Хронический панкреатит. Определение, причины, патогенез и классификация. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Гастроэнтерология
/
Хронический панкреатит. Определение, причины, патогенез и классификация. Клиника, диагностика и лечение хронического панкреатита.
Содержание
Эпидемиология
Этиология хронического панкреатита
Патогенез хронического панкреатита
Классификация хронического панкреатита
Клиническая картина
Диагностика хронического панкреатита
Лечение хронического панкреатита
Прогноз
Хронический панкреатит - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся необратимыми морфологическими изменениями и проявляющееся болью и/или стойким снижением функции.
В Европе средняя распространенность хронического панкреатита составляет 20-25 случаев на 100 тыс. населения; в России - 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость хроническим панкреатитом в человеческой популяции колеблется в широких пределах, что зависит от характера питания населения, распространенности среди популяции высокого уровня употребления алкоголя, генетических и других факторов и составляет 1,6-23 случая на 100 тыс. населения. Наибольшая заболеваемость хроническим панкреатитом приходится на возраст 35- 50 лет при среднем возрасте в 39 лет. За последние 30-35 лет констатируют увеличение заболеваемости хроническим панкреатитом более чем в 2 раза и значительное омоложение пациентов с впервые установленным диагнозом хронического панкреатита.
В соответствии с этиологической классификацией хронического панкреатита TIGARO (2001) выделяют следующие виды хронического панкреатита.
► Токсико-метаболический (панкреатит, связанный с курением, злоупотреблением алкоголем, гиперпаратиреозом, хронической почечной недостаточностью, действием медикаментов и токсинов).
► Идиопатический:
• с ранним началом боли;
• с поздним началом - боль отсутствует у 50% пациентов, но быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности;
• тропический панкреатит (кальцифицирующий хронический панкреатит и фиброкалькулезный панкреатический диабет).
► Наследственный:
• аутосомно-доминантный;
• аутосомно-рецессивный;
• ассоциированный с мутациями в кодонах 16, 22, 23, 29, 122;
• ассоциированный с мутациями гена трасмембранного регулятора муковисцидоза CFTR;
• ассоциированный с мутациями панкреатического секреторного ингибитора трипсина (SPINK-1) и альфа-1 антитрипсина.
► Аутоиммунный:
• изолированный;
• ассоциированный с другими аутоиммунными заболеваниями.
► Хронический панкреатит на фоне рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:
• тяжелый острый панкреатит;
• рецидивирующий острый панкреатит;
• ишемический, лучевой.
► Обструктивный:
• стеноз сфинктера Одди;
• обструкция протока опухолью;
• обструкция протоков периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки;
• обструкция посттравматическими рубцами панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур);
• pancreas divisum (разделенная поджелудочная железа).
Патогенез хронического панкреатита различается в зависимости от этиологического фактора. Однако общее патогенетическое звено хронического панкреатита - преждевременная внутрипротоковая активация ферментов поджелудочной железы, что сопровождается аутолизом ее ткани. Наиболее агрессивный фактор - трипсин. Действие трипсина на ткань поджелудочной железы сопровождается очаговым некрозом, выделением продуктов распада ткани, запуском процесса миграции лейкоцитов в очаги микронекрозов и выбросом ими биологически активных веществ. Это сопровождается нарастающим фиброзом и, как следствие, усилением внутрипротоковой гипертензии и нарушением структуры протоков. Постепенно развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, а в ряде случаев и инкреторная недостаточность.
Российская гастроэнтерологическая ассоциация для систематизации хронического панкреатита предлагает использовать классификацию В.Т. Ивашкина (1990).
► По этиологии:
• билиарнозависимый;
• алкогольный;
• дисметаболический;
• инфекционный;
• лекарственный;
• аутоиммунный;
• идиопатический.
► По клиническим проявлениям:
• болевой;
• диспепсический;
• сочетанный;
• латентный.
► По морфологическим признакам:
• интерстициально-отечный;
• паренхиматозный;
• фиброзно-склеротический;
• гиперпластический;
• кистозный.
► По характеру клинического течения:
• редко рецидивирующий
• часто рецидивирующий;
• с постоянно присутствующей симптоматикой.
► Осложнения:
• нарушения оттока желчи;
• портальная гипертензия (подпеченочная);
• эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния);
• воспалительные (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит).
В связи с отсутствием патогномоничной клинической картины диагноз «хронический панкреатит» возможен при выявлении совокупности наиболее характерных признаков этого заболевания и исключении патологических изменений в таких близлежащих органах, как желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, печень, толстая кишка.
К основным признакам хронического панкреатита относят боль, синдром мальабсорбции и симптомы сахарного диабета. Боль в большинстве случаев - ведущий симптом в клинике хронического панкреатита. Таким образом, болевая форма панкреатита доминирующая (наблюдается у 80-90% пациентов). Боль, как правило, локализуется в верхней половине живота, интенсивность ее меньше, чем при остром панкреатите, однако продолжается она значительно дольше (месяцы, недели). При наличии воспалительного процесса в головке поджелудочной железы боль локализуется в правом подреберье, в теле - в эпигастральной области, в хвосте - в левом подреберье. Для поражения всех отделов железы характерна опоясывающая боль. Боль в левом подреберье, особенно опоясывающего характера, обычно считают патогномоничным признаком хронического панкреатита, однако она возникает не более чем у 30-35% больных. Боль может иррадиировать в спину (на уровне Х-ХI грудных позвонков), усиливаться в положении лежа на спине и уменьшаться в положении сидя с наклоном вперед. Боль в правом подреберье имеет тенденцию к иррадиации вверх и назад; боль в левом подреберье часто иррадиирует в левое плечо, лопатку, а иногда и в левую половину грудной клетки, имитируя приступ стенокардии, а также в левую подвздошную область. Однако возможна боль только в спине и поясничной области, что может привести к диагностическим ошибкам, давая повод к постановке диагноза радикулита или остеохондроза.
