Дилатационная кардиомиопатия. Причины, классификация ДКМП. Клиника, диагностика и лечение дилатационной кардиомиопатии.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Этиология и патогенез
Морфология дилатационной кардиомиопатии
Классификация дилатационной кардиомиопатии
Клиническая картина ДКМП
Диагностика дилатационной кардиомиопатии
- Инструментальная диагностика
Дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии
Лечение дилатационной кардиомиопатии

Введение

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется дилатацией всех камер сердца, прежде всего левого желудочка (ЛЖ), снижением сократительной способности миокарда и развитием застойной сердечной недостаточности (СН).

Эпидемиология

Дилатационная кардиомиопатия является самой распространенной и составляет 60% всех видов кардиомиопатий. Частота ДКМП составляет 5-8 случаев на 100 тыс. населения в год. В 20-30% случаев выявляется семейная форма ДКМП. Ежегодная летальность колеблется от 10 до 50%.

Этиология и патогенез

В 40-50% случаев причиной дилатационной кардиомиопатией является наличие мутаций более чем в 90 генах, приводящих к синтезу дефектных белков миокарда, в частности белков цитоскелета (десмин, ламин А/С, дистрофин, β-саркогликан, винкулин и др.) и саркомера (тропонин Т, тяжелые цепи β-миозина, титин, тропомиозин, актин, фосфоламбан и др.), а также белков межклеточных соединений, ионных каналов и митохондрий (тафазин).
Доказанный вирусный миокардит служит причиной ДКМП в 15-35% случаев (вирусы Коксаки А и В, ECHO-вирусы, аденовирус). При этом большой вклад в прогрессирование ДКМП вносят иммунологические факторы [аутоантитела, ИЛ-2, ИЛ-8, фактор некроза опухоли (ФНО)].
У 20% больных ДКМП развивается при хроническом злоупотреблении алкоголем.

Морфология дилатационной кардиомиопатии

■ Дилатация всех камер сердца при отсутствии существенной гипертрофии миокарда, хотя масса сердца нередко превышает норму в 2-3 раза.
■ Клапанные структуры интактны.
■ Пристеночные тромбы в камерах сердца.
■ Коронарные артерии не изменены.
■ Гистологически-диффузный интерстициальный фиброз миокарда.
■ Гипертрофия кардиомиоцитов (увеличение диаметра ядер) при нормальной толщине и правильном расположении мышечных волокон.
Уменьшение количества полноценно функционирующих кардиомиоцитов приводит к расширению камер сердца и нарушению сократительной функции миокарда, что вызывает развитие систолической и диастолической дисфункции обоих желудочков. Развивается хроническая сердечная недостаточность. Возникает относительная недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов из-за дилатации желудочков и расширения клапанных колец. Уменьшение сердечного выброса и увеличение внутрижелудочкового диастолического давления могут привести к уменьшению коронарной перфузии, следствием чего становится субэндокардиальная ишемия. Уменьшение сердечного выброса и снижение перфузии почек стимулируют симпатическую нервную систему и ренин-ангиотензиновую систему (РАС). Катехоламины повреждают миокард, приводя к тахикардии, аритмиям и периферической вазоконстрикции. РАС вызывает периферическую вазоконстрикцию, вторичный гиперальдостеронизм, приводя к задержке ионов натрия, жидкости и развитию отеков, увеличению объема циркулирующей крови и преднагрузки. Для дилатационной кардиомиопатии характерно формирование в полостях сердца пристеночных тромбов с развитием тромбоэмболических осложнений.

Классификация дилатационной кардиомиопатии

Дилатационная кардиомиопатия как выявленный при ЭхоКГ фенотип можно классифицировать на приобретенную, синдромальную и несиндромальную формы.
К приобретенным, вторичным формам ДКМП относятся случаи ишемического повреждения при ИБС, клапанных и врожденных аномалий сердца, последствия полихимиотерапии и воздействия других токсических и ЛС, дилатация полостей сердца на фоне гипертиреоза, воспалительных и инфекционных заболеваний, радиационного поражения.
Синдромальная ДКМП предполагает наличие совокупности фенотипических признаков, на основании которых можно предположить определенный диагноз (с возможностью последующего генетического подтверждения) или диагностировать заболевание в отсутствие подтверждающих результатов генетических тестов (синдром Барта, синдром Карваяла, миодистрофия Дюшенна-Беккера, мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса, HFE-ассоциированный наследственный гемохроматоз, дистальная миопатия Лаинга, митохондриальные ДКМП и др.).
Несиндромальная ДКМП является первичной (не приобретенной) и характеризуется отсутствием признаков системного процесса.

Клиническая картина ДКМП

Заболевание долгое время протекает малосимптомно. Постепенно развивается небольшая одышка при физической нагрузке, которая по мере прогрессирования заболевания усиливается до ортопноэ и приступов удушья. Толерантность к физической нагрузке снижается. Развивается сердечная недостаточность - как левожелудочковая, так и правожелудочковая. Обычно имеет место тотальная («застойная») сердечная недостаточность. Кардиалгии, а также приступы стенокардии наблюдаются у 25-50% больных. Характерны нарушения сердечного ритма [часто – фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), желудочковая тахикардия] и проводимости (блокады ножек пучка Гиса). Нередко развиваются тромбоэмболические осложнения.

