Лимфаденопатия.
СОДЕРЖАНИЕ
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФАДЕНОПАТИИ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ЭТИОЛОГИЯ ЛИМФАДЕНОПАТИИ
СБОР ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ЭКСЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ
ПУНКЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА
Лимфаденопатия (новолат. lymphadenopathia; лимфа + др.-греч. ἀδήν — железа + -патия) — состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов лимфатической системы. Лимфаденопатия является либо рабочим предварительным диагнозом, требующим уточнения при дальнейшем клиническом обследовании, либо ведущим симптомом заболевания.
Лимфаденопатию классифицируют:
По природе увеличения лимфоузлов:
• опухолевые формы;
• неопухолевые формы.
По распространенности процесса:
• локальная лимфаденопатия – это увеличение строго одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной или двух смежных анатомических областях (наличие первичного очага не обязательно);
• генерализованная лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов в двух или более несмежных зонах.
По длительности:
• непродолжительная лимфаденопатия – длящаяся менее 2 мес;
• затяжная лимфаденопатия – длящаяся более 2 мес.
По характеру течения:
• острая;
• хроническая;
• рецидивирующая.
Увеличение лимфатических узлов не всегда является признаком заболевания. У многих людей можно прощупать подчелюстные лимфатические узлы, что обычно связано с наличием заболеваний зубов. Очень часто у здоровых лиц можно пропальпировать небольшие паховые или подмышечные лимфатические узлы.
Каждый такой случай, естественно, должен рассматриваться индивидуально, в контексте всей клинической информации, полученной при работе с пациентом.
Увеличенные лимфатические узлы необходимо отличать от нелимфоидных образований.
Очень часто за увеличенный лимфатический узел принимают кисту – полое опухолевидное образование на передней или боковой поверхности шеи. Не всегда легко диагностируются фибромы – доброкачественные опухоли из соединительной ткани, которые могут иметь различную локализацию и консистенцию. Напоминать увеличенный лимфатический узел может жировая доброкачественная опухоль липома.
У женщин увеличенный лимфоузел могут имитировать добавочные дольки молочной железы.
При болезненности увеличенных подкожных образований и общих признаках интоксикации всегда необходимо исключать гидраденит (гнойное воспаление потовых желез) и панникулит (воспаление подкожной жировой клетчатки).
Основными этиологическими факторами, вызывающими лимфаденопатию, являются:
• инфекции;
• опухолевые поражения (первичные и метастатические);
• иммунопролиферативные заболевания;
• дисметаболические заболевания.
1. Инфекционная лимфаденопатия
Может быть обусловлена как прямым инфекционным поражением лимфатических узлов (инфекционные лимфадениты), так и реактивным воспалением (реактивные лимфадениты).
Во многих случаях лимфаденопатия носит смешанный характер, например, при туберкулезе лимфатических узлов.
2. Реактивные лимфадениты
Возникают на фоне инфекционного очага (при панариции на руках – подмышечный лимфаденит, при рожистом воспалении нижних конечностей – паховый лимфаденит, при ротоглоточной инфекции – подчелюстной лимфаденит). Лечение таких пациентов осуществляется в хирургическом стационаре, при ротоглоточной инфекции – в отделении челюстнолицевой хирургии.
3. Инфекционные лимфадениты
Могут быть:
• бактериальными (гнойный лимфаденит);
• вирусными (инфекционный мононуклеоз, краснуха, гепатит, ЦМВ, ВИЧинфекция, болезнь кошачьих царапин);
• грибковыми (актиномикоз, кокцидиомикоз, гистоплазмоз);
• паразитарными (токсоплазмоз);
• микобактериальными (туберкулез, лепра).
Гнойный лимфаденит проявляется увеличением лимфатических узлов, местной болезненностью, признаками интоксикации, повышением температуры тела. Чаще поражаются подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы, однако возможно поражение лимфоузлов и других локализации. Процесс может быстро распространяться – с развитием аденофлегмоны и даже сепсиса, поэтому лечение должно начинаться максимально рано. Необходима срочная консультация хирурга. Лечение хирургическое – вскрытие, дренирование и санация, проводятся антибиотикотерапия и дезинтоксикационная терапия.
ВИЧ-инфекция – одна из частых причин лимфаденопатии. Заболевание имеет огромное социальное значение. В России каждый четвертый инфицированный ВИЧ не знает о своем заболевании. Обследование на ВИЧ является одним из самых важных элементов в диагностическом процессе у пациентов с лимфаденопатией. Проводится исследование крови на ВИЧ методами ИФА и полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммунный блоттинг.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) широко распространена, антитела к ЦМВ выявляются не меннее чем у половины всех взрослых людей планеты. Заболевание часто протекает бессимптомно, может иметь неспецифические проявления (слабость, недомогание и т. д.).