Боль при хроническом панкреатите связана с приемом пищи. Она может появляться в начале приема пищи, усиливаться к концу, быть кратковременной, интенсивной. Однако чаще болевой синдром возникает через 30-60 мин после обильной еды, носит тупой, ноющий характер и продолжается до 3 ч. Провоцирует появление боли прием жирной, жареной, печеной, острой пищи, холодных шипучих напитков (шампанское, газированная вода), крепленых вин. При длительном тяжелом течении хронического панкреатита возможна постоянная мучительная боль, усиливающаяся по ночам и заставляющая больных принимать вынужденное положение - сидя с наклоном вперед.
В настоящее время выделяют два типа болевого хронического панкреатита:
► Тип А характеризуется непродолжительными приступами боли в течение 10 дней на фоне длительных безболевых периодов.
► Тип В отличается более тяжелыми и продолжительными эпизодами боли с безболевыми периодами, достигающими 1-2 мес. Этот тип чаще встречается при алкогольном панкреатите (УДД 2, УУР В).
Феномен стихания боли при прогрессировании хронического панкреатита не имеет достаточных доказательств.
Латентный хронический панкреатит встречается в 10-20% случаев и может проявляться лишь незначительными редкими болевыми ощущениями в эпигастрии, не привлекающими внимание больного, чаще связанными с погрешностями в питании и проходящими после минимальной медикаментозной коррекции.
К диспепсическим явлениям, свойственным хроническому панкреатиту, относят снижение или отсутствие аппетита, отрыжку воздухом и съеденной пищей, слюнотечение, а также такое проявление внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, как метеоризм.
Феномен внешнесекреторной недостаточности формируется при снижении функциональной активности поджелудочной железы более чем на 90%. Неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов поджелудочной железой сопровождается нарушением внутриполостного пищеварения в тонкой кишке и приводит к развитию жирной диареи и снижению массы тела. В начале заболевания поносы кратковременны и редко продолжаются дольше 5 дней. Иногда возможно чередование поносов и запоров. По мере прогрессирования заболевания появляется типичный «панкреатический» стул: от 1 до 4 раз в сутки, чаще сразу после приема пищи, обильный, пенистый, блестящий, сероватого цвета, зловонный, плохо смываемый с унитаза. Один из наиболее грозных признаков хронического панкреатита - стеаторея - не всегда появляется на фоне поносов. У больных с тяжелой стеатореей стул может быть 1 раз в сутки, возможны даже запоры. Стеаторея не возникает, если секреция панкреатической липазы не снижается меньше чем на 10% нормы и связана с поступлением в толстую кишку большого количества невсосавшихся триглицеридов.
У многих больных хроническим панкреатитом отмечают похудание вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушения процессов переваривания в кишечнике. Похудание также может быть связано с ограничением объема принимаемой пищи из-за болей.
Дефицит жирорастворимых витаминов (витаминов А, D, Е, К) возникает достаточно редко, при тяжелой и продолжительной стеаторее. В результате нарушения отщепления витамина В12 от внутреннего фактора из-за дефицита панкреатических протеаз может формироваться дефицит витамина В12, редко сопровождающийся клиническими признаками анемии. Это связано с тем, что назначение ферментных препаратов и продуктов, богатых этим витамином, быстро компенсирует данные нарушения.
Нарушения углеводного обмена возникают в 20-70% всех случаев хронического панкреатита; это может быть нарушение толерантности к углеводам и выраженный сахарный диабет. Легкие и среднетяжелые формы хронического панкреатита сопровождаются нарушением толерантности к углеводам. При тяжело текущем заболевании развивается синдром сахарного диабета, проявляющийся классической клинической картиной. Чаще всего он возникает при кальцифицирующем панкреатите. Для панкреатогенного сахарного диабета характерно менее частое развитие ангиопатий и меньшие дозы сахароснижающих препаратов (особенно инсулина), необходимых для компенсации патологического процесса. Диабет при хроническом панкреатите крайне нестабилен.
Также при осмотре можно выявить и другие симптомы хронического панкреатита:
► признак Гротта (атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку);
► симптом Кача (зона кожной гиперестезии в зоне иннервации 8-10-го грудного сегмента слева);
► симптом «красных капелек» (мелкие ярко-красные пятна правильной округлой формы на коже груди, живота и спины, не исчезающие при надавливании);
► сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозом.
Осложнения хронического панкреатита
Тяжесть течения и неблагоприятный прогноз хронического панкреатита в значительной мере связаны с развитием осложнений заболевания. К осложнениям хронического панкреатита относят (табл. 1.1):
► формирование псевдокист;
► холестаз;
► инфекционные осложнения;
► крупные хронические псевдокисты;
► кровотечения;
► тромбоз портальной и селезеночной вен;
► выпотной плеврит;
► обструкцию двенадцатиперстной кишки;
► гипогликемические кризы;
► рак поджелудочной железы;
► панкреатический асцит;
► абдоминальный ишемический синдром.
Таблица 1.1. Осложнения хронического панкреатита (Калинин А.В. и др., 2007)
| Осложнения | Частота, % |
| Псевдокисты | 33 |
| Холестаз | 16-33 |
| Трофологическая недостаточность | 28-31 |
| Остеопороз | 34 |
| Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния) | 12-15 |
| Крупные хронические псевдокисты | 10-20 |
| Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы) | 3-5 |
| Тромбоз портальной и селезеночной вен | 3-5 |
| Выпотной плеврит | 3-4 |
| Обструкция двенадцатиперстной кишки | 2-4 |
| Гипогликемические кризы | 2-3 |
| Рак поджелудочной железы | 1,5-2 |
| Панкреатический аcцит | 1-2 |
| Абдоминальный ишемический синдром | 1-2 |
Наиболее частое осложнение хронического панкреатита - псевдокисты (около 1/3 случаев хронического панкреатита). Приблизительно в четверти всех случаев может происходить регрессия псевдокист. Псевдокисты считают хроническими при сохранении их в течение 6 нед и более. При этом до 10% псевдокист могут сопровождаться развитием тяжелых осложнений.
