ЭКГ. Нарушение проводимости сердца на ЭКГ. Блокады на электрокардиограмме.

Содержание

Синоатриальная блокада
Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада
Атриовентрикулярные блокады
- Атриовентрикулярная блокада I степени
- Атриовентрикулярная блокада II степени
- Атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
Внутрижелудочковые блокады
- Блокада правой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)
- Блокада левой ножки пучка Гиса
- Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)
- Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)
- Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)

Синоатриальная блокада

СА-блокада - это либо замедление автоматизма, либо блокада выхода потенциала действия за пределы СА-узла. Аритмологи выделяют три степени СА-блокады, однако студенты и врачи общей практики могут не знать тонкостей дифференциальной диагностики, но должны хотя бы знать о ее наличии и о том, что она является одним из признаков синдрома слабости синусового узла (см. выше), а также фоном для возникновения НПТ, ФП и других аритмий (рис. 1.1). 

Рис. 1.1. На электрокардиограмме - эпизод синоатриальной блокады II степени: выпадение сердечного цикла (P-QRST), пауза - 2 R-R

Распространенность СА-блокады невысока, но повышается с возрастом, поэтому любые подозрения, жалобы на замирания сердца, усиленные толчки, головокружения, редкий пульс у пациентов после 60 лет, прием антиаритмических препаратов требуют выполнения ЭКГ и холтеровского мониторирования.
ЭКГ-критерии:
► СА-блокада II степени (остановка СА-узла) характеризуется неправильным синусовым ритмом, выпадением нескольких сердечных циклов подряд, замещающими комплексами и/или ритмами из предсердий и/или АВ-соединения (см. рис. 1.1);

Рис. 1.2. На электрокардиограмме - эпизод синоатриальной блокады II степени: выпадение двух сердечных циклов (P-QRST), пауза - 3 R-R

► СА-блокада III степени (полная) характеризуется отсутствием зубцов Р и замещающими ритмами из АВ-соединения или желудочков.

Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада

Напоминаем, что, стартовав в СА-узле, импульсы проводятся от правого предсердия на левое предсердие по пучку Бахмана, затем по межузловым трактам проводятся на АВ-узел. Вектор деполяризации предсердий в норме направлен сверху вниз (антеградно) и справа налево, поэтому зубцы Р в I, II, III стандартных отведениях всегда положительные. Амплитуда зубцов Р не превышает 2,5 мм, а длительность - 0,1 с. Замедление проведения импульса по этому пути называется внутрипредсердной блокадой, а изменения морфологии зубца Р укажут на это (см. рис. 1.1). Здесь мы приводим наиболее существенные и часто встречающиеся признаки. Внутрипредсердная блокада, как правило, возникает при выраженных органических изменениях миокарда предсердий (дистрофические изменения, миокардиты, пороки сердца с гипертрофией предсердий, ишемическая болезнь сердца). Часто внутрипредсердная блокада служит предвестником фибрилляции предсердий. Сама блокада клинически не проявляется и устанавливается лишь на ЭКГ.
ЭКГ-критерии:
► увеличение длительности зубцов Р в отведениях от конечностей более 0,11 с (рис. 1.3);

Рис. 1.3. Внутрипредсердная блокада. Увеличение длительности зубцов Р до 0,12 с

► расщепление, двугорбость или зазубренность зубцов Р (не всегда).

Атриовентрикулярные блокады

АВ-блокады - это замедление или прекращение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Аритмологи выделяют несколько классификаций АВ-блокад. Существует три варианта локализации АВ-блокад (рис. 1.4): предсердная проксимальная (верхний уровень), узловая проксимальная (верхний уровень) и трехпучковая дистальная (низкий уровень).

Рис. 1.4. Варианты локализации атриовентрикулярных блокад: 1 - предсердная проксимальная (верхний уровень); 2 - узловая проксимальная (верхний уровень); 3 - трехпучковая дистальная (низкий уровень)

Практическое значение имеет выявление на ЭКГ проксимального или дистального уровня блокад, так как они существенно отличаются друг от друга по клиническому течению. Чаще всего нарушение проведения импульса происходит в области АВ-узла на его проксимальном уровне. Кроме этого, традиционно различают три степени АВ-блокад, а II степень подразделяют на тип I Мобитца и тип II Мобитца.

