Стенокардия. Определение, причины стенокардии. Клиника, диагностика и лечение стенокардии.

Содержание

Определение
Этиология и патогенез
Классификация стенокардии
Клиническая картина стенокардии
Диагностика стенокардии
Дифференциальная диагностика стенокардии
Лечение стенокардии
- Немедикаментозная терапия
- Медикаментозная терапия
Неотложные состояния
Осложнения и побочные эффекты



Стенокардия - это клинический синдром, характеризующийся наличием ангинозных приступов, возникающих вследствие развития ишемии миокарда.


В основе развития стенокардии лежит атеросклероз коронарных сосудов. Склерозированные сосуды не способны дилатироваться в тех ситуациях, когда необходимо увеличить доставку кислорода к клеткам миокарда. Поэтому при повышении потребности миокарда в кислороде (тахикардия, вызванная физической нагрузкой или активацией симпатической системы) возникает ишемия участка миокарда, который кровоснабжается пораженной артерией. Ишемия миокарда клинически проявляется болевыми ощущениями. Данный механизм ишемии характерен для наиболее распространенной формы стенокардии - стабильной стенокардии напряжения.
Более редкими вариантами являются вазоспастическая и микроваскулярная стенокардия. При этих патологиях происходит развитие ишемии миокарда на фоне интактных коронарных сосудов. Вазоспастическая стенокардия (спонтанная, вариантная, Принцметала) возникает из-за спазма коронарных сосудов, обусловленного гиперреактивностью мышечных клеток коронарных артерий (КА) и эндотелиальной дисфункцией. Причиной микроваскулярной стенокардии является дисфункция эндотелия сосудов микроциркуляторного русла.


В МКБ-10 стенокардия имеет код I20.
I20.0 Нестабильная стенокардия.
К нестабильной стенокардии относится впервые возникшая и прогрессирующая. Также в эту рубрику включен и ОКС.
Диагноз впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии выставляется в течение 1 мес с начала появления симптоматики.
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом (вариантная, спонтанная, Принцметала).
I20.8 Другие формы стенокардии.
К этой рубрике относится стабильная стенокардия напряжения 4 ФК.
ФК I - стенокардия возникает только при значительной физической нагрузке (бег, быстрый подъем по лестнице, ношение тяжестей).
ФК II - небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или умеренной физической нагрузке.
ФК III - выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе на небольшие расстояния, небольшой бытовой нагрузке.
ФК IV - невозможность любой физической активности без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.
I20.9 Стенокардия неуточненная.
Этот диагноз является предварительным и выставляется при наличии клинической картины стенокардии, не подтвержденной инструментально.


Типичный приступ стенокардии характеризуется следующими признаками.
1. Боль локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки.
2. Боль иррадиирует в левую руку, нижнюю челюсть, левую лопатку.
3. Боль давящая, сжимающая, жгучая.
4. Продолжительность приступа не более 15 мин, как правило, 2-5 мин.
5. Боль возникает при физической нагрузке, психоэмоциональном возбуждении, выходе на холодный воздух, после обильной еды.
6. Боль проходит в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора), быстро исчезает при приеме нитроглицерина.
Реже наблюдается атипичная картина стенокардии, что значительно затрудняет постановку диагноза.
Стенокардитическая боль может иметь нехарактерную локализацию и ощущаться больным в правой половине грудной клетки, эпигастрии, левом подреберье, спине, плече, кисти, челюсти и т.д. Также приступ стенокардии может протекать без боли, а с так называемыми эквивалентами стенокардии. К ним относятся приступы одышки, НР, головокружения.


Диагноз стенокардии основывается на данных анамнеза (характер болевого приступа, условия возникновения и купирования) и результатах инструментального обследования. Основным диагностическим признаком ишемии миокарда является депрессия или подъем сегмента ST на ЭКГ в момент возникновения ишемии. Возникновение ишемии можно зафиксировать с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ. Вторым направлением диагностики являются провокационные пробы. Ишемию миокарда можно вызвать с применением физических нагрузок (велоэргометрия, тредмил) или чреспищеводной электростимуляции. Помимо ЭКГ, эпизоды ишемии миокарда можно зарегистрировать с помощью стресс-ЭхоКГ. В момент возникновения ишемии при УЗИ определяются зоны гипокинезии миокарда.