Псевдокисты - скопление жидкости и детрита в железе или в пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными структурами. Чаще всего псевдокисты формируются вследствие расширения протоков поджелудочной железы. Реже они локализуются в сальниковой сумке или ретроперитонеальном пространстве. У пациентов с крупными псевдокистами вследствие образования свищей с брюшной полостью могут появляться панкреатогенные асциты.
Согласно М.М. Богеру (1984), по клиническим проявлениям псевдокисты поджелудочной железы подразделяют на следующие формы:
► панкреатическую, сопровождающуюся приступами резких болей в верхней части живота с иррадиацией, присущей панкреатиту;
► билиарную, при которой в результате сдавления кистой желчных протоков возникает типичная колика, как при желчекаменной болезни, сопровождающаяся иногда возникновением желтухи;
► язвенноподобную, при которой в результате давления псевдокисты происходит деформация антрального отдела желудка с развитием стеноза привратника с соответствующей язвенноподобной клиникой;
► плевральную, возникающую в 50% случаев расположения кисты в хвостовой части железы и сопровождающуюся появлением экссудата в левой плевральной полости.
Клинический диагноз псевдокист весьма сложен. В настоящее время доказано, что повышение уровня ферментов поджелудочной железы в крови или моче при хроническом панкреатите может указывать на наличие псевдокисты или панкреатического асцита. Изредка псевдокиста может пальпироваться в эпигастральной области в виде опухолевидного образования. Данное осложнение хронического панкреатита верифицируют с помощью УЗИ и КТ поджелудочной железы.
Несколько реже верифицируют холестаз или подпеченочную желтуху (16-33%), развивающиеся в результате как полной, так и частичной непроходимости общего желчного протока, его сдавления увеличенной головкой поджелудочной железы. В некоторых случаях можно наблюдать безжелтушный холестаз. Диагностике холестаза помогает обнаружение повышения уровней щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, содержания холеглицина в сыворотке крови. При радионуклидной сцинтиграфии желчных путей выявляют замедленное поступление изотопа в двенадцатиперстную кишку. У таких пациентов повышается риск возникновения вторичного билиарного цирроза печени.
Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, перитониты) относят к группе частых (12-15%) и объясняют гипертензией в системе панкреатических и желчных протоков, местными и общими нарушениями крово- и лимфообращения, а также деструктивным действием активированных ферментов поджелудочной железы. Данные факторы способствуют активации микробной микрофлоры, в первую очередь условно-патогенной.
К редким осложнениям хронического панкреатита можно отнести кровотечение (3-5%), варьирующее от латентного, выявляемого лишь с помощью реакции Грегерсена, до массивного с кровавой рвотой и меленой. Часто причиной кровотечения служат эрозии ЖКТ, возникающие при обострении хронического панкреатита. Кроме того, при этом заболевании происходят существенные гемостазиологические сдвиги, особенно выраженные при первичных формах хронического панкреатита: гипокоагуляция с активацией фибринолиза и признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Реже кровотечение обусловлено разрывом варикозно расширенных вен ЖКТ.
Еще одно осложнение хронического панкреатита - трофологическая недостаточность, связанная с неконтролируемой ферментативными
препаратами внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. В первую очередь у пациентов с хроническим панкреатитом возникает дефицит жирорастворимых витаминов: А, D, Е, К и витамина В12. Трофологическая недостаточность встречается у 28-31% пациентов с хроническим панкреатитом, но чаще всего протекает субклинически. Остеопороз при хроническом панкреатите также является следствием трофологической недостаточности. Существуют данные, что признаки остеопороза выявляются у 34% пациентов с хроническим панкреатитом, тогда как в популяции без хронического панкреатита остеопороз диагностируют в 10,2% случаев.
При хроническом панкреатите также возможно возникновение синдрома Мэллори-Вейсса, эрозивного эзофагита, гастродуоденальных язв. Синдром Мэллори-Вейсса и эрозивный эзофагит могут быть следствием тошноты и неукротимой рвоты, развивающихся при рецидивах панкреатита; гастродуоденальные язвы - следствием снижения продукции бикарбонатов поджелудочной железой.
Хроническая дуоденальная непроходимость у части пациентов с хроническим панкреатитом (2-4%) становится основным проявлением заболевания, для устранения которого требуется оперативное вмешательство. Возникновение хронической дуоденальной непроходимости у пациентов с хроническим панкреатитом объясняется воспалительными изменениями в области связки Трейтца и сдавлением двенадцатиперстной кишки, деформированной поджелудочной железой.
Абдоминальный ишемический синдром - редкое осложнение хронического панкреатита (1-2%). Развитие абдоминального ишемического синдрома связано со сдавлением чревного ствола перипанкреатическим воспалительным инфильтратом. Основной метод диагностики этого осложнения - целиакография. Половина пациентов с абдоминальным ишемическом синдромом подвергается оперативному лечению.
Сдавление и тромбоз селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен могут развиваться на фоне воспалительного процесса и фиброза перипанкреатической клетчатки. Однако признаки портальной гипертензии у пациентов с хроническим панкреатитом редки.
Рак поджелудочной железы относят к редким осложнениям хронического панкреатита. Риск рака поджелудочной железы увеличивается по мере длительности анамнеза хронического панкреатита, увеличения возраста пациента, у больных с тропическим панкреатитом и семейным анамнезом заболевания (УДД 3, УУР В).
