Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка. Диагностика по ЭКГ.

Содержание
Введение
Критерии диастолической дисфункции миокарда левого желудочка
Роль зубца Р в диагностике диастолической дисфункции
Роль QRS в диагностике диастолической дисфункции
Роль зубца Т в диагностике диастолической дисфункции
Вейвлет-преобразование


Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ДД ЛЖ) - это снижение способности ЛЖ к расслаблению, причиной которого является повышение жесткости стенки ЛЖ, приводящее к нарушению тока крови из левого предсердия (ЛП) в левый желудочек в диастолу. Увеличение уровня давления в ЛП приводит к повышению давления заклинивания легочной артерии, что в свою очередь вызывает застой крови в легких и одышку. Таким образом, ДД миокарда ЛЖ является одной из причин хронической сердечной недостаточности (ХСН). 



У 56,8% пациентов с установленным диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» выявлено нарушение диастолической дисфункции ЛЖ при сохранной систолической функции ЛЖ.
Диастолическая дисфункция обнаруживается при целом ряде сердечно-сосудистых заболеваний (см. таблицу).






Заключение о наличии диастолической дисфункции миокарда ЛЖ делается по данным эхокардиографии (ЭхоКГ). В современных клинических рекомендациях указаны признаки диастолической дисфункции ЛЖ – снижение скорости движения фиброзного кольца митрального клапана при тканевой допплерографии ниже 8 см/с на медиальной части и ниже 10 см/с на латеральной части в сочетании с расширением левого предсердия более 34 мл/м2.
Степень диастолической дисфункции определяют по соотношению скорости кровотока через митральный клапан в первую (раннюю) фазу наполнения левого желудочка (пик Е) и усредненной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (Е’), измерения скоростей раннего (волна E) и позднего диастолического наполнения (волна A), расчета их соотношения E/A. При повышении Е/E’ < 10 и отношении Е/А < 0,8 говорят о наличии диастолической дисфункции I степени, при E/E’ 10–14 и Е/А 0,8–2 констатируют II степень диастолической дисфункции и при E/E’ больше 14, а Е/А больше 2 – III степень ДД (рестриктивную кардиомиопатию миокарда ЛЖ).
Попытки выявить электрокардиографические признаки диастолической дисфункции ЛЖ предпринимаются относительно недавно. К настоящему моменту проведен ряд научных исследований, показавших ассоциацию изменений ЭКГ и наличия ДД ЛЖ. 
Рутинное использование ЭКГ в качестве диагностического инструмента для выявления диастолической дисфункции ЛЖ не является общепризнанным, однако оно крайне востребовано. Дело в том, что проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) до сих пор имеет определенные клинические и экономические ограничения в некоторых регионах и пока еще не стало стандартной практикой.


Проведено несколько научных исследований, в которых оценивались различные параметры Р-волны и связь их с диастолической дисфункцией миокарда ЛЖ.
Например, в работе W.-C. Tsai и соавт. наличие ДД ЛЖ определялось по следующим показателям с указанной диагностической точностью: скорректированная максимальная длительность зубца P (чувствительность – 66,3%, специфичность – 54,7%), площадь P-волны (чувствительность – 58,4%, специфичность – 56,4%), дисперсия P-волны (чувствительность – 61,8%, специфичность – 56,9%), а также средняя длительность зубца P (чувствительность – 65,2%, специфичность – 45,9%). В то же время исследование H. Gunduz и соавт. продемонстрировало, что дисперсия зубца Р имеет ассоциацию со стадиями диастолической дисфункции ЛЖ – она статистически значимо увеличивалась по мере нарастания степени диастолической дисфункции левого желудочка. При этом удалось обнаружить статистически значимое различие данных ЭКГ у пациентов с разными причинами ДД: дисперсия зубца Р при ишемической болезни сердца отличалась от этого же показателя при гипертрофии миокарда ЛЖ.


Термин «фрагментированный комплекс QRS» (fQRS) обозначает регистрацию дополнительного зубца R (или зазубрины) в комплексе QRS. 
Исследователь А. Зanga и соавт. проанализировали данные 259 пациентов: у лиц с fQRS показатели систолической функции миокарда левого желудочка, а также диастолической функции левого желудочка, оказались статистически ниже (рис. 2).




По данным ряда исследований оказалось, что удлинение интервала TpTe (интервал Тpeak- Тend) на ЭКГ связано с диастолической дисфункцией ЛЖ в состоянии покоя и при физической нагрузке. Получены данные о том, что инверсия зубца Т на ЭКГ покоя в 5,6 раза повышала шанс выявления ДД при ЭхоКГ по сравнению с исследуемыми без инверсии зубца Т. 
Однозначное объяснение полученных данных дать сложно, вероятнее всего, это связано с нарушением последовательности реполяризации – деполяризации миокарда.


Относительно недавно P. P. Sengupta и соавт. провели исследование, в котором определение диастолической дисфункции левого желудочка проводилось посредством спектрального анализа 12-канальной ЭКГ. Обработка сигнала выполнена с использованием непрерывного вейвлет- преобразования (алгоритм MyoVista). В исследовании участвовало 188 человек. Выявлена корреляция между энергетическим спектром Т-волны и скоростью раннего диастолического наполнения (е′) перегородки и боковой стенки (чувствительность и специфичность 80 и 84% соответственно). Данная работа впервые продемонстрировала возможность использования спектрального анализа для диагностики ДД ЛЖ (рис. 3).



Дальнейшая разработка данной тематики представляется очень перспективной. К сожалению, проведение эхокардиографического исследования для определения диастолической дисфункции левого желудочка не всегда доступно в отдаленных регионах РФ. Это может быть связано с различными причинами: отсутствием специализированной техники для проведения эхокардиографии, недостаточностью специалистов в области ультразвуковой диагностики, а также низкой обращаемостью населения за медицинской помощью.
Все представленные исследования проводились на основе анализа электрокардиограмм, записанных с использованием 12-канальных электрокардиографов. В последнее время в практику активно внедряются различные портативные устройства, способные регистрировать электрокардиограмму и выявлять нарушения сердечного ритма. При этом возможности одноканальных аппаратов для оценки диастолической дисфункции левого желудочка выше, чем 12-канальных, что связано с простотой и удобством регистрации I отведения.
Учитывая это, фиксирование четких электрокардиографических признаков диастолической дисфункции левого желудочка поможет повысить выявляемость патологии, улучшить маршрутизацию пациентов и обеспечить их своевременное направление к специалистам.

07.02.2021 | 15:52:11
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Пропедевтика внутренних болезней. 5-е издание. Программы Крок