Гиперлипидемия.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ПОВТОРНЫЙ АНАЛИЗ
ИСКЛЮЧЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ
РАСЧЕТ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РИСКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ
Гиперлипидемия – настоящий бич XXI века, предмет постоянных споров врачей самых разных специальностей. Терапевты, кардиологи, неврологи, диетологи, эндокринологи сталкиваются с повышенным уровнем холестерина у своих пациентов каждый день.
По данным российского исследования ЭССЕ-РФ (2014), распространенность гиперхолестеринемии (более 5 ммоль\л) среди пациентов амбулаторного звена была 62%. А выраженная гиперхолестеринемия (≥6,2 ммоль/л) регистрировалась у 44% пациентов высокого риска, по данным исследования РЕКВАЗА (2014).
Но когда же следует начинать прием препаратов? Как долго их принимать? Как мотивировать пациента? Нужно ли рекомендовать диету? Каких значений следует добиваться?
Вопросов больше, чем ответов.
Для наглядности представим два типа здоровых людей. Уверена, что каждый врач встречается с обоими, и не один раз. Допустим, оба они – мужчины. Оба никогда не жаловались на сердце, нет никаких болей и одышки, но у обоих высокие цифры общего холестерина и липопротеинов низкой плотности – ЛПНП – 4 ммоль/л. Как понять, кому нужны статины, а кому достаточно побегать на беговой дорожке? Присмотримся к ним поближе. Одному 40 лет, а другому – 65.
У одного нормальное давление, и он не курит, только вот прогулки у него – от офисного компьютера до сиденья автомобиля. А у второго гипертония 5-й год, и курильщик он со стажем, да и окружность талии тянет на все 120 см.
Поэтому вывод один – отталкиваться нужно в первую очередь от индивидуального риска сердечно-сосудистых заболеваний. До его расчета мы еще дойдем. Начинать нужно не с него.
При первичной диагностике гиперхолестеринемии следует сдать анализ повторно натощак.
Так мы сможем исключить влияние внешних факторов диеты и случайной ошибки.
Обязательно следует провести диагностический поиск возможных причин для повышения липидов крови.
Возможные причины для вторичной гиперлипидемии:
• Гипотиреоз;
• Сахарный диабет;
• Заболевания печени: хронический холестаз, неалкогольный жировой гепатоз, гепатит С на фоне антиретровирусной терапии;
• Прием некоторых препаратов, в том числе кортикостероидов, диуретиков, анаболиков;
• Беременность;
• Нефротический синдром;
• Нервная анорексия;
• Системная красная волчанка;
• Некоторые онкологические заболевания (например, миеломная болезнь).
При наличии первичного заболевания лечение следует начать с его компенсации. Когда заболевание скомпенсировано, необходимо проверить липидный спектр вновь.
Насколько «агрессивен» будет наш подход к лечению, целиком зависит от риска сердечно-сосудистых заболеваний. Европейская ассоциация сердца (ESC) рекомендует пользоваться шкалой SCORE, которая определяет риск развития фатальных сердечно-сосудистых событий в течение 10 лет. Шкала предназначена для относительно здоровых лиц без явных сердечно-сосудистых заболеваний, старше 40 лет. В таблицу включены: возраст, цифры артериального давления и холестерина и курение. Таблиц SCORE две: для стран с высоким сердечно-сосудистым риском, к которым относится и Россия, и – с низким риском.
Таблицы разработаны на основании данных 12 европейских исследований, включивших 250 000 человек (табл.1).
Согласно рекомендациям ESC по лечению дислипидемий (2016) и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2016), следует отнести пациента к одной из 4 групп риска:
• Очень высокий риск;
• Высокий риск;
• Средний риск;
• Низкий риск.
Целевых значений для липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) не существует. Однако есть данные о снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний при ЛПВП >1,0 ммоль/л у мужчин и >1,2 ммоль/л у женщин. Для ТГ риск снижается при значении <1,7 ммоль/л.
Статины являются препаратами выбора для достижения целевых значений холестерина и ЛПНП у пациентов высокого и очень высокого риска. Но зачастую мы сталкиваемся со значительным сопротивлением со стороны пациента, которое понятно.
Поскольку статины:
• Требуют длительного приема. Курсовой прием способен вызывать синдром «рикошета» – временный, еще больший подъем липидов крови.
• Обладают хоть и редкими, но весьма весомыми побочными эффектами.
• Имеют высокую стоимость. Поэтому решение о приеме статинов должно быть взвешенным, оправданным и принято в полном согласии с пациентом. Пациенту должны быть разъяснены риски, а также соотношение «риск-польза». В таблице 2 представлена схема назначения статинов в зависимости от риска по шкале SCORE.
Таким образом, наша тактика при обнаружении у пациента повышенного холестерина
должна быть основана на:
1) его индивидуальном риске сердечно-сосудистых осложнений;
2) исходных значениях ЛПНП. При лечении следует помнить о целевых значениях ЛПНП для каждой категории риска. Коррекция образа жизни должна оставаться в основе назначений врача вне зависимости от терапии и риска.
Контроль за изменением образа жизни следует проводить наряду с контролем уровня липидов на каждом приеме.
29.02.2020 | 14:36:57