Для выявления ЦМВ проводится ИФА крови на IgM и IgGспецифические антитела к ЦМВ, определяется ДНК ЦМВ методом ПЦР, оценивается индекс авидности (индекс авидности дает возможность определить стадию и вид заболевания).
Токсоплазмоз – хроническая паразитарная инвазия, вызываемая простейшими – токсоплазмами. Инфицированность населения очень высока, в Европе – до 50 %. У большинства заболевание протекает в виде латентной инфекции; существуют также острая и хроническая формы. Проявления зачастую неспецифичны.
Для выявления токсоплазмоза проводится ИФА крови на IgM и IgGспецифические антитела к Toxoplasma gondii, выявляется ДНК Toxoplasma gondii методом ПЦР, определяется индекс авидности.
Инфекционный мононуклеоз – острая вирусная инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна – Барр. Проявляется ангиной, увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией, возможна пятнистопапулезная сыпь. В общем анализе крови – лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов, моноцитов. Характерным признаком заболевания является появление в крови атипичных мононуклеаров, однако появляются в крови эти клетки зачастую с большим опозданием – до 2–3 нед. Проводится ИФА крови на IgM и IgGспецифические антитела к вирусу Эпштейна – Барр, выявляется ДНК вируса методом ПЦР, определяется индекс авидности.
Туберкулез лимфатических узлов в некоторых случаях возникает без поражения легких и бронхов. Процесс развивается медленно, обычно в течение нескольких месяцев, на фоне общего ухудшения самочувствия.
Выделяют 4 стадии развития: пролиферативная, казеозная, абсцедирующая, свищевая. Может поражаться сразу несколько димфоузлов, формируются так называемые пакеты. Основные локализации туберкулезного лимфаденита: шейный, внутригрудной, внутрибрюшной. Важное значение в диагностике имеет биопсия пораженного лимфоузла (если это возможно). Современная диагностика туберкулеза включает в себя большое количество методов: диаскинтест, проба Манту, МСКТ органов грудной полости, бронхоскопия под местной анестезией, бронхоальвеолярный лаваж с посевом лаважной жидкости на микобактерии туберкулеза (МБТ), микробиологическое исследование мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, выявление ДНК МБТ в крови методом ПЦР, трансторакальная биопсия легкого под контролем МСКТ, микробиологическое исследование мочи и ПЦР мочи на МБТ.
4. Опухолевое поражение лимфатических узлов
Опухолевое поражение лимфатических узлов может быть первичным (гемобластозы) или вторичным (метастатическим).
Гемобластозы
Включают:
• лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
• лейкозы (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, острый лейкоз, лимфобластный и нелимфобластный лейкозы).
Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическомо исследовании находят клетки Березовского – Штернберга – Рида.
Проявляется увеличением лимфатических узлов, интоксикацией, лихорадкой, похудением и др.
По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочнокишечная, кожная, костная, нервная формы заболевания. Процесс может быть острым и хроническим. Выделяют 4 стадии заболевания: локальную, регионарную, генерализованную, диссеминированную. Подтверждает диагноз биопсия лимфатического узла. Диагностикой и лечением лимфогранулематоза занимаются онкологи.
Неходжинские лимфомы – злокачественные лимфопролиферативные опухоли, отличные от лимфомы Ходжкина. Проявляются увеличением лимфатических узлов, интоксикацией, лихорадкой, похудением и др. Подтверждает диагноз биопсия лимфатического узла. Диагностикой и лечением заболевания занимаются онкологи.
Лейкоз – клональное злокачественное (неопластическое) заболевание костного мозга, проявляющееся значительным увеличением количества кроветворных клеток: низкодифференцированных – при острых лейкозах, созревающих или зрелых – при хронических лейкозах. Бластные незрелые клетки вытесняют нормальные гемопоэтические ростки.
Подтверждает диагноз биопсия костного мозга.
Диагностикой и лечением лейкозов занимаются гематологи.
5. Иммунопролиферативные лимфаденопатии
Термин «иммунопролиферативные лимфаденопатии» применяется в тех случаях, когда лимфаденопатия не связана с инфекцией или опухолевым процессом.
К этой группе относятся лимфаденопатии:
• при системных заболеваниях (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Стилла, аутоиммунный гепатит и др.);
• при саркоидозе;
• лекарственные (фенитоин, препараты золота и др.);
• поствакцинальные;
• при иммунодефицитных состояниях.
