Гипертоническая болезнь и беременность.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ИЗМЕНЕНИЯ ФИЗИОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У БЕРЕМЕННЫХ
КРИТЕРИИ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ: АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ
ПОСЛЕРОДОВОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Артериальная гипертензия при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше 140\90 мм.рт.ст., возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Гипертоническая болезнь у беременных - непростая клиническая ситуация, решать которую нужно быстро и эффективно. При назначении медикаментозной терапии у этой непростой категории пациентов главенствующим должен быть принцип «не навреди». Отсюда проистекает желание следовать четким рекомендациям с высоким уровнем доказанности.
При изучении литературы становится ясно, что в отношении лечения артериальной гипертонии (АГ) беременных до сих пор существуют разногласия мировых экспертов, во многом по причине недостаточного числа рандомизированных исследований. Так, α‑метилдопа, которая выступает в качестве препарата первой линии для коррекции артериального давления (АД) у беременных, применяется последние 40 лет, однако с тех пор эффективность, а главное, безопасность данного препарата, почти не изучалась. В инструкциях к большинству антигипертензивных препаратов написано: «Применение при беременности не рекомендуется за исключением случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный вред для плода». В остальных – и вовсе «противопоказаны». То есть в каждом случае врач идет на риск и маневрирует между пресловутыми Сциллой и Харибдой.
Совсем иначе обстоят дела с диагностикой – выработаны четкие критерии диагноза, стратификации риска и дальнейшего ведения беременных с имеющейся АГ или высоким риском осложнений. И это как нельзя кстати для работы врача «первичного звена». Ведь лечение беременных с гипертонией ложится на плечи не одного только терапевта, но целой бригады специалистов (акушер‑гинеколог + терапевт / кардиолог + офтальмолог + эндокринолог). От врача требуется бдительность при каждом контакте с беременными в условиях поликлиники или стационара. А при первом подозрении на возможные осложнения необходимо обращаться за консультацией к коллегам и безотлагательно следовать рекомендованным алгоритмам.
Говоря о распространенности АГ при беременности, мы видим удручающую картину.
Эпидемиологические исследования проводятся регулярно. Глобальная статистика такова, что АГ осложняет течение 5–10% всех беременностей в мире и является причиной таких перинатальных осложнений, как: отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития, гибель плода и преждевременные роды (27% при преэклампсии), а также ДВС‑синдром и инсульт у матери.
Во всем медицинском мире гипертонией во время беременности признано считать повышение АД более 140 / 90 мм рт.ст. Основное отличие от привычной классификации гипертонии (у небеременных) – это выделение двух степеней АГ вместо трех: умеренной (140–159 / 90–109 мм рт.ст.) и тяжелой (более 160 / 110 мм рт.ст.).
Повышение давления более 170 / 110 мм рт.ст. считается неотложным состоянием при беременности и требует немедленной госпитализации.
При этом эксперты обращают особое внимание на правильность измерения давления: в положении сидя, ручным методом манжетой соответствующего размера на уровне сердца.
Для постановки диагноза принципиально проведение минимум одного повторного измерения АД (с интервалом не менее 15 мин). Также нужно помнить о возможной разнице при измерении давления, возникающей из‑за влияния ситуационных факторов. Так, в группу хронической АГ входят «гипертония белого халата» и маскированная АГ. В первом случае повышенное АД (более 140 / 90 мм рт.ст.) будет регистрироваться только в кабинете врача, а во втором – в домашних условиях, при том что офисное давление будет оставаться в пределах нормы. С учетом этого беременной женщине рекомендуется контролировать АД дома (самостоятельные измерения + ведение дневника или, что предпочтительнее при прогнозировании исходов беременности, – суточный мониторинг с использованием валидированных устройств). При таком измерении повышение АД свыше 135 / 85 мм рт.ст. уже будет расцениваться как гипертония.
Патогенез эссенциальной гипертонии изучен давно и, как говорится, не вызывает вопросов.
При беременности все немного сложнее. Какие процессы в организме матери объясняют такую высокую частоту прогрессирования сердечно‑сосудистых заболеваний (ССЗ) именно в этот период?
Чтобы подготовиться к родам и вынашиванию ребенка в поздние сроки беременности, женский организм должен «набраться сил» и так перестроить свои компенсаторные возможности, чтобы в идеале никто не пострадал – ни ребенок, ни мать. Ключевым фактором прогрессирования ССЗ у беременных выступает физиологическое увеличение ударного объема.