Диагностика дилатационной кардиомиопатии

При сборе анамнеза обращают внимание на наличие семейного характера заболевания, ревматических, эндокринных заболеваний, употребление алкоголя, кокаина, кардиотоксических лекарственных препаратов, характер питания, что позволяет исключить вторичный характер и специфические причины развития ДКМП.
Критерии исключения первичной дилатационной кардиомиопатии.
■ Системная артериальная гипертензия (АД более 160/ 100 мм рт.ст.).
■ Атеросклеротическое поражение коронарных артерий (стеноз более 50% просвета одной или нескольких крупных ветвей).
■ Злоупотребление алкоголем (более 40 г в день для женщин и более 80 г в день для мужчин в течение свыше 5 лет).
■ Системное заболевание, способное привести к развитию ДКМП.
■ Заболевания перикарда.
■ Врожденные и приобретенные пороки сердца.
■ Легочное сердце.
■ Подтвержденная ускоренная суправентрикулярная тахикардия.
При осмотре могут наблюдаться акроцианоз, отеки ног, положение ортопноэ, увеличение объема живота, набухание шейных вен. Пальпация выявляет разлитой верхушечный толчок со смещением влево и вниз, наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации при гипертрофии и дилатации правого желудочка. Аускультативно I тон на верхушке ослаблен. Возможен протодиастолический ритм галопа (за счет появления III тона). Характерны шумы относительной недостаточности митрального и трикуспидального клапанов. При фибрилляции предсердий тоны аритмичны.

Инструментальная диагностика
■ Рентгенограмма органов грудной клетки - кардиомегалия (кардиоторакальный индекс более 50%), венозный застой, интерстициальный или альвеолярный отек легких.
■ ЭКГ - неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, снижение вольтажа зубцов, деформация комплекса QRS, часто синусовая тахикардия, нарушения ритма и нарушения проводимости.
■ ЭхоКГ - дилатация камер сердца со снижением фракции выброса ≤45% или функции левого желудочка ≤25%. Конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка составляет более 117% предполагаемого значения, скорректированного с учетом возраста и BSA пациента (в норме КДР составляет 3,5-5,7 см, а КДР/ BSA - 1,9-3,2 см/м2). Наличие тромбов в полостях сердца. Наличие митральной регургитации и трикуспидальная регургитация от умеренной до выраженной.
■ Стресс-ЭхоКГ с добутамином позволяет обнаружить участки жизнеспособного миокарда и рубцовые изменения для проведения дифференциальной диагностики с ИБС и решения вопроса о необходимости реваскуляризации.
■ Катетеризация сердца и коронароангиография рекомендуются для определения конечно-диастолического давления в левом желудочке и левом предсердии, давления заклинивания легочной артерии, а также верификации ИБС.
■ МРТ сердца с гадолинием, помимо оценки размеров камер сердца, уточнения состояния клапанных структур и систолической функции желудочков позволяет оценить наличие и распространенность миокардиального фиброза, что имеет важное значение в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений у пациента.
■ Эндомиокардиальная биопсия позволяет оценить степень разрушения мышечных филаментов и клеточную инфильтрацию миокарда, что полезно для дифференциальной диагностики миокардита и КМП. Метод не получил широкого распространения из-за инвазивного характера, высокой стоимости и отсутствия непосредственного влияния на лечение и прогноз заболевания.

Дифференциальная диагностика дилатационной кардиомиопатии

Дифференциальная диагностика должна проводиться между первичной несиндромальной ДКМП, вторичными (приобретенными) и синдромальными ДКМП. Выявление вторичных ДКМП, обусловленных воздействием известных факторов (токсические, эндокринные, дефицит витаминов и микроэлементов, ИБС), имеет чрезвычайно большое значение, так как устранение причины кардиомиопатии может существенно улучшить состояние больных.

Лечение дилатационной кардиомиопатии

При ДКМП любой этиологии пациентам следует ограничить физическую нагрузку, однако обязательно должны выполняться адекватные состоянию физические упражнения (дыхательные упражнения, упражнения на плечевой пояс, ходьба и т.д.). Рекомендуется ограничение количества потребляемой соли (I ФК ХСН по NYHA: не употреблять соленую пищу - до 3 г NaCl в сутки, II ФК: не досаливать пищу - до 1,5 г NaCl, III ФК: продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли <1,0 г NaCl) и жидкости (не более 2 л/сут, минимально 1,5 л/сут). К общим мероприятиям также относятся отказ от приема алкоголя, курения и нормализация массы тела. При развитии желудочковой экстрасистолии - исключить провоцирующие факторы (кофе, алкоголь, курение, поздний отход ко сну).
Медикаментозную терапию осуществляют в зависимости от тяжести клинических проявлений по общим принципам, принятым при ХСН (см. главу «Сердечная недостаточность»). Основу терапии составляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), улучшающие прогноз при ХСН (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) при непереносимости ИАПФ [кандесартан, валсартан без N-нитрозодиметиламина (NDMA), лозартан], валсартан + сакубитрил, β-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол), антагонисты к рецепторам минералокортикоидов (эплеренон, спиронолактон) (табл. 1.1-1.3). 

