ЭКГ. Гипертрофия предсердий и желудочков на ЭКГ.

Содержание

Введение
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия правого желудочка

Введение

Гипертрофия миокарда предсердий и/или желудочков - приспособительная, адаптивная, компенсаторная реакция сердечной мышцы в ответ на различные нарушения, препятствующие ее нормальной работе. Кардиомиоциты - высокоспециализированные клетки, которые не способны размножаться путем простого деления, поэтому гипертрофия миокарда происходит за счет увеличения размеров кардиомиоцитов и массы миокарда. Синдром гипертрофии миокарда довольно распространен и считается серьезным фактором риска. В гипертрофированных отделах сердца увеличивается активность эктопических центров, нарушается (замедляется) проведение импульсов, возникают ишемические, дистрофические, метаболические и склеротические изменения, что обусловливает изменения на ЭКГ.
Среди основных причин гипертрофии предсердий и желудочков можно выделить следующие:
► артериальная гипертензия (в первую очередь гипертоническая болезнь);
► стеноз митрального клапана (гипертрофия и дилатация левого предсердия и правого желудочка);
► пороки аортального клапана (гипертрофия и дилатация левого желудочка);
► ишемическая болезнь сердца (гипертрофия и дисфункция левого желудочка);
► хроническое легочное сердце (гипертрофия правых отделов сердца);
► гипертрофическая кардиомиопатия (критерий - увеличение толщины миокарда >1,5 см при наличии диастолической дисфункции левого желудочка);
► повышенные физические нагрузки (у спортсменов).

Гипертрофия левого предсердия

Для выявления гипертрофии левого предсердия на ЭКГ особое значение имеет именно зубец P. При увеличении левого предсердия увеличивается ЭДС, что, соответственно, приводит к увеличению вектора возбуждения этой камеры сердца, а само возбуждение длится дольше. Правое предсердие возбуждается обычно, поэтому на ЭКГ первая часть зубца P, отражающая возбуждение правого предсердия, соответствует норме. Зато вторая часть зубца, отражающая возбуждение гипертрофированного левого предсердия, увеличена по амплитуде и продолжительности. В итоге на ЭКГ наблюдается P-mitrale (раздвоенный вытянутый зубец P в отведениях I, II, aVL, V5, V6), и общая ширина зубца Р превышает 0,10-0,12 с, причем по амплитуде вторая его вершина больше, чем первая (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Гипертрофия левого предсердия

На ЭКГ гипертрофия левого предсердия - P-mitrale: раздвоенный двугорбый зубец Р в отведениях I, II, V4, V5, V6. Отрицательная (левопредсердная) фаза зубца Р в отведении V1.

Гипертрофия правого предсердия

При увеличении правого предсердия результирующий вектор деполяризации во фронтальной плоскости отклоняется вниз, иногда вправо, а в горизонтальной плоскости суммарный вектор отклоняется вперед. Именно поэтому в правых отведениях от конечностей II, III и aVF регистрируются высокие (2,0-2,5 мм) остроконечные положительные зубцы Р, а в правых грудных V1-V2 появляются двухфазные (+/-) зубцы Р с преобладающей первой фазой. Проекция результирующего вектора на I, aVL, V5 и V6 отведения значительно уменьшается, и в них регистрируется сглаженный или отрицательный зубец Р. В отличие от гипертрофии левого предсердия, деполяризация правого предсердия в норме заканчивается раньше, а при его гипертрофии деполяризация обоих предсердий заканчивается одновременно, поэтому общая длительность зубца Р остается в норме (<0,10 с). Гипертрофия правого предсердия и желудочка чаще всего выявляется на ЭКГ при хронических легочных заболеваниях (легочном сердце), а характерная конфигурация зубцов Р получила название P-pulmonale (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Гипертрофия правого предсердия

На ЭКГ гипертрофия правого предсердия - P-pulmonale: наличие в правых отведениях II, III, aVF (иногда в грудных) высокоамплитудных, с заостренной вершиной зубцов Р, длительностью не более 0,10 с. Сглаженность зубцов Р в I отведении, отрицательный зубец P - в aVL.

Гипертрофия левого желудочка

Левый желудочек обычно становится больше, чем правый, после неонатального периода.
У здорового человека масса левого желудочка превышает массу правого не менее чем в 2-3 раза. Компенсаторная гипертрофия, которая появляется в ответ на перегрузку давлением, формирует еще большее доминирование левого желудочка. Анатомически за ГЛЖ принимают увеличение толщины стенки до 15 мм и более.
При ГЛЖ результирующий вектор деполяризации желудочков увеличивается, отклоняется влево и назад, в сторону гипертрофированного левого желудочка. Это приводит к отклонению ЭОС с формированием левограммы или горизонтального положения оси сердца.
ЭКГ-признаки ГЛЖ:
► высокий зубец R в I, а\Л. отведениях, глубокий S в III, отведениях, увеличение зубца R в левых грудных отведениях (V5 V6), который становится больше, чем RV4. Одновременно углубляется SV1 и SV2, а иногда даже SV3 и SV4;
► увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,11- 0,12 с вследствие замедления проведения импульсов по гипертрофированному миокарду (признак не обязателен);
► увеличение времени внутреннего отклонения желудочков (до 0,06-0,08 с вместо 0,05 с в норме) в отведениях V5 и V6. Время внутреннего отклонения - это время охвата возбуждением основной массы желудочков (от начала зубца Q до вершины R);
► смещение сегмента ST (часто дугообразное, выпуклостью вверх) ниже изолинии, появление двухфазного или отрицательного асимметричного зубца Т в отведениях с наиболее высокими зубцами R - в отведениях V5 и V6 (дискордантность); а в отведениях V1 и V2 изменения носят противоположный характер (сегмент ST выше изолинии, зубец Т положительный). Зубец Т в V1 становится выше зубца Т в V6 (при норме TV6 > TV1);
► критерии Sokolow-Lyon - зубец S в отведении V1 + зубец R в отведении V5 или V6 более 35 мм или зубец R в отведении V5 или V6 более 26 м; отклонение ЭОС влево - характерный, но не обязательный критерий;
► ГЛЖ в сочетании с БЛНПГ может увеличить продолжительность QRS до 0,20 с;
► ГЛЖ отличается от БЛНПГ тем, что на ЭКГ при БЛНПГ, помимо расширения комплексов QRS, имеется их характерное расщепление (см. выше).
Ниже приведены ЭКГ-примеры (рис. 1.3, 1.4).