При подозрении на хронический панкреатит рекомендован детальный сбор жалоб и анамнеза. В пользу хронического панкреатита будут свидетельствовать относительно специфический болевой синдром и признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. При выяснении анамнеза можно выявить факторы, способствующие развитию заболевания: злоупотребление алкоголем, курение, семейный анамнез панкреатита, особенности питания, сопутствующую патологию (например, хроническую болезнь почек III-V стадий, гиперпаратиреоз, генерализованный атеросклероз).
Признаки заболевания - болезненность при пальпации живота в проекции поджелудочной железы, симптомы Гротта, Кача и другие - можно выявить и при объективном обследовании. Существует список исследований, рекомендуемых при подозрении на хронический панкреатит.
К рекомендуемым лабораторным методам относят:
► клинический анализ крови;
► биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, гамма-глутамилтранспептидаза, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, общий белок, альбумин);
► определение диастазы мочи;
► копрологическое исследование.
Инструментальные методы исследования
УЗИ поджелудочной железы
В пользу диагноза хронического панкреатита будет говорить обнаружение при УЗИ псевдокист, конкрементов, выраженной дилатации главного панкреатического протока и его ветвей, дилатация общего желчного протока. Считают, что изменение контура поджелудочной железы, ее размеров и диффузные изменения, выявляемые при УЗИ, не служат надежными признаками хронического панкреатита. С другой стороны, УЗИ обладает сравнительно невысокой чувствительностью и специфичностью (70-80%) в плане выявления хронического панкреатита, так как диагностирует заболевание на поздних стадиях. Таким образом, трансабдоминальное УЗИ эффективно только для подтверждения диагноза тяжелого хронического панкреатита с выраженными структурными изменениями (УДД 4, УУР C). Трансабдоминальное УЗИ выступает методом первичного скрининга и исключения иных причин боли в животе, а также в динамике для наблюдения за пациентами при псевдокистах у лиц с установленным диагнозом хронического панкреатита (УДД 3, УУР В). Отсутствие признаков хронического панкреатита при трансабдоминальном УЗИ не исключает диагноза хронического панкреатита (УДД 1, УУР А).
Мультиспектральная компьютерная томография
Мультиспектральная КТ - метод выбора для первичной диагностики хронического панкреатита. Чувствительность метода составляет 75-90%, а специфичность - 85-90%. Мультиспектральную КТ также считают методом выбора для выявления панкреонекроза (УДД 3, УУР С). Это также наиболее эффективный метод определения локализации и топографии конкрементов поджелудочной железы (УДД 3, УУР С). В плане дифференциальной диагностики хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы размером более 5 мм мультиспектральная КТ проявляет достаточно высокую точность (УДД 2, УУР В). Отсутствие признаков хронического панкреатита при мультиспектральной КТ не исключает наличия заболевания (УДД 2, УУР В). Отрицательные результаты мультиспектральной КТ при наличии рецидивирующей абдоминальной боли служат показанием для назначения эндоскопического УЗИ (УДД 2, УУР В).
Эндоскопическое ультразвуковое исследование
Эндоскопическое УЗИ сопоставимо по чувствительности с КТ в плане верификации локализации конкрементов поджелудочной железы, в том числе диаметром менее 3 мм. Эндоскопическое УЗИ - наиболее надежный метод визуализации изменений паренхимы и протоков поджелудочной железы на ранних этапах развития хронического панкреатита, а также протоковых аномалий поджелудочной железы. Данный метод считают наиболее информативным в диагностике раннего хронического панкреатита, но для его применения необходимы специалисты высокой квалификации и стандартизация (УДД 2, УУР В). Использование эластографии и/или контрастирования поджелудочной железы может повышать чувствительность эндоскопического УЗИ в плане диагностики хронического панкреатита и опухолей поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - инвазивная процедура с высоким риском осложнений; ее можно рекомендовать при низкой информативности или недоступности эндоскопического УЗИ.
Определение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Прямые методы исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы практически недоступны для применения на территории России. Непрямые методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы уступают по чувствительности прямым методам диагностики, и диагностируют ее на поздних стадиях развития хронического панкреатита. К непрямым методам диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы относят стандартное копрологическое исследование с определением стеатореи. Однако данный метод малочувствителен.
Метод количественной оценки жира в кале является чувствительным и позволяет диагностировать внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы на поздних стадиях хронического панкреатита. Кал собирают 72 ч. При этом на 5 сут назначают диету с высоким содержанием жира. В норме коэффициент абсорбции жира составляет минимум 92%.
Метод определения эластазы-1 в кале. Определяют эластазу-1 в кале методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью моноклональных антител. Чувствительность метода при легкой внешне-секреторной недостаточности поджелудочной железы составляет 63%. Для повышения чувствительности метода необходимо купировать диарейный синдром. При определении ≤100 мкг/г эластазы-1 диагностируют тяжелую внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, а при 101-200 мкг/г - умеренную.
Эндокринную недостаточность диагностируют, определяя гликозилированный гемоглобин (HbA1с), уровень глюкозы натощак и проведя нагрузочную пробу с глюкозой. Сахарный диабет диагностируют при уровне HbA1с ≥6,5%. При этом учитывать уровень глюкозы для диагностики сахарного диабета не рекомендовано.
У пациентов с хроническим панкреатитом необходимо определять нутритивный статус (УДД 3, УУР В). Для определения нутритивного статуса используют верификацию ИМТ, выявление клинических признаков анемии, квашиоркора, трофических изменений кожи и слизистых. Для диагностики нутритивного статуса также применяют лабораторные показатели: общий белок, альбумины, абсолютное число лимфоцитов в периферической крови, показатели гемоглобина, а также показатели витамина В12, фолиевой кислоты, ретинолсвязывающего белка трансферрина, магния, цинка.
