специфическому источнику
• Фасцикулярные
• Интрафасцикулярные
• Фасцикулярные левожелудочковые
• Из выносящих трактов желудочков
7. По субстрату
• Идиопатические
• На фоне органического заболевания сердца
• На фоне врожденных нарушений ритма
8. По клинической картине
• Гемодинамически стабильная
• Гемодинамически нестабильная
9. Этиологическая классификация (Таблица 1)

Таблица 1. Этиологическая классификация ЖТ.


Многие морфологические типы ЖТ выглядят так, что их сложно с чем-то перепутать. Например, пируэтная, двунаправленная ЖТ, ФЖ имеют достаточно очевидные ЭКГ-критерии. Однако наиболее трудный для диагностики тип – мономорфная ЖТ – одновременно является и самым распространённым. Диагностика мономорфной ЖТ трудна в рамках дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS.

Напомним причины широких комплексов QRS у наджелудочковых тахикардий (НЖТ):
• аберрантное проведение за счет блокад ножек пучка Гиса (БНПГ);
• проведение импульсов НЖТ через дополнительные пути в рамках синдромов предвозбуждения;
• при атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ) с антидромным проведением;
• при тяжелой гиперкалиемии;
• при некоторых видах интоксикации (отравление трициклическими антидепрессантами, антиаритмиками 3 класса и пр.).

Дифференциальная диагностика ЖТ против НЖТ с аберрацией является одним из самых трудных вопросов ЭКГ и будет рассмотрен полностью в отдельном уроке. В этот раз мы коснемся базовых аспектов этого вопроса.

Мономорфная ЖТ
Мономорфная ЖТ – это тип ЖТ, отличающийся неизменной конфигурацией QRS от комплекса к комплексу и регулярным ритмом.

Основные ЭКГ-критерии:
• регулярный ритм;
• расширенные комплексы QRS (обычно >140 мс);
• одинаковая морфология всех комплексов QRS (кроме сливных и захваченных комплексов);
• ЧСС >100 (>120 в других источниках) уд./мин.
Эти критерии являются обязательными, но не являются патогномоничными и не позволяют проводить дифференциальную диагностику, а только заподозрить диагноз мономорфной ЖТ.

Существуют ЭКГ-признаки, которые при наличии позволяют с большей уверенностью предполагать диагноз ЖТ:
• ширина комплексов QRS >160 мс;
• отклонение электрической оси сердца (ЭОС) «на северо-запад»;
• конкордантность комплексов QRS во всех грудных отведениях;
• захваченные и сливные комплексы;
• АВ-диссоциация;
• признак Джозефсона;
• признак Бругада;
• признак «левого уха кролика»;
• отсутствие типичной морфологии комплексов QRS, характерных для БНПГ (признак будет рассмотрен в уроке по дифференциальному диагнозу тахикардий с широкими комплексами).
Далее мы разберем основные из этих признаков.

Отклонение ЭОС «на северо-запад»
При определении ЭОС методом квадрантов (см. Урок 1) она находится в промежутке от +180° до -90° (+270°) (Рисунок 1). Комплексы QRS имеют отрицательное направление в отведениях I и aVF. Признак не является обязательным, но при наличии характерен для ЖТ.

Рисунок 1. Шестиосевая система отведений по Бейли.

Напомним, что определять направление комплексов QRS при ЖТ может быть довольно затруднительно. За направление следует принимать более заострённую и длинную часть комплекса QRS.

ЭКГ 1. Мономорфная ЖТ с частотой около 250 в минуту. Ширина QRS >160 мс. ЭОС направлена «на северо-запад». В отведении V1 заметен признак «левого уха кролика». Есть признаки Джозефсона (заметен в отведении V3) и Бругада. Признаки АВ-диссоциации и конкордантности грудных отведений не видны. Также при такой ЧСС крайне маловероятно возникновение сливных и захваченных комплексов.

Конкордантность комплексов QRS в грудных отведениях
Все комплексы QRS в отведениях V1-V6 имеют одинаковое (конкордантное) направление – положительное или отрицательное. Признак является патогномоничным для мономорфной ЖТ, но встречается не очень часто.

ЭКГ 2. Фрагмент мономорфной ЖТ. Негативная конкордантность комплексов QRS во всех грудных отведениях.