6. Дисметаболические лимфаденопатии
Развиваются при амилоидозе, болезнях накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна – Пика).
Болезнь Гоше – глюкозилцерамидный липидоз – наследственное заболевание, самая распространенная из лизосомных болезней накопления. Проявляется хронической активацией макрофагальной системы, увеличением количества макрофагов и нарушением их регуляторных функций. Основные клинические проявления: спленомегалия, гепатомегалия, цитопения, поражение костей. Цитопенический синдром проявляется тромбоцитопенией со спонтанными геморрагиями, анемией, лейкопенией. Поражение костей варьирует от бессимптомного до тяжелого остеопороза и ишемических некрозов.
Нейронопатические типы болезни Гоше проявляются нарушением глазодвигательных функций, атаксией, нарушением чувствительности, потерей интеллекта. Диагностикой заболевания занимаются врачигенетики. Возможна эффективная заместительная терапия рекомбинантной глюкоцереброзидазой.
При сборе жалоб и анамнеза у пациента с лимфаденопатией необходимо обратить внимание на следующие моменты:
• факторы, предшествующие развитию лимфаденопатии (инфекционные заболевания, контакт с животными, поездки в эндемичные очаги, применение лекарственных препаратов и др.);
• наличие таких симптомов, как похудение, потливость, субфебрилитет;
• наличие болевого синдрома, локальных изменений кожных покровов;
• образ жизни больного, род занятий, профессия;
• хронология развития лимфаденопатии – как это состояние развивалось во времени;
• динамика жалоб (изменение размеров лимфатических узлов и болевого синдрома с течением времени).
Большое значение для диагностики имеют эпидемиологические данные.
При физикальном обследовании пациента с лимфаденопатией необходимо обратить особое внимание на следующие моменты:
• состояние лимфатических узлов (пальпация периферических лимфатических узлов с оценкой локализации, размера, плотности, спаянности с окружающими тканями, болезненности, цвета кожи над лимфоузлами);
• состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цвет, патологические высыпания и образования, следы от кошачьих царапин и укусов насекомых, наличие имплантов и татуировок, воспалительные изменения слизистых оболочек);
• наличие суставного синдрома;
• наличие гепато и/или спленомегалии;
• наличие лихорадки;
• наличие признаков заболеваний системы дыхания, лорорганов, мочеполовой системы и др.
Вопрос нормальных размеров лимфатических узлов является неоднозначным и условным.
Принято считать, что в большинстве случаев у взрослых размеры лимфатических узлов до 1–1,5 см являются нормальными.
Болезненность обычно вызвана воспалением, нагноением, может быть связана с кровоизлиянием и некрозом тканей лимфатического узла. Каменная плотность лимфатического узла обычно является признаком метастатического поражения при раке. Плотные лимфатические узлы встречаются при лимфатических опухолях.
Мягкие лимфатические узлы определяются при воспалении.
Спаянность лимфатических узлов может быть обусловлена неопухолевыми процессами (туберкулез, саркоидоз, паховая лимфогранулема) и опухолями.
При локальной лимфаденопатии необходимо прежде всего исключить местный воспалительный процесс (острый тонзиллит; средний отит; стоматит; экземы; конъюнктивит; острый тромбофлебит; рожистое воспаление; фурункулы, карбункулы; панариции; царапины, укусы и др.). Определение локализации и распространенности лимфаденопатии позволяет предварительно обозначить круг возможных заболеваний и наметить направления диагностического поиска.
Подробная таблица – перечень наиболее распространенных заболеваний и соответствующих им локализаций увеличенных лимфатических узлов представлена в "Национальное гематологическое общество; коллектив авторов по руководством академика В. Г. Савченко. Клинические рекомендации по диагностике лимфаденопатий. М.; 2014". В этом же руководстве опубликованы интереснейшие таблицы: «Значение клинических признаков при лимфаденопатии», где приведен перечень наиболее вероятных заболеваний при отдельных клинических признаках (увеличение селезенки, суставной синдром и т. д.); «Лекарственные препараты, применение которых может вызвать увеличение лимфатических узлов»; «Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии». Источник доступен для свободного скачивания в сети Интернет.При выявлении генерализованной лимфаденопатии необходимо прежде всего исключить острое инфекционное заболевание.
За генерализованную лимфаденопатию можно принять увеличение лимфатических узлов, обусловленное несколькими заболеваниями (обычно это одновременное увеличение шейных и паховых лимфатических узлов). При весомых подозрениях на опухоль необходимо сразу же делать биопсию.