Существуют рекомендации по однократному выполнению у больных с хроническим панкреатитом рентгеновской денситометрии с целью исключения остеопороза (УДД 4, УУР С).
Дифференциальная диагностика
Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с различными заболеваниями.
Острый панкреатит
Острый панкреатит, в отличие от хронического, обязательно сопровождается повышением уровня ферментов в моче и крови. При хроническом панкреатите, если определяется повышение уровня ферментов, это свидетельствует о формировании псевдокисты или панкреатического асцита. Для острого панкреатита характерны внезапно начавшийся абдоминальный болевой синдром, тяжелое общее состояние больного, нестабильная гемодинамика, повышение уровня лейкоцитов в крови, признаки острой почечной недостаточности, кардиомиопатии, асцита, энцефалопатии, дыхательной недостаточности, коагулопатии, кровотечений из ЖКТ. Однако при легком остром панкреатите указанных признаков может не быть.
Злокачественные новообразования
Рак и другие злокачественные новообразования поджелудочной железы проявляются следующими симптомами: желтухой, болью по средней линии живота или в области спины, не связанной с приемом пищи, тошнотой, рвотой, похуданием в течение нескольких месяцев, потерей аппетита, выраженной утомляемостью, полифекалией и стеатореей. Рак поджелудочной железы может проявляться инкреторной недостаточностью. Заболевание диагностируют с помощью КТ, что также дает возможность сделать прицельную пункционную биопсию подозрительного на опухоль очага в поджелудочной железе. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет видеть изменения протоков железы (сужение или блок), что может свидетельствовать об опухоли панкреатического протока или сдавлении его опухолью из паренхиматозной ткани поджелудочной железы.
Синдром Золлингера-Эллисона
Синдром Золлингера-Эллисона клинически проявляется язвообразованием в слизистой ЖКТ вследствие гипергастринемии. Ведущий синдром - диарея. Диагноз ставят на основании результатов аспирационного исследования желудочной секреции (базальная продукция соляной кислоты за 1 ч составляет 15 мэкв/ч и более или 60% и более от максимальной) и показателей гастрина сыворотки крови (более 100 пг/мл при определении натощак радиоизотопным методом).
Тромбоз мезентериальных сосудов
Тромбоз мезентериальных сосудов начинается внезапно с появления резкой (чаще постоянного характера) боли в животе. Ее особенностью является неопределенная локализация, схваткообразный характер и возможность миграции. Показательно поведение больных: они подтягивают ноги к животу, принимают коленно-локтевое положение. Позже появляется тошнота, рвота, при которой рвотные массы приобретают характер «кофейной гущи», неоднократный жидкий стул с примесью крови. Живот при пальпации в соответствии с зонами инфаркта кишечника локально болезненный, затем развивается перитонит.
Тупая травма живота
При тупой травме живота возможен двухмоментный разрыв селезенки. При этом вначале образуется подкапсульная гематома, без нарушения целостности капсулы, и лишь спустя некоторое время (от нескольких часов до нескольких недель) возникает разрыв капсулы селезенки с развитием внутреннего кровотечения. При подкапсульном разрыве диагноз представляет определенные трудности. Характерными рентгенологическими признаками разрыва селезенки и внутреннего кровотечения служат оттеснение газового пузыря желудка медиально, высокое стояние левого купола диафрагмы, наличие свободной жидкости между заполненными газом петлями кишки. В диагностическом отношении наиболее ценными методами исследования считают лапароскопию и лапароцентез.
Болезнь Крона
Клиническая картина болезни Крона разнообразна и зависит от локализации, тяжести, продолжительности и наличия рецидивов болезни. Проявляется слабостью, усталостью, волнообразной лихорадкой, болью в животе, диареей, анорексией, тошнотой, рвотой, вздутием кишечника, потерей веса, развитием гиповитаминозов (B12, A, D). При осмотре выявляют афтозный стоматит, симптом «пальпируемой массы в правой подвздошной области», свищи и абсцессы в области заднепроходного отверстия. В анализе крови отмечают нормохромную или гипохромную, нормоцитарную анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и увеличение С-реактивного белка. Колоноскопия c биопсией позволяют подтвердить диагноз гистологически. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики болезни Крона считают проведение илеоколоноскопии (осмотр толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки), поскольку это заболевание поражает не только толстую кишку, но и вышележащие отделы. Контрастная рентгеноскопия помогает выявить асимметричные участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвы. Определение антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) часто помогает подтвердить диагноз.
Болезнь Уиппла
Болезнь Уиппла - редко встречающееся заболевание инфекционной природы, индуцирующееся Tropheryma whippelii, характеризующееся расширением лимфатических сосудов и повышенной проницаемостью кишечной стенки, значительной потерей белка через ЖКТ. Заболевание характеризуется диареей, гипопротеинемическими отеками, ревматическими симптомами (у больного появляется характерная пигментация кожи и развивается артрит). В тяжелых случаях развивается общее истощение, гипохромная анемия, незначительный лейкоцитоз с наклонностью к лимфопении. В крови отмечают снижение содержания альбуминов и гамма-глобулинов; гипохолестеринемию; гипокальциемию. При исследовании копрограммы выявляют повышенное содержание нейтрального жира, жирных кислот и мыл. Радиоизотопные лабораторные методы исследования обнаруживают повышенное содержание белка в тонкокишечном секрете и повышенное выделение его с испражнениями. Основное значение в диагностике болезни придают биопсии слизистой тонкой кишки. При световой микроскопии обнаруживают PAS-позитивные (от англ. PAS - Periodic Acid Schiff) макрофаги с включениями, нарушающими архитектуру ворсинок; в собственной пластинке и в макрофагах верифицируют грамположительные бациллы (T. whippelii).