Рис. 1.3. На электрокардиограмме - характерные признаки гипертрофии левого желудочка в стандартных и грудных отведениях


Рис. 1.4. Схематичное изображение гипертрофии (а) и дилатации (б) левого желудочка

Гипертрофия правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) возникает как компенсаторная реакция на перегрузку давлением. В норме заключительный этап формирования комплекса QRS всегда связан с деполяризацией более мощного левого желудочка и межжелудочковой перегородки.
ГПЖ увеличивает свой вклад в формирование начальной части комплекса QRS и начинает оказывать влияние на формирование более поздней части комплекса. При невыраженной ГПЖ левый желудочек сохраняет свое доминирование, поэтому никаких изменений на ЭКГ нет или наблюдается только отклонение ЭОС вправо.
При выраженной ГПЖ отклонение ЭОС вправо становится более выраженным, увеличивается амплитуда зубцов R в отведениях III, aVF и зубцов S в отведениях I и aVL. Наиболее важные ЭКГ-признаки ГПЖ отмечаются в грудных отведениях: увеличивается амплитуда зубцов R в правых отведениях V1 и V2 и уменьшаются (исчезают) зубцы S, а в левых отведениях V5 и V6, наоборот, уменьшается амплитуда R и углубляется S.
ЭКГ-признаки ГПЖ:
► смещение ЭОС вправо (угол а >+100°);
► количественные критерии Sokolow-Lyon: зубец R в отведении V1 + зубец S в отведении V5 или V6 более 11 мм;
► комплексы типа qR в отведении V1 (специфичны, но не всегда присутствуют);
► смещение переходной зоны влево, к отведениям V5-V6 (комплексы типа RS);
► смещение сегмента RS-Т вниз, отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1-V2.
ЭКГ-признаки ГПЖ в отведениях от конечностей и от грудных отведений (рис. 1.5, 1.6).

Рис. 1.5. Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка в отведениях от конечностей. Слева вверху - изображение результирующего вектора деполяризации гипертрофированного правого желудочка (электрическая ось сердца)


Рис. 1.6. Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка в грудных отведениях. Сумма зубца R в отведении V1 и зубца S в отведении V5 или V6 составляет 20 мм

В отношении гипертрофий необходимо помнить, что увеличение правого или левого желудочка обычно сопровождается увеличением и соответствующего предсердия. Именно поэтому
ЭКГ-признаки, соответствующие критериям гипертрофии предсердий, должны наводить на размышления об увеличении желудочков. Конечно, существует много клинических ситуаций, когда указанные критерии сомнительны или не работают вовсе. Перечислим наиболее типичные ситуации в практике:
► молодые, здоровые, занимающиеся спортом люди (синдром спортивного сердца);
► блокады ножек и/или ветвей левой ножки пучка Гиса;
► синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта;
► перенесенные крупноочаговые передние и задние ИМ;
► заболевания, маскирующие ЭКГ-признаки гипертрофии (кардиомиопатии, амилоидоз, склеродермия, экссудативный перикардит, сердечно-легочная патология и др.).
В клинической практике и в учебной литературе часто используются термины «гипертрофия» (увеличение массы) и «дилатация» (расширение, растяжение) предсердий и/или желудочков. Это две разновидности компенсаторных изменений в сердце, которые имеют свою этиологию и патогенез. Гипертрофия и дилатация могут возникать изолированно, последовательно (друг за другом) или существовать одновременно в одном или обоих желудочках. Специфических ЭКГ-критериев, позволяющих дифференцировать эти состояния, не существует. Структурные, анатомические изменения сердца (ремоделирование) достоверно диагностируются с помощью рентгенографии, эходоплеркардиографии, магнитно-резонансной томографии или сцинтиграфии. Заключение
О комбинированной гипертрофии желудочков дается на основании сочетания ЭКГ-признаков гипертрофии обоих желудочков.
Еще раз напомним, что ЭКГ - это только начало обследования больного, и заключение должно быть не диагнозом, а корректным описанием ЭКГ-изменений (синдромов), особенно в тех случаях, когда метод имеет свои ограничения. Последнее слово всегда за клиницистом и дополнительными методами исследования.


Источник: Электрокардиография: учебное пособие / Н.И. Волкова, И.С. Джериева, А.Л. Зибарев [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.