Если причину генерализованной лимфаденопатии не удалось установить после полного обследования, она называется необъяснимой и может быть последствием перенесенных инфекционных заболеваний, тяжелых травм, операций. В таких случаях необходимо регулярное наблюдение, при прогрессировании лимфаденопатии в ближайшие месяцы проводится биопсия.
Учитывая сложность и междисциплинарный характер проблемы, необходимо максимально рано, сразу же при выявлении лимфаденопатии, проконсультировать пациента с узкими специалистами:
• хирургом (исключить гнойный лимфангит, реактивный лимфаденит при местном воспалительном процессе);
• стоматологом (исключить заболевание полости рта как причину подчелюстного лимфаденита);
• лорврачом (исключить патологию лорорганов как причину шейного лимфаденита);
• инфекционистом (исключить ВИЧ, бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные заболевания; сепсис и др.);
• фтизиатром (исключить туберкулез);
• онкологом (исключить злокачественное новообразование, лимфогранулематоз, лимфомы);
• гематологом (исключить лейкоз);
• ревматологом (исключить ревматоидный артрит, СКВ и др.).
С диагностикой при лимфаденопатии нельзя медлить! Пациентов с необъяснимой лимфаденопатией, особенно при наличии признаков интоксикации (если исключено инфекционное заболевание), увеличении печени и селезенки, с изменениями показателей периферической крови необходимо сразу отправлять в специализированное гематологическое учреждение (в большинстве случаев это областная клиническая больница).
Лабораторноинструментальное обследование пациента с лимфаденопатией начинается с основных и общедоступных методов исследования:
• общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы;
• общий анализ мочи;
• развернутый биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, электрофорез глобулинов, билирубин общий и его фракции, активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза);
• анализ крови на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С;
• рентгенография, а лучше МСКТ грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости;
• УЗИ лимфатических узлов.
Очень информативным может быть общий анализ крови. Абсолютный лимфоцитоз часто встречается при хроническом лимфолейкозе, инфекционном мононуклеозе. «Атипичные мононуклеары» характерны для инфекционного мононуклеоза. Абсолютная лимфоцитопения – частый признак лимфогранулематоза, неходжкинских лимфом. Увеличение бластных клеток в крови характерно для острых лейкозов. Эозинофилия может быть признаком лекарственной лимфаденопатии, часто встречается при лимфогранулематозе и т. д.
Спектр дальнейших исследований, в общем‑то, неограничен. Наиболее часто используются:
• серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции (цитомегаловируса, вируса Эпштейна – Барр, вируса простого герпеса 1го, 2го типов);
• серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза (болезнь кошачьей царапины), бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекционных заболеваний;
• диагностика ревматоидного артрита (ревматоидный фактор класса IgA, IgM, IgG; антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП);
• диагностика СКВ (LEклетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор и др.);
• диагностика туберкулеза (смотри ранее) и т. д.
Особое значение при лимфаденопатии имеет биопсия лимфатического узла с гистологическим, цитологическим, иммуногистохимическим и молекулярнобиологическим исследованиями.
Биопсия лимфатического узла целесообразна, если после проведения неинвазивных исследований диагноз остается неясным.
Нет единого мнения по вопросу размеров лимфатического узла, который подлежит обязательной биопсии. Тем не менее у взрослых при исключении инфекции размер лимфатического узла 3 см обычно рассматривается как показание к биопсии.
Эксцизионная биопсия (то есть удаление лимфатического узла с его последующим всесторонним исследованием) проводится в следующих случаях:
• при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам неинвазивного обследования;
• при отсутствии диагноза после выполнения всех неинвазивных исследований и сохраняющейся лимфаденопатии;
• при подозрении на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению лимфатических опухолей;
• при некрозе лимфатического узла по данным морфологического исследования.
Рекомендуется проводить выбор лимфатического узла и биопсию с соблюдением следующих правил:
• для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым;
• в случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов;
• при наличии нескольких групп лимфатических узлов порядок выбора следующий:
• надключичный – шейный – подмышечный – паховый;
• перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала.
Пункция лимфатического узла может использоваться исключительно как ориентировочный метод диагностики в онкогематологической практике, при выборе лимфатического узла для последующей биопсии. Постановка диагноза лимфопролиферативного заболевания по пункции лимфатического узла принципиально невозможна. Если вопрос касается первичной диагностики, следует выполнять биопсию.
Пункция лимфатического узла используется при следующих показаниях:
• солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;
• жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации
при пальпации.
Лечение зависит от окончательного диагноза, установленного после обследования, единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует.
18.01.2020 | 22:36:51