Таблица 1.1. Перечень рекомендованных препаратов с режимом приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента

Препарат	Начальная доза	Максимальная доза
Каптоприл	6,25 мг × 3 р/день	50 мг × 3 р/день
Эналаприл	2,5 мг × 2 р/день	10-20 мг × 2 р/день
Рамиприл	2,5 мг × 1 р/день	10 мг × 2 р/день
Лизиноприл	2,5-5 мг × 1 р/день	20-35 мг × 1 р/день
Периндоприл	2 мг × 1 р/день	8 мг × 1 р/день
Фозиноприл	5-10 мг × 1 р/день	40 мг × 1 р/день
Трандолаприл	0,5 мг × 1 р/день	4 мг × 1 р/день

Таблица 1.2. β-Адреноблокаторы

Препарат	Начальная доза	Максимальная доза
Бисопролол	1,25 мг × 1 р/день	10 мг/сут
Метопролол	12,5-25 мг × 1 р/день	200 мг/сут
Карведилол	3,125 мг × 2 р/день	25 мг × 2 р/день
Небиволол	1,25 мг × 1 р/день	10 мг/сут

Таблица 1.3. Антагонисты рецептора к ангиотензину II

Препарат	Начальная доза	Максимальная доза
Кандесартан	4-8 мг × 1 р/день	32 мг/сут
Валсартан	40 мг × 2 р/день	160 мг × 2 р/день
Лозартан	50 мг × 1 р/день	150 мг × 1 р/день
Сочетание антагониста рецептора к ангиотензину II и ингибитора неприлизина: Валсартан + сакубитрил	49/51 мг × 2 р/день	97/103 мг × 2 р/день

При недостаточном контроле ЧСС на фоне синусового ритма (≥70 в минуту), несмотря на прием β-адреноблокаторов, применяют ивабрадин в дозе 5-7,5 мг 2 р/день. Петлевые (фуросемид, буметанид, торасемид) и тиазидные/тиазидоподобные (гидрохлоротиазид, индапамид) диуретики применяются с целью устранения отечного синдрома и уменьшения одышки без доказанного влияния на прогноз при ХСН (табл. 1.4). 

Таблица 1.4. Диуретики

Препараты	Названия	Стартовая доза	Целевые дозы
Тиазидные	Гидрохлоротиазид	25 мг/сут	12,5-100 мг/сут
	Индапамид	2,5 мг/сут	2,5-5 мг/сут
Петлевые	Фуросемид	20-40 мг/сут	40-240 мг/сут
	Торасемид	5-10 мг/сут	10-20 мг/сут
	Этакриновая кислота	25 мг × 1-2 р/день	200 мг/сут
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид	0,25 мг × 1 р/день 3-4 дня	0,75 мг/сут
Калийсберегающие	Спиронолактон	12,5-25 × 1 р/день	200 мг/сут
	Эплеренон	25 мг × 1 р/день	50 мг × 1 р/день

Сердечные гликозиды не улучшают прогноз, не замедляют прогрессирование болезни и применяются при наличии тахисистолической формы фибрилляции предсердий, но в дозах, не превышающих 0,25 мг/сут, из-за быстро нарастающей гликозидной интоксикации. Если на фоне медикаментозной терапии у пациента с ФВ ЛЖ ≤35% сохраняются признаки ХСН II-IV ФК по NYHA при длительности QRS ≥120 мс, рекомендуется рассмотреть сердечную ресинхронизирующую терапию с наличием/без наличия функции имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). 
Лечение нарушений ритма.
■ Желудочковая экстрасистолия - β-адреноблокаторы, амиодарон, соталол.
■ При фибрилляции предсердий восстановление синусового ритма проводится медикаментозной (амиодарон) или электрической кардиоверсией. Контроль синусового ритма - амиодарон.
■ Контроль ЧСС при постоянной форме фибрилляции предсердий - β-АБ, комбинация β-АБ с сердечными гликозидами при неэффективности монотерапии.
■ Применение амиодарона при ХСН III- IV ФК может быть связано с ухудшением прогноза в связи с профибротическим эффектом последнего.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений при ДКМП применяются антикоагулянты: варфарин (под контролем МНО от 2,0 до 3,0), дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан.
С целью первичной (ХСН II-III ФК по NYHA, ФВ ЛЖ ≤35% на фоне ≥3 мес оптимальной медикаментозной терапии) и вторичной (наличие ЖТ с нестабильной гемодинамикой) профилактики внезапной сердечной смерти при дилатационной кардиомиопатии рассматривается установка ИКД. Трансплантация сердца остается золотым стандартом лечения для пациентов с конечной стадией ХСН при ДКМП, 3-летняя выживаемость при этом достигает 70%.


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.