Наследственная гиперамилаземия
Наследственная гиперамилаземия характеризуется постоянным бессимптомным повышением уровня амилазы в сыворотке крови при нормальном ее содержании в моче. Повышенный уровень амилазы в сыворотке крови в 8% случаев связан именно с этой патологией. Наследственная гиперамилаземия специального лечения не требует.
Проводить дифференциальную диагностику при хроническом панкреатите также следует с гастралгической формой инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острым гастритом, хроническим холециститом, в том числе и желчной коликой, «базальными» сухими плевритами, почечной коликой, синдромом механической желтухи, первичным билиарным циррозом печени, циррозами печени различной этиологии, гепатитами, инфекционными гастроэнтеритами и колитами, синдромом раздраженной кишки, синдромом избыточного бактериального роста.
Пример формулировки диагноза
Хронический аутоиммунный панкреатит, безболевая форма, рецидивирующее течение, фаза обострения, тяжелой степени, с недостаточностью экскреторной функции поджелудочной железы, II стадия.
Хронический обструктивный панкреатит билиарнозависимый, редко рецидивирующий, в фазе обострения (интерстициально-отечный), осложненный механической желтухой.
Диетические рекомендации
При обострении заболевания в первую неделю рекомендован частый дробный прием пищи в термически (25-40 °С), химически и механически щадящем режиме с физиологическим содержанием белков: слизистые овощные или крупяные супы, отварное нежирное мясо, паровая рыба, пудинги, некрепкий чай, негазированная минеральная вода. В рационе должно быть высокое содержание белка и углеводов, если это не усиливает боль и синдром диспепсии. При тяжелой внешнесекреторной недостаточности, не купирующейся ферментными препаратами, необходимо ограничение приема жира до 40-60 г в сутки (УДД 5, УУР С). При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы рекомендована диета на 2500-3000 калорий. При этом содержание белка должно быть 1,0-1,5 г/сут.
В период ремиссии заболевания назначают физиологически полноценную диету с нормальным содержанием белков, жиров и углеводов, которая в идеале не должна отличаться от диеты практически здоровых лиц (УДД 5, УУР С). Поскольку больные с хроническим панкреатитом подвержены риску развития нутритивной недостаточности (УДД 3, УУР С), они должны получать заместительную терапию ферментными препаратами (УДД 3, УУР С). У таких пациентов необходимо контролировать содержание витаминов группы В в сыворотке крови и при выявлении витаминного дефицита проводить коррекцию.
В качестве немедикаментозных мероприятий пациентам с хроническим панкреатитом настоятельно рекомендовано воздерживаться от приема алкоголя и курения (УДД 2, УУР В).
Медикаментозное лечение
Задачи медикаментозного лечения хронического панкреатита направлены на купирование панкреатической боли и лечение экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.
Купирование боли в животе
Выявление стеноза холедоха или двенадцатиперстной кишки, крупных псевдокист, конкрементов, стриктур, вызывающих протоковую обструкцию, и подтверждение их связи с упорной, не купирующейся медикаментозными средствами болью служит показанием для хирургического или эндоскопического лечения. При отсутствии осложнений хронического панкреатита, вызывающих боль, назначают полноценную диету с ограничением экстрактивных и раздражающих компонентов при исключении алкоголя и курения.
При сохранении интенсивной боли, не купирующейся диетическими предписаниями, назначают курс ненаркотических анальгетиков, например парацетамола (по 1000 мг 3 раза в сутки) или НПВП (УДД 4, УУР С). Постоянная терапия парацетамолом не должна превышать 3 мес. При этом необходим контроль биохимических показателей крови (УДД 4, УУР С). Препаратом второй линии в купировании боли выступает трамадол в суточной дозе 800 мг. После прекращения болевого синдрома анальгетики принимают в режиме «по требованию». При усилении боли после приема пищи анальгетики принимают за 30 мин до приема пищи. Если боль не зависит от приема пищи, анальгетические препараты рекомендовано применять после приема пищи (УДД 4, УУР С). Для усиления анальгетического эффекта пациентам, страдающим хроническим панкреатитом, назначают антидепрессанты. Доказано, что антидепрессанты способны усиливать эффект анальгетических препаратов (УДД 3, УУР В). Следует отметить, что ингибиторы обратного захвата серотонина обладают меньшим спектром побочных эффектов по сравнению с трициклическими антидепрессантами и их можно назначать пациентам с хроническим панкреатитом, несмотря на то что их эффективность в лечении боли у таких пациентов не подтверждена качественными исследованиями. Трициклические антидепрессанты показали свою эффективность в купировании боли при хроническом панкреатите, однако обладают высоким потенциалом кардиотоксичности и холинолитическим эффектом.
В качестве препарата, купирующего болевой синдром, хорошо зарекомендовал себя прегабалин (УДД 2, УРР А). Это противосудорожный препарат, обладающий анксиолитическим эффектом и купирующий нейропатическую боль.
Для купирования боли назначают ферментные препараты в больших дозах. Минимикросферы панкреатина рекомендуют назначать в суточной дозе более 240 000 единиц липазы в течение 1-50 нед (УДД 2, УУР А). При использовании ферментных препаратов без защитной оболочки обязательно надо назначать ИПП или блокаторы Н2-рецепторов (УДД 4, УУР С). Тем не менее существуют исследования, свидетельствующие о большей эффективности ферментных препаратов в виде микросфер или микротаблеток. Ферментная терапия боли при хроническом панкреатите наиболее эффективна при минимальных изменениях паренхимы поджелудочной железы и отсутствии дилатации протоков (УДД 3, УУР С).