Скорость изгнания крови из сердца возрастает, рефлекторно снижается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Сердце подстраивается под увеличенную нагрузку со стороны кровеносного русла, и в середине беременности возникает физиологическая гипертрофия левого желудочка (в норме незадолго до родов выраженность гипертрофии становится заметно меньше). В физиологических условиях эти процессы подготавливают организм матери к родоразрешению, однако при патологии компенсаторные возможности становятся слишком энергозатратными и резко ограничиваются. Известно, что сразу после родов наступает физиологическое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК). Однако при ранее существующем ССЗ объем крови остается на том же повышенном уровне, что может приводить к застою жидкости и при отсутствии лечения грозит фатальными осложнениями.
Как правило, даже самые халатные по отношению к своему здоровью женщины при наступлении беременности все же показываются врачу.
Разумеется, ведь теперь ответственность нужно нести не только за себя!
Минимальное обследование беременных при подозрении на любую форму АГ выглядит следующим образом:
• Осмотр терапевта
• Лабораторная диагностика (ОАК, ОАМ, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевая кислота (повышение является предиктором преэклампсии), суточная протеинурия, микроальбуминурия, альбумин / креатинин, метанефрины при подозрении на феохромоцитому
• Инструментальная диагностика: УЗИ почек, надпочечников, ОБП, СМАД при гипертонии «белого халата», допплерография маточных артерий после 20 нед для прогнозирования развития ПЭ)
• Доп. обследование при подозрении на ПЭ: ОБП, ЭКГ, ЭХО, коагулограмма, Д‑димер, ЛДГ, альбумин.
У пациенток низкого риска весьма информативны тест‑полоски для определения белка в моче (если таковые имеются в легком доступе).
Стратификация риска АГ и осложнений при беременности не сильно отличается от таковой у любого другого пациента – также определяем факторы риска, поражение органов‑мишеней, оцениваем выраженность коморбидных состояний.
Единственное отличие – более короткие сроки при прогнозировании возможных осложнений.
В этом вопросе мнения европейских и российских экспертов сходятся в том, что лечить нужно:
• Всех пациенток с устойчивым АД >150 / 95 мм рт.ст.
• Пациенток с гестационной АГ на фоне предшествующей АГ при АД >140 / 90 мм рт.ст.
До конца не понятно, к какому давлению нужно стремиться, преследуя пользу для плода.
Этот аспект пока прицельно не изучался.
Однако многие эксперты придерживаются мнения, что при назначении антигипертензивных препаратов следует ориентироваться на целевые значения давления не более 130–150 / 80–95 мм рт.ст. Во время опроса необходимо выяснить, какие препараты женщина принимала до беременности.
Среди лекарственных средств «кардиологического профиля» существуют строго запрещенные, и их список необходимо запомнить (или положить «под стекло»). К ним относятся ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II (БРА), атенолол, спиронолактон, эплеренон, резерпин, недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем и фелодипин).
Данные препараты необходимо отменить и подобрать альтернативную моно‑ или комбинированную терапию из списка разрешенных антигипертензивных лекарственных средств. Препаратами выбора при беременности являются метилдопа, лабеталол и нефидипин (с медленным высвобождением активного вещества).
Обсуждение с пациенткой таких вопросов, как ограничение потребления поваренной соли и жидкости, отказ от курения и сбалансированная диета, несомненно, имеет смысл. Однако при стойком повышении АД отказываться от медикаментозной терапии в пользу модификации образа жизни режима попросту опасно.
Отдельного внимания заслуживает профилактика осложнений у пациенток высокого риска ПЭ. Беременным с умеренным и высоким риском рекомендован прием аспирина начиная с 12 нед в дозах 75–150 мг. Сложность заключается в том, что согласно инструкции по применению аспирина в РФ, его прием противопоказан в I и III триместрах беременности. Поэтому до начала профилактики врач должен получить письменное согласие от женщины.
При недостаточном контроле давления женщина постепенно увеличивает свой риск развития преэклампсии. В сочетании с другими факторами риска (учитываются протекание предыдущей беременности, возраст и коморбидные состояния), вероятность развития преэклампсии становится еще выше.
Преэклампсия (ПЭ) – специфический для беременности симптомокомплекс, возникающий на сроке более 20 нед и проявляющийся протеинурией (более 0,3 г / сут) на фоне гестационной АГ. Как одно из самых опасных в отношении последствий для матери и ребенка осложнение беременности, ПЭ требует от врача четких немедленных действий.
Когда могут возникнуть подозрения на развитие преэклампсии и когда следует ставить такой диагноз? Ответ: как можно раньше!