Атриовентрикулярная блокада I степени
АВ-блокада I степени - это замедление проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. Сохраняется правильный синусовый ритм, импульс всегда доходит до желудочков, но с некоторым опозданием, которое проявляется только удлинением интервала P-Q (R) более 0,20 с. Напоминаем, что интервал P-Q (R) включает сегмент P-Q (R), и их не надо путать, так как зубец Р отражает предсердный проксимальный участок пути импульса, а сегмент P-Q (R) - время прохождения импульса по АВ-соединению до дистального участка (не >0,1 с). Поскольку замедление проведения может быть на любом из трех уровней, то изменяется длительность соответствующих элементов на ЭКГ:
1) предсердная проксимальная форма сопровождается удлинением интервала P-Q (R) за счет длительности зубца Р (>0,11 с) при нормальном сегменте P-Q (R) (0,1 с);
2) узловая проксимальная форма (50% всех АВ-блокад I степени) сопровождается удлинением интервала P-Q (R) за счет длительности сегмента P-Q (R) (>0,1 с);
3) трехпучковая дистальная форма сопровождается удлинением интервала P-Q (R) за счет длительности сегмента P-Q (R) (>0,1 с); широкими (>0,12 с) и деформированными комплексами QRS по типу блокады ветвей пучка Гиса (см. ниже).
Хотя АВ-блокады I степени клинически ничем не проявляются, они далеко не безобидны и могут переходить в блокады более высоких степеней, особенно у пациентов с выраженной кардиальной патологией, поэтому каждый случай блокады с удлинением интервала P-Q (R) более 0,30 с и широкими комплексами QRS может указывать на комбинированное нарушение АВ-проводимости. Вообще все дистальные АВ-блокады протекают более тяжело
и злокачественно, чем проксимальные. Жалобы больных на перебои в работе сердца, замирание, слабость, одышку, головокружение не должны оставаться без внимания врача, а физикальное обследование без срочной ЭКГ не только не позволит разобраться в аритмии сердца, но и не документирует (не верифицирует) клиническую ситуацию и диагноз (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Скорость записи электрокардиограммы 25 мм/с, ритм синусовый правильный, узловая проксимальная атриовентрикулярная блокада I степени с удлинением интервала P-Q (0,36 с) за счет длительности сегмента P-Q (R) (0,28 с)

К сожалению, это методическое пособие не является атласом по ЭКГ, поэтому мы не можем наглядно продемонстрировать здесь все случаи (формы) блокад и ограничимся только самыми типичными и часто встречающимися в практике врача-терапевта и педиатра.

Атриовентрикулярная блокада II степени
АВ-блокады II степени подразделяют на тип I и тип II Мобитца (Mobitz, 1924). Отличительная особенность этой блокады и обоих ее типов в том, что импульс не всегда доходит до желудочков, поэтому возникает периодическое выпадение комплексов QRS, а ритм будет синусовым (при частоте не более 140 в минуту), но неправильным. Запомните! При АВ-блокаде II степени выпадают комплексы QRS, а при СА-блокаде II-III степени - циклы P-QRST.
При типе I Мобитца отмечаются:
► прогрессирующее удлинение интервала P-Q в течение нескольких циклов с последующей полной блокадой проведения импульса (регистрируется непроведенный зубец Р ) и выпадением комплекса QRS (периодика Самойлова- Венкебаха);
► после выпадения комплекса QRS АВ-проводимость возобновляется и первый интервал P-Q будет самым коротким, а далее все повторяется снова. Этот тип блокады характерен для узловой проксимальной формы.
При типе II Мобитца отмечаются:
► выпадение желудочковых комплексов без предшествующего постепенного удлинения интервала P-Q, который может быть изначально нормальным или удлиненным, но постоянным;
► выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным (по типу 3:2, 4:3, 5:4 и т.д.) или беспорядочным с регистрацией непроведенного зубца Р;
► этот тип блокады чаще характерен для узловой дистальной формы, поэтому могут быть расширенные и деформированные комплексы QRS (не всегда).
АВ-блокады II степени, как правило, имеют клинические проявления (жалобы, периодические выпадения сердечных сокращений, пульсовых ударов), однако не стоит полагаться только на свой опыт и данные физикального осмотра, которые не позволят вам отличить АВ-блокаду II степени от СА-блокады II степени или экстрасистолии с компенсаторными паузами (рис. 1.6). 