Для профилактики приступов боли пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуют назначать антиоксидантную терапию (УДД 2, УУР А). С этой целью применяют препараты аскорбиновой кислоты, селена, бета-каротина, метионина, токоферола. Доказано, что добавление антиоксидантов к комплексной терапии боли сокращает количество дней, когда пациент с хроническим панкреатитом испытывает боль и уменьшает потребность в анальгетиках (УДД 2, УУР А).
Для консервативного лечения боли можно назначать наркотические анальгетики на срок не более 2 нед.
При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии боли в течение 3 мес или положительном эффекте от лечения наркотическими анальгетиками требуется консультация хирурга и/или эндоскописта для оценки вероятности купирования боли с помощью эндоскопического или хирургического вмешательства и определения тактики лечения.
Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Для лечения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы строго показана заместительная ферментная терапия (УДД 1, УУР А). Показаниями для назначения ферментной заместительной терапии служат:
► перенесенный панкреонекроз, тяжелый хронический панкреатит (расширение главного панкреатического протока с наличием внутрипротоковых кальцинатов или кальцификация паренхимы поджелудочной железы);
► нутритивная недостаточность;
► хроническая диарея, полифекалия;
► верифицированная стеаторея;
► состояние после любых хирургических вмешательств на поджелудочной железе с клиническими признаками внешнесекреторной недостаточности;
► перенесенные операции на поджелудочной железе с нарушением нормального пассажа химуса (латеральная панкреатоеюностомия с петлей, выключенной по Ру, классическая панкреатодуоденальная резекция).
Доказано, что назначение ферментов улучшает переваривание и всасывание жиров (УДД 2, УУР А), улучшает нутритивный статус (УДД 2, УУР В) и качество жизни больного с хроническим панкреатитом (УДД 3, УУР С). Ферментные препараты в виде минимикросфер диаметром 1,0-1,2 мм на 25% эффективнее по сравнению с микросферными ферментными препаратами и микротаблетками диаметром 1,8-2 мм (УДД 1, УУР А). Для коррекции внешнесекреторной недостаточности ферментные препараты необходимо назначать в дозе 25-40 тысяч единиц липазы на основной прием пищи и 10-25 тысяч единиц липазы на промежуточной прием пищи (УДД 2, УУР В). Заместительная терапия наиболее эффективна при назначении ферментов во время или сразу после еды (УДД 2, УУР В). Дозы ферментных препаратов, необходимые для купирования диареи, ниже, чем для нормализации показателей трофологического статуса. При недостаточной эффективности указанных доз препаратов необходимо удвоить дозу ферментных препаратов или добавить антисекреторные препараты (например, ИПП) (УДД 4, УУР С). При персистирующей стеаторее, несмотря на прием ферментативных препаратов, необходимо исключать синдром избыточного бактериального роста, инвазию простейших, целиакию (УДД 3, УУР С). При констатации тяжелой внешнесекреторной недостаточности необходима пожизненная заместительная терапия микротаблетками или микросферами панкреатина в подобранной дозе (УДД 1, УУР А).
При выявлении сахарного диабета на фоне хронического панкреатита необходимо контролировать уровень глюкозы для предотвращения осложнений, а также избегать развития гипогликемии. Развитие гипогликемии можно предупредить дробным питанием. Большинству пациентов, у которых диетическими методами не удается оптимизировать уровень глюкозы в крови, необходима инсулинотерапия.
Список основных препаратов, применяемых при хроническом панкреатите, и режим их дозирования представлены в приложении 1.
| Группа препаратов | Действующее вещество | Рекомендуемые дозы и кратность приема препарата |
| Центрального действия | | |
| Прокинетики - антагонисты дофаминовых рецепторов | Метоклопрамид | 10 мг 3-4 раза в сутки за 30 мин до еды |
| Периферического действия | | |
| Прокинетики с двойным механизмом действия - антагонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы ацетилхолинэстеразы | Домперидон | 10 мг 3 раза в сутки за 20- 30 мин до еды |
| Прокинетики с двойным механизмом действия - антагонисты дофаминовых рецепторов и ингибиторы ацетилхолинэстеразы | Итоприд | 50 мг 3 раза в сутки за 20- 30 мин до еды |
| Блокаторы Н2-рецепторов | Низатидин | 150 мг 1-2 раза в сутки |
| Блокаторы Н2-рецепторов | Ранитидин | 150 мг 1-2 раза в сутки |
| Блокаторы Н2-рецепторов | Роксатидин | 75 мг 2 раза в сутки |
| Блокаторы Н2-рецепторов | Фамотидин | 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг на ночь |
| Блокаторы Н2-рецепторов | Циметидин | 200-400 мг 3-4 раза в сутки |
| Блокаторы протонной помпы | Лансопразол | 30 мг 1-2 раза в сутки |
| Блокаторы протонной помпы | Омепразол | 20-40 мг 1-2 раза в сутки |
| Блокаторы протонной помпы | Рабепразол | 10-20 мг 1 раз в сутки |
| Блокаторы протонной помпы | Эзомепразол | 20 мг 1-2 раза в сутки |
| Антациды | Алгелдрат + магния гидроксид | 1-2 таблетки или 15 мл суспензии (1 дозир. ложка) 3-4 раза в сутки через 1-2 ч после еды и на ночь |
| Антациды | Алекситол натрия | 360 мг 1-2 раза в сутки. Средняя суточная доза - 360 мг |
| Антациды | Алюминия фосфат | 1 пакетик 2-3 раза в сутки |