Зачастую диагноз может быть установлен только на основании клинической картины и еще до появления лабораторных изменений: На прием приходит беременная женщина (более 20 нед) с известным диагнозом АГ (или же ранее не наблюдавшаяся) и предъявляет жалобы на головную боль, нарушение зрения (еще хуже – судороги!) и / или при осмотре выявляются другие неврологические симптомы, которые невозможно объяснить иными причинами.
В этом случае сразу устанавливается диагноз преэклампсии, в неотложном порядке совместно с акушером‑гинекологом выполняются действия, представленные в алгоритме, о которых пойдет речь далее. Клиническая ситуация, при которой ранее легко контролируемая гипертензия в последнее время плохо поддается лечению, также является основанием для установки диагноза ПЭ, особенно у женщин с хронической АГ и коморбидными состояниями. Следует отметить, что наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. Однако резкое их появление / нарастание – это уже тревожный симптом. Также при выявлении протеинурии у пациенток низкого риска по развитию ПЭ без симптоматики рекомендуется исключение инфекции мочевыделительных путей.
Возможны другие основания для постановки диагноза ПЭ и дальнейшего определения показаний к экстренной госпитализации:
• Первое появление протеинурии после 20 нед беременности (более 0,3 г белка в суточной моче)
• Заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии
• Тромбоцитопения (менее 100·109 / л – признак тяжелой ПЭ)
• Увеличение уровня АСТ, АЛТ, креатинина более 90 мкмоль / л
Лабораторные изменения могут указывать на развитие механизмов гемоконцентрации (увеличение уровня гематокрита), активации системы внутрисосудистого свертывания, гемолиза (выявление при микроскопии мазка периферической крови фрагментов разрушенных эритроцитов – так называемых, шизоцитов), а также повышения проницаемости эндотелия, характерного для тяжелой преэклампсии.
Отсюда следует необходимость контроля общего анализа крови и мочи, определение суточной протеинурии и микроальбуминурии у пациенток с хронической АГ и высоким риском развития ПЭ до проявления клинической симптоматики.
Своевременная инструментальная диагностика (ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД, УЗИ почек и внутренних органов), а также консультации специалистов (невролога, офтальмолога, эндокринолога) показаны женщинам данной группы.
Единственным методом лечения преэклампсии остается экстренное родоразрешение. При этом оптимальный метод обезболивания при родах – эпидуральная анестезия, которая помимо анальгетического оказывает дополнительный гипотензивный эффект.
Также следует отметить, что при отсутствии акушерских показаний сама по себе гипертония не является показанием к кесареву сечению.
Из‑за физиологического увеличения ОЦК в течение нескольких недель после родов повышенное давление может требовать продолжения антигипертензивной терапии.
От терапии можно отказаться только в случае отсутствия поражения органов‑мишеней и при уровне АД не более 150 / 95 мм рт.ст.
Для контроля давления разрешено применять те же, что и при беременности, препараты – только учитывая их проникновения в грудное молоко. Также стоит учесть возможный риск развития послеродовой депрессии при лечении метилдопой и уменьшения продукции молока при назначении диуретиков.
Следует помнить, что если беременность пациентки осложнилась развитием гестационной АГ и / или ПЭ, то у нее значительно повысился риск заполучить хроническую форму АГ, осложнения во время последующих беременностей, а также ишемическую болезнь сердца и инсульты в отдаленном периоде. Поэтому так важно проводить подробные беседы с пациентками, разъяснить, как часто нужно показываться специалистам и в каком объеме проходить обследование (особенно при планировании последующей беременности).
В случае хронической АГ или сохраняющегося повышенного давления более 12 нед после родов женщинам следует внести в свой календарь:
• Осмотр терапевта / кардиолога (как минимум через 2 нед после родов и повторно при сохранении высокого АД); при сохранении протеинурии или снижении СКФ – наблюдение нефролога
• Лабораторная диагностика: клинические анализы крови и мочи, определение уровня креатинина, глюкозы, электролитов, липидного профиля
• Инструментальная диагностика: ЭКГ, ЭхоКГ
При стойком повышении давления в отсроченном периоде (более полугода) необходимо исключение гипертонической болезни и симптоматической АГ. Также всем пациенткам, перенесшим тяжелую преэклампсию, необходимо проведение скрининга на тромбофилию (определение титра антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта).
Несмотря на то что планирование и ведение беременности, а уж тем более ПЭ, зачастую ассоциируются у врача общей практики с «чистым» акушерством и гинекологией, необходимо помнить, что зачастую именно терапевт вовремя выявляет угрожающие состояния и своими действиями способен повлиять на исход беременности.
01.03.2020 | 23:55:44