Рис. 1.6. Схематичное изображение элементов электрокардиограммы при типах I и II Мобитца

Еще раз подчеркнем актуальность, значимость и доступность ЭКГ в практике врача-терапевта и педиатра, особенно когда врачи повсеместно и хорошо владеют этим методом. Для более высокого уровня диагностики и специализированного лечения используется электрофизиологическое исследование сердца, ЭКГ пучка Гиса.
ЭКГ-ритм синусовый, неправильный. Узловая проксимальная форма АВ-блокады II степени (комплексы QRS узкие). Обратите внимание на непроведенный через АВ-узел зубец Р перед выпавшим комплексом QRS (рис. 1.6).
Ниже представлен ЭКГ-фрагмент узловой проксимальной формы АВ-блокады II степени (комплексы QRS узкие), тип II Мобитца (рис. 1.7). 

Рис. 1.7. Узловая проксимальная форма атриовентрикулярной блокады II степени (комплексы QRS узкие), тип II Мобитца

На ЭКГ ритм синусовый, неправильный. Обратите внимание на постоянство интервала P-Q в обоих случаях, одинокий зубец Р, выпавший комплекс QRS (указан стрелкой).
При выраженной АВ-блокаде II степени (высокой или далеко зашедшей степени) каждый второй импульс (2:1) или большая их часть может блокироваться в АВ-соединении: 3:1, 4:1, 5:1, 6:1. Это значит, что из 3, 4, 5 импульсов только один достигнет цели, причем такое блокирование может следовать ритмично и неритмично. Собственно, вариант АВ-блокады высокой степени с периодикой 4:1, 5:1, 6:1 и так далее рано или поздно переходит в полную АВ-блокаду III степени (рис. 1.8). 

Рис. 1.8. Атриовентрикулярная блокада II степени (высокой степени). На электрокардиограмме четко видно, что на два предсердных импульса приходится лишь один желудочковый. Ритм предсердий - 86, ритм желудочков - 43 в минуту

При выраженной брадикардии возможно появление замещающих ритмов (непостоянный признак). У больного могут появляться приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Конечно, это будет тяжелое состояние, резкая брадикардия, требующая неотложной медикаментозной терапии, временной или постоянной кардиостимуляции.