Захваченные и сливные комплексы
При ЖТ во многих случаях (если базовый ритм не ФП или другая наджелудочковая аритмия) сохраняется параллельный синусовый ритм предсердий. То есть существуют два источника ритма. Но обычно предсердная активность на фоне ЖТ на ЭКГ просто не видна или видна ограничено.
При относительно небольшой частоте ЖТ синусовый ритм может «бороться за власть» и 1-2 комплекса становятся видны на ЭКГ в неизменном виде (захваченные комплексы) или в деформированном виде, как будто нормальный комплекс слился с ЖТ (сливные комплексы).

ЭКГ 3. Фрагмент мономорфной ЖТ с частотой около 150-170 в минуту. Седьмой комплекс – сливной, восьмой и девятый – захваченные.

АВ-диссоциация
АВ-диссоциация – это сосуществование нескольких независимых ритмов на ЭКГ. Также иногда под этим термином подразумевается ситуация, когда сосуществование двух ритмов, когда частота желудочкового превышает частоту предсердного ритма. Как уже говорилось выше, такая ситуация характерна для ЖТ. И если синусовый ритм все же немного проявляется на ЭКГ, это может помочь в дифференциальной диагностике с аберрантными НЖТ.

ЭКГ 4. Фрагмент мономорфной ЖТ. Синими кругами обведены зубцы P, которые не имеют связи с комплексами QRS. Частота зубцов P меньше, чем комплексов QRS.

Признаки Джозефсона и Бругада
Эти два признака предполагают тщательный морфологический анализ комплексов QRS. Высокоспецифичны для ЖТ.

Признак Джозефсона – наличие выемки рядом с низшей точкой зубца S на его нисходящем колене.

Признак Бругада – расстояние от начала комплекса QRS до низшей точки зубца S >100 мс (>2,5 маленьких клеток при стандартной скорости записи 25 мм/с).

ЭКГ 5. Фрагмент мономорфной ЖТ. Признак Джозефсона (выделен синим) и признак Бругада (выделен зеленым).

Признак «левого уха кролика»
Этот признак также относится к детальному анализу морфологии комплексов QRS. В частности, речь идет об оценке морфологии комплекса QRS в отведении V1.
Если при ЖТ нет полной конкордантности комплексов в грудных отведениях, то она может иметь морфологию по типу БЛНПГ или БПНПГ. При варианте по типу БЛНПГ в отведении V1 комплекс QRS имеет отрицательное направление, а в V6 – положительное. При варианте по типу БПНПГ все наоборот: в V1 – положительный QRS, в V6 – отрицательный. В обоих этих случаях актуальность дифференциальной диагностики с аберрантными НЖТ сильно возрастает.
Признак «левого уха кролика» касается ситуации ЖТ по типу БПНПГ. Дело в том, что при истинной БПНПГ в отведении V1 комплекс QRS имеет морфологию rsR’, то есть после первичного маленького r идет неглубокий S, а затем еще один R, с высокой амплитудой. Зубцы R при этом у кого-то когда-то вызвали ассоциации с ушами кролика – и «правое ухо кролика», то есть второй зубец R, при истинной БПНПГ выше.
При ЖТ по типу БПНПГ в V1 комплекс QRS обычно имеет морфологию Rr’, как будто два зубца R слились, и при этом первый – «левое ухо кролика» выше второго.

Рисунок 2. Признаки «уха кролика» для диагностики ЖТ по типу БПНПГ. Слева на рисунке мономорфная ЖТ и «левое ухо кролика» выше правого. Справа – БПНПГ и «правое ухо кролика» выше левого.

ЭКГ 6. Мономорфная ЖТ с ЧСС около 250-270 в минуту. Комплекс QRS шире 160 мс. ЭОС направлена «на северо-запад». В отведении V1 хорошо видны признаки АВ-диссоциации. Признаков Джозефа, Бругада, конкордантности грудных отведений, захваченных и сливных комплексов нет. «Правое ухо кролика» выше левого, что не очень типично, но возможно (признак не 100% специфичный).

Этиология и клиническое значение мономорфной ЖТ
Поскольку мономорфная ЖТ – это самый частый морфологический тип, ее причины охватывают практически всю Таблицу 1. Выявление этой аритмии требует расширенной диагностики с целью коррекции возможных обратимых факторов (например, реваскуляризация при ИБС).
При высокой ЧСС приводит к гемодинамической нестабильности, вплоть до остановки кровообращения.