Стенокардию необходимо дифференцировать с заболеваниями, проявляющимися болевым синдромом в грудной клетке. Наиболее часто встречающиеся заболевания представлены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Заболевания, проявляющиеся болью в грудной клетке
Система
Заболевания
Сердечно-сосудистая
Аортальный стеноз (АС).
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).
Пролапс митрального клапана (МК).
Расслоение аорты.
Перикардит.
Миокардит
Дисгормональная кардиомиопатия (КМП)
Пищеварительная
Эзофагоспазм. Рефлюкс-эзофагит. ЯБ желудка и ДК.
Заболевания желчевыводящих путей. Панкреатит
Дыхательная
ТЭЛА.
Пневмония. Плеврит Пневмоторакс
Костно-мышечная
Заболевания позвоночника. Миозит.
Межреберная невралгия
Нервно-психическая
Невроз.
Тревожно-депрессивный синдром


Немедикаментозная терапия
Диетические рекомендации.
1. Увеличение в рационе продуктов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, морская рыба).
2. Увеличение объема грубой клетчатки.
3. Увеличение продуктов, содержащих йод (продукты моря).
4. Снижение уровня животных жиров и легкоусвояемых углеводов.
Оптимизация физической активности.
Регулярные динамические нагрузки в соответствии с ФК стенокардии.

Медикаментозная терапия
Лекарственная терапия пациента со стенокардией складывается из двух основных направлений.
1. Терапия, улучшающая прогноз.
2. Симптоматическая (антиангинальная) терапия.
К прогностической терапии относятся антиагрегантные и холестеринснижающие препараты. Принципы их назначения описаны в соответствующих главах нашего руководства.
Прогностическая терапия должна быть назначена всем пациентам с ИБС при отсутствии противопоказаний.
Антиишемическая терапия назначается только при наличии клинических проявлений стенокардии.
Объем медикаментозной терапии зависит от ФК стенокардии. При стенокардии I класса, то есть возникновении приступов при значительных физических нагрузках, нет необходимости в постоянной антиангинальной терапии. Этим пациентам рекомендована терапия «по требованию» - применение короткодействующих нитратов в момент возникновения приступа или перед предполагаемой нагрузкой. При стенокардии II-IV ФК необходимо назначение плановой антиангинальной терапии.
Принципы медикаментозной терапии стенокардии.
■ Монотерапия препаратами первой линии.
■ При отсутствии эффекта - комбинация препаратов и назначение препаратов второй линии.
Антиишемические препараты, относящиеся к средствам первой и второй линий, представлены в табл. 1.2.

Таблица 1.2. Антиишемические препараты
Препараты первой линии
Препараты второй линии
Бета-блокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Нитраты.
Ивабрадин.
Триметазидин.
Ранолазин.
Никорандил

Антиишемическое действие лекарственных препаратов может реализовываться путем нескольких механизмов. К ним относятся:
■ снижение ЧСС;
■ венозная вазодилатация (снижение преднагрузки);
■ артериальная вазодилатация (снижение постнагрузки);
■ расслабление миокарда;
■ рационализация потребления кислорода.
В табл. 1.3 представлены классы антиангинальных препаратов, механизмы их действия и противопоказания к применению.