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная)
АВ-блокада III степени - это полное прекращение АВ-проводимости, которое может возникать на проксимальном или дистальном уровне (как и при неполных блокадах), но в любом случае предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются уже независимо друг от друга. Эта ситуация в аритмологии называется АВ-диссоциацией.
Предсердия по-прежнему будут возбуждаться от СА-узла, а желудочки - в зависимости от уровня полной блокады: либо из АВ-соединения (центр автоматизма второго порядка), либо из ножек, ветвей и волокон Пуркинье (центр автоматизма третьего порядка). В первом случае число желудочковых сокращений будет в пределах генерации импульсов центра автоматизма второго порядка - 60-40 в минуту, форма желудочковых комплексов останется узкой, а АВ-блокада III степени будет называться проксимальной. Во втором случае число желудочковых сокращений будет в пределах генерации импульсов центра автоматизма третьего порядка - 40-20 в минуту, желудочковые комплексы расширятся (QRS >0,12 с) и деформируются, а АВ-блокада III степени формально считается дистальной. ЭКГ-критерии блокад с широкими комплексами (QRS >0,12 с) являются относительными, точный уровень блокады и ее прогностическое значение покажет лишь гистограмма.
Необходимо помнить, что АВ-блокада III степени сама по себе осложняет течение и прогноз многих заболеваний сердца (брадиаритмический шок), а одним из грозных ее осложнений является остановка сердца в момент развития полной блокады, когда нижележащий центр автоматизма временно не срабатывает, то есть возникает преавтоматическая пауза. Если пауза (асистолия) длится более 10 с, больной теряет сознание (кардиогенный обморок), появляются судорожный синдром, апноэ. Такие приступы носят название приступов Морганьи-Адамса-Стокса, могут закончиться смертью и требуют неотложных реанимационных мероприятий, временной (а позднее - постоянной) электрокардиостимуляции.
ЭКГ-критерии АВ-блокады III степени:
► проксимальная форма характеризуется наличием двух независимых ритмов - предсердного и желудочкового; интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R > Р-Р;
► комплексы QRS не изменены, узкие, частота желудочковых сокращений - 60-40 в минуту;
► дистальная форма характеризуется наличием двух независимых ритмов - предсердного и желудочкового; интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-R > Р-Р;
► комплексы QRS уширены (>0,12 с), деформированы по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса, частота желудочковых сокращений - 40-20 в минуту;
► при синдроме Фредерика на ЭКГ регистрируются вместо зубцов Р волны фибрилляции ( f ) или трепетания (F ) предсердий, на фоне которых отмечаются регулярные, часто уширенные и деформированные комплексы QRS с частотой от 20 до 60 в минуту в зависимости от автоматизма эктопического водителя ритма.
Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Электрокардиограмма во II стандартном отведении при полной атриовентрикулярной блокаде III степени: а - проксимальная форма блокады, частота сердечных сокращений - 45 в минуту; б - дистальная форма блокады, частота сердечных сокращений - 38 в минуту


Рис. 1.10. На электрокардиограмме - полная атриовентрикулярная блокада III степени, проксимальная форма, синдром Фредерика: на фоне четких волн фибрилляции предсердий регистрируется правильный ритм желудочков - 40 в минуту. Скорость записи - 50 мм/с

Внутрижелудочковые блокады

Существует большое разнообразие внутрижелудочковых блокад и их сочетаний. Почти все они не имеют ни клинических, ни субъективных проявлений, за исключением остро возникшей
блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), которая может быть проявлением ОКС (ИМ). Блокады являются одним из камней преткновения для всех студентов при анализе ЭКГ.
Выше мы говорили о том, что нарушения проводимости анализируются и диагностируются с помощью ЭКГ достаточно просто - студент (врач) постоянно держит в голове хорошо изученную схему проводящей системы сердца и мысленно прослеживает путь стартовавшего импульса. Мы последовательно, начиная от СА-узла, проанализировали нарушения процессов деполяризации вплоть до ножек пучка Гиса. Остается рассмотреть варианты нарушения проводимости сначала по правой, затем по левой ножке и, наконец, по передней и задней ветвям левой ножки пучка Гиса. Мы часто употребляли термины «нормальный, узкий комплекс QRS» и «широкий, деформированный комплекс QRS». Комплекс QRS отражает деполяризацию желудочков и состоит из трех остроконечных зубцов: всегда отрицательных Q и S и всегда положительного зубца R. В зависимости от направления вектора ЭДС и отведений ЭКГ форма и амплитуда составляющих его зубцов различны, но длительность комплекса не превышает 0,10 с, то есть в норме комплекс QRS всегда узкий. В каких ситуациях и почему возникает широкий, деформированный комплекс QRS (>0,12 с)? Мы уже говорили о желудочковом (идиовентрикулярном) ритме, источником которого могут быть эктопические импульсы, возникающие в ножках и разветвлениях пучка Гиса, волокнах Пуркинье и сократительном миокарде желудочков (см. «Желудочковые нарушения ритма сердца»). Сейчас мы более детально рассмотрим морфологию широкого, деформированного комплекса QRS при внутрижелудочковых блокадах. На первый взгляд, это представляется сложным, но надо иметь пространственное мышление и помнить, что ЭДС является векторной величиной и характеризуется не только величиной тока, но и результирующим направлением, которые зависят от массы миокарда, той или иной блокады ножки, ее ветви или сочетания этих внутрижелудочковых блокад. При полной внутрижелудочковой блокаде заблокированный правый или левый желудочек получает возбуждение окольным путем через незаблокированные проводящие пути и сократительный миокард. Конечно, желудочки в такой ситуации возбуждаются и сокращаются асинхронно. При этом ЭДС в заблокированном участке окажется доминирующей, результирующий вектор деполяризации будет отклоняться в заблокированную сторону, а желудочковый комплекс QRS, соответственно, будет расширяться (>0,12 с) и деформироваться (выглядеть «уродливым»).