Диагностические критерии отдельных видов желудочковых тахикардий

В этом разделе мы разберем оставшиеся морфологические типы ЖТ.

ЖТ по типу torsade de pointes (пируэтная ЖТ)
Данный тип ЖТ является вариантом полиморфной ЖТ, а некоторыми авторами эти понятия даже приравниваются.

ЭКГ-критерии:
• расширенные комплексы QRS;
• нерегулярный ритм;
• меняющееся от комплекса к комплексу направление ЭОС с формированием синусоидальной спирали вокруг изолинии.
С последним пунктом связано название данной тахикардии (torsade de pointes фр. пляска точек), как будто комплексы QRS делают пируэты вокруг изолинии, как танцовщица.

ЭКГ 7. Момент инициации пируэтной ЖТ у пациента с ОКС. В начале пленки виден ритм с узкими комплексами QRS, удлиненным интервалом QT и расширенными высокими дискордантными зубцу Т зубцами U, желудочковые экстрасистолы (ЖЭС). Такие патологические зубцы U являются предвестниками пируэтной ЖТ. Инициирующим torsade de pointes событием является ЖЭС по типу «R на T».

Этиология
Пируэтная ЖТ возникает по механизму триггерной активности (ранние постдеполяризации) на фоне удлиненного интервала QT (>500 мс). Самые частые причины удлинения интервала QT:
• острая ишемия – ишемические зубцы Т обычно расширенные, увеличивающие QT, также частые ЖЭС увеличивают вероятность феномена «R на T»;
• электролитные нарушения – гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия;
• повышение внутричерепного давления – при ОНМК, черепно-мозговой травме, масс-эффекте опухолей головного мозга и пр.;
• интоксикации и лекарственные средства – антиаритмики IA, IC и III классов, антипсихотики и антидепрессанты (особенно, трициклические), антигистаминные, макролиды и пр. При приеме нескольких таких препаратов, риски увеличиваются.

Клиническое значение
Данный тип ЖТ не является «долгоживущим» и обычно быстро либо саморазрешается, либо переходит в ФЖ. Учитывая то, что при пируэтной ЖТ ЧСС обычно очень высокая, эта аритмия редко бывает гемодинамически стабильной и часто приводит к остановке кровообращения как самостоятельно, так и за счет перехода в ФЖ.

ЭКГ 8. Пируэтная ЖТ, переходящая в ФЖ.

Особым типом лечения такой ЖТ является внутривенное введение магнезии.

Идиопатические типы ЖТ
• 90% случаев мономорфной ЖТ связаны со структурными приобретенными заболеваниями сердца – ИБС, кардиомиопатими, клапанными заболеваниями и пр.
• В 10% случаев мономорфная ЖТ не имеет связи со структурными изменениями сердца – в таком случае ее можно назвать идиопатической.
• Среди идиопатической ЖТ 75-90% имеют правожелудочковое происхождение, чаще всего из выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ).
• Остальные 10-25% имеют левожелудочковое происхождение, часто из области задней ветви левой ножки пучка Гиса (ЗВ ЛНПГ) – фасцикулярная ЖТ.
Сейчас мы рассмотрим эти основные два типа идиопатической ЖТ.
ЖТ из выносящего тракта ПЖ

ЖТ из ВТПЖ относится к мономорфной ЖТ, источник которой лежит в области ВТПЖ или, реже, фиброзного кольца трикуспидального клапана.

ВТПЖ – это часть правого желудочка между наджелудочковым гребнем и клапаном легочной артерии; состоит из артериального конуса (лат. Conus arteriosus, infundibulum), проксимальных частей межжелудочковой перегородки и свободной стенки правого желудочка.
Внутри ВТПЖ ЖТ может исходить из свободной стенки ПЖ, передней и септальной областей, из-за чего электрическая ось в горизонтальной плоскости (которая характеризуется переходной зоной) может несколько отличаться.

ЭКГ-критерии:
• морфология по типу БЛНПГ – комплексы QRS по типу rS в V1 и R в V6;
• вертикальная ЭОС (комплексы QRS положительные в отведениях I и aVF, наибольшую амплитуду имеют в III отведении);
• переходная зона смещена влево (при происхождении и септальных отделов ВТПЖ – вправо).
Часто индуцируется физической нагрузкой.