Таблица 1.3. Классы антиангинальных препаратов
Препараты
Механизм действия
Противопоказания к применению
Препараты первой линии
 
 
Бета-блокаторы (ББ)
 
 
Бисопролол. Метопролол. Небиволол
Уменьшение воздействия симпатической нервной системы на миокард. Снижение ЧСС, АД.
Уменьшение потребности миокарда в кислороде
ЧСС <50 в минуту в покое. САД <100 мм рт.ст.
Бронхиальная астма (БА).
АВ-блокады 2-3-й степени. 
Примечание: Высокоселективные ББ не противопоказаны при ХОБЛ, СД и синдроме Рейно
Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Амлодипин. Фелодипин. Лерканидипин
Артериолярное вазодилатирующее действие (снижение постнагрузки)
Беременность. Артериальная гипотензия (САД <100 мм рт.ст.). Гемодинамически значимый стеноз аорты.
Декомпенсированная ХСН
Недигидропиридиновые БКК
 
 
Верапамил
Замедление АВ-проводимости, снижение автоматизма синусового узла. Уменьшение потребности миокарда в кислороде
Брадикардия.
АВ-блокады 2-3-й степени. Синдром слабости синусового узла. Синдром Wolff-Parkinson-White (WPW). Декомпенсированная ХСН
Препараты второй линии
 
 
Изосорбида динитрат. Изосорбида мононитрат
Венозная вазодилатация, снижение преднагрузки
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).
Выраженный аортальный стеноз (АС).
Закрытоугольная глаукома.
Артериальная гипотензия (САД <100 мм рт.ст.).
Применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5
Ивабрадин
Блокада if-каналов синусового узла, снижение ЧСС.
Уменьшение потребности миокарда в кислороде
Брадикардия.
АВ-блокады 2-3-й степени. Синдром слабости синусового узла
Никорандил
Активация калиевых каналов и увеличение продукции NO. Венозная и артериолярная вазодилатация, снижение пред- и постнагрузки
ХСН III-IV ФК.
Артериальная гипотензия (САД <100 мм рт.ст.).
АВ-блокады 2-3-й степени.
Выраженная анемия.
Применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5
Ранолазин
Ингибирование позднего тока натрия, расслабление миокарда и снижение диастолического напряжения стенки желудочков
Тяжелые заболевания печени. ХБП 4-5-й стадий
Триметазидин
Активизация метаболизма кардиомиоцитов за счет усиления аэробного гликолиза и блокады окисления жирных кислот
Болезнь Паркинсона, симптомы паркинсонизма, тремор, синдром «беспокойных» ног ХБП 4-5-й стадии

Выбор антиишемического препарата зависит прежде всего от состояния гемодинамики пациента - уровня АД и ЧСС. Алгоритм подбора терапии представлен в табл. 1.4.

Таблица 1.4. Алгоритм лечения стенокардии в зависимости от показаний гемодинамики
Показатели гемодинамики
Препараты выбора
Возможные препараты
Противопоказанные препараты
Артериальная гипертензия (АГ), тахикардия
Дигидропиридиновые
БКК + ББ
Верапамил.
Любые препараты второй линии
-
АГ, брадикардия
Дигидропиридиновые
БКК
Нитраты, ранолазин, триметазидин, никорандил
ББ, верапамил, ивабрадин
Артериальная гипотония*.
Тахикардия
Ивабрадин, триметазидин
Ранолазин, верапамил (под контролем АД)
ББ, дигидропиридиновые БКК, нитраты, никорандил
Артериальная гипотония*.
Брадикардия
Триметазидин
Ранолазин
ББ, БКК, нитраты, никорандил, ивабрадин

* Уровнем АД, при котором противопоказаны перечисленные препараты, считается САД <100 мм рт.ст. При САД в пределах 100-120 мм рт.ст. назначение вазодилатирующих препаратов и ББ возможно, начиная с минимальных доз, с медленным титрованием под тщательным контролем АД.