Блокада правой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)
Предположим, при нормальной АВ-проводимости зубец Р и интервал P-Q имеют нормальную продолжительность, импульс прошел по стволу пучка Гиса и достиг обеих ножек пучка Гиса. Деполяризация желудочков (формирование комплекса QRS) происходит в три этапа, и каждому из них соответствует свой результирующий вектор. При блокаде правой ножки пучка Гиса проведение импульса по правой ножке полностью заблокировано, но деполяризация левой половины межжелудочковой перегородки происходит, как обычно, слева направо и вперед, в сторону (+) электрода отведения V1, где формируется небольшой зубец R, а в отведении V6 - небольшой зубец Q (см. правила для результирующего вектора ЭДС). Затем волна деполяризации охватывает только левый желудочек, и результирующий вектор ЭДС ориентирован справа налево, то есть, наоборот, в сторону (+) электрода V6, где формируется высокий зубец R, а в отведении V1 - зубец S. Наконец, с опозданием, продвигаясь по мышечным волокнам, импульс с левого желудочка переходит на правый желудочек, и волна возбуждения медленно распространяется вперед и вправо, что приводит к формированию второго уширенного зубца R в отведении V1 и уширенного зубца S в отведении V6 (см. рис. 1.12).

Рис. 1.12. Блокада правой ножки пучка Гиса

Таким образом, для полной блокады правой ножки пучка Гиса характерны следующие (традиционные) признаки:
► в отведении V1-V2 регистрируются комплексы QRS типа rSR' или rsR', имеющие М-образный вид, где R' > г; депрессия сегмента RS-T c отрицательным или двухфазным зубцом Т (нарушения процессов реполяризации желудочков);
► в отведении V5-V6 регистрируются широкие, часто зазубренные зубцы S;
► везде (в стандартных и грудных отведениях) комплексы QRS широкие (>0,12 с).
При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса отмечается замедление проведения импульса по правой ножке пучка Гиса. При этом, как и при полной блокаде, в грудных отведениях V1-V2, V5-V6 регистрируются внешне похожие желудочковые комплексы, длительность которых не превышает 0,09-0,11 с, а изменения сегмента RS-T и зубца Т нехарактерны или редки.

Блокада левой ножки пучка Гиса
Левая ножка пучка Гиса, как известно, разделяется на переднюю и заднюю ветви, которые проводят возбуждение соответственно на переднюю и заднюю стенки левого желудочка. БЛНПГ означает полное прекращение проведения импульсов по основному стволу еще до его разветвления или одновременное поражение обеих ветвей левой ножки (двухпучковая блокада).
При полной БЛНПГ деполяризация желудочков начинается с правой половины межжелудочковой перегородки, поэтому начальный результирующий вектор ЭДС ориентирован справа налево, в сторону (+) электродов V5-V6, где формируется восходящее колено зубца R, а в отведениях V1-V2 регистрируется отрицательное отклонение - зубец q или начало комплекса QS. Второй этап характеризуется деполяризацией правого желудочка и продолжающейся деполяризацией межжелудочковой перегородки, то есть возникновением двух разнонаправленных векторов. Поскольку вектор правожелудочковой деполяризации (слева направо) кратковременно преобладает, положительный электрод в отведениях V1-V2 регистрирует зазубрину на нисходящем колене зубца q или QS, направленную вверх, а в отведениях V5-V6 - зазубрину на восходящем колене зубца R, направленную вниз. В последнюю очередь (все отделы возбуждены) волна деполяризации с большим опозданием, медленно переходит на левый желудочек, возникает мощный результирующий вектор ЭДС (справа налево) в сторону (+) электродов V5-V6, где регистрируется высокий и широкий зубец R, а в отведениях V1-V2 - глубокий и широкий зубец S или комплекс QS.
ЭКГ-критерии полной БЛНПГ:
► в отведениях V1-V2, III и AVF регистрируются широкие, глубокие и расщепленные комплексы rS или QS;
► в отведениях V5-V6, I, AVL регистрируются широкие зубцы R с расщепленной или уплощенной вершиной, обычно без зубца q; иногда - отклонение ЭОС влево;
► увеличение длительности желудочковых комплексов QRS более 0,12 с;
► наличие в вышеуказанных отведениях дискордантного (разнонаправленного) по отношению к QRS смещения сегмента RS-Ти зубца Т, обусловленного выраженными нарушениями процессов реполяризации желудочков.
Таким образом, при полной БЛНПГ характерны следующие (традиционные) признаки (рис. 1.11, 1.13).