ЭКГ 9. ЖТ из выносящего тракта ПЖ. Морфология по типу БЛНПГ – отрицательный комплекс QRS по типу rS в V1, положительный по типу R в V6. Вертикальная ЭОС.

Помимо идиопатического характера, ЖТ из ВТПЖ может быть связана с генетически обусловленной кардиомиопатией – аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ). При АДПЖ происходит инфильтрация свободной стенки ПЖ жировой тканью, что приводит к желудочковым нарушениям ритма с возможностью ВСС, а также к правожелудочковой сердечной недостаточности.

ЭКГ 10. ЭКГ на синусовом ритме при аритмогенной дисплазии правого желудочка (АДПЖ). Синей линией обведена эпсилон-волна – патогномоничный ЭКГ-признак этой кардиомиопатии.

Клиническое значение
Может вызывать гемодинамическую нестабильность и остановку кровообращения. При стабильном течении может купироваться внутривенным верапамилом или вагусными маневрами/аденозином (этот вариант не работает при АДПЖ).
Фасцикулярная ЖТ
Альтернативные названия: идиопатическая фасцикулярная тахикардия, ЖТ по типу Бельхассена, нижнефасцикулярная тахикардия, верапамил-чувствительная ЖТ.

ЭКГ-критерии:
• мономорфная ЖТ по типу БПНПГ;
• относительно неширокие комплексы QRS – 100-140 мс;
• короткий интервал RS (от начала зубца R до низшей точки зубца S) – 60-80 мс;
• в 90-95% случаев отклонение ЭОС влево.
Отклонение ЭОС влево связано с самым частым типом фасцикулярной ЖТ – из области ЗВ ЛНПГ (задняя фасцикулярная ЖТ). Однако могут быть другие варианты:
• передняя фасцикулярная ЖТ (5-10%) – из области передней ветви ЛНПГ, ЭОС отклонена право;
• верхнесептальная фасцикулярная ЖТ (очень редко) – из верхнеперегородочной области ЛЖ. Морфология атипичная: может быть как по типу БПНПГ, так и по типу БЛНПГ, а также иметь узкие комплексы QRS и нормальную ЭОС.

Этиология и клиническое значение
Обычно идиопатическая ре-энтри ЖТ, характерная для молодых пациентов без структурных изменений сердца, чаще мужчин. Триггерами пароксизмов могут быть любые симпатические активаторы – физическая нагрузка, стресс, бета-агонисты.
Изредка может возникать на фоне дигоксиновой интоксикации за счет повышенного автоматизма в области пучков Гиса.
Хорошо купируется верапамилом, не отвечает на вагусные маневры и аденозин.

ЭКГ 11. Идиопатическая фасцикулярная ЖТ. Ширина QRS – 120 мс. Морфология по типу БПНПГ + отклонение ЭОС резко влево. Шестой комплекс на ритм-стрипе – захваченный. На ритм-стрипе во II отведении видны признаки АВ-диссоциации.

Двунаправленная ЖТ
Двунаправленная ЖТ – это редкий вид ЖТ, характеризующийся изменением ЭОС на 180° от комплекса к комплексу и ассоциированный с интоксикацией дигокисном.
Реже, двунаправленная ЖТ может быть связана с семейной катехоламинергической кардиомиопатией или отравлением аконитом.

ЭКГ 12. Двунаправленная ЖТ при интоксикации дигоксином. Видно чередование комплексов QRS с отклонением ЭОС резко вправо и резко влево.

Фибрилляция желудочков
Наиболее фатальный вариант желудочковой тахиаритмии, характеризующийся резко дезорганизованной активностью желудочков и не совместимый с сохранным кровообращением.

ЭКГ-критерии:
• хаотические нерегулярные отклонения от изолинии;
• нет идентифицируемой структуры комплексов;
• частота 150-500 в мнуту;
• амплитуда уменьшается по мере длительности – вначале идут более высокоамплитудные (крупноволновая ФЖ), затем низкоамплитудные (мелковолновая ФЖ) отклонения.

NB! В рамках алгоритма расширенной СЛР переход из мелковолновой ФЖ в асистолию диагностируется при отсутствии амплитудных колебаний изолинии при трехкратном увеличении ЭКГ на мониторе дефибриллятора.

ЭКГ 13. Фибрилляция желудочков.

NB! Термин «трепетание желудочков» признан Европейским Обществом Кардиологов устаревшим и вводящим в заблуждение и не рекомендован к использованию.