Назначая плановую антиангинальную терапию, нужно учитывать следующие моменты.
1. При постоянном назначении нитратов достаточно быстро может развиться толерантность. Поэтому назначать их желательно на короткое время, предполагая, что за этот срок будут скорректированы провоцирующие факторы, приводящие к приступам стенокардии. При необходимости постоянного приема нитропрепаратов (в случае недостаточной эффективности других классов антиангинальных средств) нужно добиваться «безнитратного» периода. Наиболее вероятно добиться снижения концентрации препарата ночью. Поэтому нитропрепарат нужно назначать однократно с утра. Если же приступы стенокардии возникают и ночью, в отсутствие физической нагрузки, необходимо оценить параметры гемодинамики с применением суточного мониторирования артериального давления (СМАД) и ЧСС и скорректировать имеющиеся нарушения.
2. Разные классы препаратов реализуют свой антиишемический эффект с неодинаковой скоростью.
Быстрее всего результат будет получен при применении препаратов, снижающих ЧСС и оказывающих вазодилатирующее действие. Эффект данного лечения можно оценивать через несколько дней, а нередко и в 1-е сутки применения препарата.
Никорандил может оказать частичный эффект достаточно быстро, однако полностью оценить его антиишемическое действие возможно через 3-4 нед от начала приема.
Триметазидин и ранолазин действуют не на уровне гемодинамики, а на уровне клеточного метаболизма. Поэтому их эффект нужно оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема, хотя у части пациентов улучшение может наступить достаточно быстро.
При неэффективности монотерапии пациенту назначается комбинация 2 антиангинальных препаратов.
Наиболее оптимальной комбинацией является применение:
■ дигидропиридиновых БКК + ББ.
К возможным лекарственным комбинациям относятся:
■ ББ + ивабрадин (под контролем ЧСС);
■ дигидропиридиновые БКК + нитраты (под контролем АД);
■ дигидропиридиновые БКК + никорандил (под контролем АД).
Триметазидин и ранолазин можно комбинировать с любым антиишемическим препаратом.
Запрещенными комбинациями являются:
■ ББ + верапамил;
■ верапамил + ивабрадин.
На рис. 1.1 представлена тактика назначения антиангинальной терапии пациенту с верифицированной стенокардией II-IV ФК.

Рис. 1.1. Принципы подбора антиангинальной терапии


При возникновении приступа стенокардии применяют быстродействующие нитропрепараты. К ним относятся препараты нитроглицерина в таблетированной форме или в виде спрея и изосорбида динитрат в форме спрея. Препараты применяют сублингвально. Эффект должен наступить в течение нескольких минут. При первом приеме препарата пациент должен находиться в положении лежа или хотя бы сидя. Это необходимо, чтобы избежать развития ортостатической гипотонии. 
В дальнейшем, если мы убедились, что нитропрепараты не снижают АД у данного пациента, их можно принимать и в вертикальном положении.
При неэффективности 1-й дозы препарата через 5 мин можно повторить прием. Если же и вторая доза оказывается неэффективной и приступ стенокардии затягивается, его расценивают как острый коронарный синдром (ОКС). 


Значимых осложнений при применении антиангинальных препаратов, как правило, не наблюдается. Побочные эффекты, развивающиеся при их приеме, носят субъективный характер. Нередко их выраженность снижается при уменьшении дозы или длительном приеме ЛС. Основные побочные эффекты антиангинальной терапии представлены в табл. 1.5.

Таблица 1.5. Побочные эффекты антиишемических препаратов
Препараты
Побочные действия
Бисопролол.
Метопролол.
Небиволол
Слабость.
Головокружение.
Тошнота
Амлодипин.
Фелодипин.
Лерканидипин
Тахикардия. Отеки лодыжек. Приливы. Головная боль
Верапамил
Слабость. Головокружение. Тошнота. Запор
Изосорбида динитрат.
Изосорбида мононитрат
Головная боль. Ортостатическая гипотония
Ивабрадин
Фотопсия.
Нечеткость зрения. Головная боль
Никорандил
Тахикардия.
Отеки лодыжек. Приливы. Головная боль
Ранолазин
Головокружение.
Головная боль. Запор. Тошнота
Триметазидин
Боль в животе. Диарея.
Головокружение.
Кожная сыпь


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.

08.01.2022 | 18:31:36
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Стандартизация и контроль качества лекарственных средств Программы Крок