Рис. 1.11. Электрокардиограмма комплексов при полной блокаде правой и левой ножки пучка Гиса


Рис. 1.13. Блокада левой ножки пучка Гиса

Обратите внимание на форму (один из вариантов) и ширину комплексов QRS.
При неполной БЛНПГ отмечается замедление проведения импульса по левой ножке пучка Гиса. При этом, как и при полной блокаде, в грудных отведениях V1-V2, V5-V6 регистрируются внешне похожие желудочковые комплексы, длительность которых не превышает 0,12 с (обычно 0,09-0,11 с), а изменения сегмента RS-T и зубца Т выражены незначительно.
Поскольку ЭКГ-признаки блокад ножек пучка Гиса традиционно обнаруживаются в отведениях V1-V2 и V5-V6, студенты, анализируя ЭКГ, должны в первую очередь сосредоточиться именно на этих отведениях. Иногда в отведениях V1-V2 обнаруживается редкий, но прогностически опасный синдром Бругада. Кстати, анализ нарушений ритма сердца, зубцов Р, волн фибрилляции f) и трепетания (F) лучше всего начинать в II и V1-V2 отведениях, где эти элементы имеют максимальную амплитуду. Кроме этого, очень важно всегда обращать внимание на положение сегмента RS- Т по отношению к изолинии во всех грудных отведениях ЭКГ. Этот полезный и очень информативный навык должен стать профессиональной привычкой врача.
В самом начале обучения, чтобы запомнить, какая из ножек пучка Гиса заблокирована, воспользуйтесь простой схемой анализа первого грудного отведения - V1. Представьте, что вы идете по записи в обратном направлении, то есть от зубца Т к комплексу QRS (по стрелочке). Если при этом вы сворачиваете налево (зубец S), заблокирована левая ножка, а если направо (зубец R) - правая (рис. 1.14).

Рис. 1.14. Определение блокад ножек пучка Гиса по отведению V1

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)
При полной блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса полностью прекращается проведение импульсов на переднюю
стенку левого желудочка. Понятно, что деполяризация межжелудочковой перегородки, правого желудочка и нижних отделов левого желудочка происходит беспрепятственно, а возбуждение передней стенки левого желудочка резко нарушается.
Результирующий вектор деполяризации правого желудочка и нижних отделов левого желудочка имеет небольшую величину, направлен вниз и вправо, в сторону II, III и AVF отведений, где регистрируется низкоамплитудный зубец r. На противоположной стороне «уходящего» вектора, в отведениях I и AVL, электроды регистрируют небольшой зубец q. Распространение возбуждения по передней стенке левого желудочка происходит при участии анастомозов волокон Пуркинье между передней и задней ветвями левой ножки.
Когда возбуждение достигает переднебоковой стенки левого желудочка, результирующий вектор деполяризации имеет большую величину, ориентирован вверх, вперед и влево, в сторону электродов отведений I и aVL, где регистрируется высокий зубец R.
Поскольку вектор «уходит» от регистрирующих электродов II, III и AVF отведений, там формируется глубокий зубец S. Такое соотношение зубцов R и S в левых (I и aVL) и правых (II, III и AVF) отведениях от конечностей характерно для отклонения ЭОС влево (угол а составляет от -30 до -90°), что является весьма существенным признаком этой блокады, а также многих других заболеваний с гипертрофией левых отделов сердца.
ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса:
► резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол а от -30 до -90°);
► комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях II, III и AVF - типа rS;
► длительность комплекса QRS, как правило, не превышает 0,11 с.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)
При полной блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса полностью прекращается проведение импульсов к задненижним отделам левого желудочка. И снова нарушается последовательность деполяризации миокарда левого желудочка.
Первый вектор обусловлен возбуждением передневерхних отделов левого желудочка и устремлен вверх, вперед и влево, в сторону левых электродов отведений (I и aVL), где регистрируется низкоамплитудный зубец r, а в правых (II, III и AVF) отведениях - небольшой зубец q. Возбуждение задненижних отделов левого желудочка происходит при участии анастомозов волокон Пуркинье между передней и задней ветвями левой ножки. Когда возбуждение достигает задненижних отделов левого желудочка и задних отделов межжелудочковой перегородки, результирующий вектор деполяризации имеет большую величину, ориентирован вниз, назад и вправо, в сторону электродов правых (II, III и AVF) отведений, где регистрируются высокие зубцы R, а в левых (I и aVL) отведениях, наоборот, глубокие зубцы S. Соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей соответствует ЭКГ-признакам отклонения ЭОС вправо.
Нужно всегда помнить, что амплитуда зубцов (высота или глубина) и длительность желудочкового комплекса зависят от величины результирующего вектора ЭДС, величины тока (то есть от массы миокарда), его длительности и направления. При этом ЭДС в заблокированном участке окажется конечной и доминирующей.
ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса:
► резкое отклонение ЭОС вправо (угол а >+120°);
► комплекс QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях II, III и AVF - типа qR;
► длительность комплекса QRS, как правило, не превышает 0,11 с.
Отклонения ЭОС вправо (угол а >+120°) могут быть следствием многих хронических заболеваний сердца и легких, сопровождающихся гипертрофией правых отделов сердца, поэтому диагноз блокады левой задней ветви пучка Гиса нельзя ставить с ходу, а только в процессе дифференциальной диагностики, методом исключения (рис. 1.15, 1.16).

Рис. 1.15. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)


Рис. 1.16. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)

Выше представлена блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (однопучковая). Отклонение ЭОС влево - расходящиеся зубцы R1 и SIII в стандартных отведениях от конечностей. Внешне блокада похожа на БЛНПГ - «поворот налево» по зубцу S.
Резкое отклонение ЭОС вправо - «сходящиеся» зубцы R1 и SIII в стандартных отведениях от конечностей. Внешне блокада похожа на БЛНПГ - «поворот налево» по зубцу S. Обратите внимание: длительность комплекса QRS в обоих случаях, как правило, не превышает 0,11 с.

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)
Проводящая система Гиса состоит из трех пучков (правой ножки и двух ветвей левой ножки пучка Гиса). Выше мы рассмотрели отдельно блокады правой и левой ножки пучка Гиса и отдельно блокады передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса. Классификация внутрижелудочковых блокад предусматривает одно-пучковые, различные их сочетания: двухпучковые и, наконец, трехпучковую блокаду.
Не повторяясь, подчеркнем, что для различных двухпучковых блокад характерно сочетание основных ЭКГ-признаков каждой из однопучковой блокады. Навыки ЭКГ-диагностики разных блокад, как и многие другие, приходят с опытом постоянной работы. Что касается трехпучковой блокады, то она, по сути, является дистальным вариантом полной АВ-блокады, когда ни один из импульсов не проходит к желудочкам. Эта блокада уже рассмотрена выше.


Источник: Электрокардиография: учебное пособие / Н.И. Волкова, И.С. Джериева, А.Л. Зибарев [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022.