| Антациды | Гидроталцит | 500 мг 1-3 раза в сутки |
| Антациды | Кальция карбонат + магния карбонат | 500 мг однократно для купирования изжоги |
| Антациды | Магалдрат | 800-1600 мг 2-4 раза в сутки |
| Антациды | Магния гидроксид | 300-1200 мг до 4 раз в сутки |
| Антациды | Сималдрат | 500 мг 3-6 раз в сутки |
| Альгинаты | Кальция карбонат + натрия алгинат + натрия гидрокарбонат | 2-4 таблетки до 4 раз в сутки после приема пищи и перед сном. Или 10 мл до 4 раз в сутки и перед сном |
| Противопаразитарные средства | Метронидазол | 250-500 мг 2-3 раза в сутки |
| Антибактериальные средства | Амоксициллин | 250-500 мг 2-3 раза в сутки |
| Антибактериальные средства | Кларитромицин | 250-500 мг 2 раза в сутки |
| Антибактериальные средства | Левофлоксацин | 250-500 мг 1-2 раза в сутки |
| Антибактериальные средства | Тетрациклин | 250-500 мг 4 раза в сутки или по 500-1000 мг каждые 12 ч |
| Антибактериальные средства | Рифаксимин | 200 мг каждые 8 ч. Или по 400 мг каждые 8-12 ч |
| Противодиарейные средства с протективным действием на слизистую оболочку ЖКТ и выраженными адсорбирующими свойствами | Аттапулгит | 1,5 г до 6 раз в сутки |
| Противодиарейные средства с протективным действием на слизистую оболочку ЖКТ и выраженными адсорбирующими свойствами | Висмута субсалицилат | 262-524 мг 6-8 раз в сутки |
| Противодиарейные средства с протективным действием на слизистую оболочку ЖКТ и выраженными адсорбирующими свойствами | Смектит диоктаэдрический | 3 г 1-3 раза в сутки, средняя суточная доза - 9 г |
| Противодиарейные средства с протективным действием на слизистую оболочку ЖКТ и выраженными адсорбирующими свойствами | Висмута трикалия дицитрат | 1 таблетка 4 раза в сутки за 30 мин до приема пищи и на ночь или 2 таблетки 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи |
| Холинолитики | Пирензепин (м-холинолитик с преимущественным влиянием на рецепторы желудка) | 50 мг 3 раза в сутки |
| Холинолитики | Платифиллин (м-холиноблокатор с миотропным спазмолитическим действием) | 2-4 мг 2-3 раза в сутки |
| Спазмолитики миотропные | Дротаверин | 40-80 мг 2-3 раза в сутки |
| Спазмолитики миотропные | Мебеверин | 200 мг 2 раза в сутки |
| Спазмолитики миотропные | Папаверин | 10-20 мг 3-5 раз в сутки |
| Спазмолитик, уменьшающий газообразование | Алверин+ симетикон | 1 капле 2-3 раза в сутки |
| Спазмолитик - селективный блокатор кальциевых каналов гладкой мускулатуры ЖКТ | Пинаверия бромид | 50 мг 3-4 раза в сутки |
| Спазмолитик - селективный блокатор кальциевых каналов гладкой мускулатуры ЖКТ | Отилония бромид | 40-80 мг 2-3 раза в сутки |
| Антагонисты опиоидных рецепторов | Тримебутин | 100-200 мг 3 раза в сутки |
| Ферментные средства (панкреатические энзимы) | Панкреатин | 10-25 тыс. липазных единиц 2-3 раза в сутки |
| Анальгетик, анилиды | Парацетамол | 500 мг 1-4 раза в сутки |
| Слабительные средства | Лактулоза | 5-45 мл 2-3 раза в сутки |
| Слабительные средства | Лактитол | 4 ложки порошка (20 г/сут) один раз в сутки |
| Слабительные средства | Растительные ингредиенты (семя льна; оболочка семян подорожника, отруби) | 20-25 г в сутки |
| Слабительные средства | Макрогол | 1 пакетик 2-6 раз в сутки |
| Слабительные средства | Антрахиновые гликозиды, содержащие препараты сенны (cеннозиды А и В ) | 1-2 пакетика в сутки. 1-2 таблетки (кубика) 1-4 раза в сутки |
| Слабительные средства | Натрия пикосульфат | 10-20 капель в сутки |
| Слабительные средства | Бисакодил | Внутрь, вечером перед сном в начальной дозе 5 мг. При отсутствии эффекта 10-15 мг |
| Энтерокинетики | Прукалоприд | 2 мг 1 раз в сутки |
| Противодиарейные средства, влияющие на опиоидные рецепторы кишечника | Лоперамид | 2 мг 1-6 раз в сутки |
| Средства, восстанавливающие нормальную кишечную микрофлору | Пробиотики, пребиотики, синбиотики | Режим дозирования устанавливают индивидуально |
Показания к госпитализации
Пациенты с подозрением на острый панкреатит или осложнения хронического панкреатита нуждаются в госпитализации в хирургический стационар. Пациентов с обострением хронического панкреатита необходимо госпитализировать в гастроэнтерологический стационар.
Динамическое наблюдение
Все пациенты, перенесшие острый панкреатит или страдающие рецидивирующей формой хронического панкреатита, подлежат диспансерному наблюдению с кратностью обследования не реже 3 раз в год.
При тяжелом течении хронического панкреатита диспансерное наблюдение обязательно проводят совместно с гастроэнтерологом. При осложненном течении обязательны консультации хирурга и/или эндокринолога.
Требования к режиму труда
Пациентам с хроническим панкреатитом не рекомендуется работать на производствах, связанных с физическими перегрузками, вибрацией, антибиотиками и биологическими факторами, пестицидами, удобрениями, галогенами, ацетоном, неорганическими соединениями азота, альдегидами, органическими кислотами, марганцем, бороводородами, галогенами, органическими соединениями кремния, марганца, мышьяком, цианидами, сложными эфирами и многоатомными спиртами, сероводородом, сурьмой, ароматическими и гетероциклическими углеводородами, эфирами.
Установлено, что прогноз хронического панкреатита определяется стадией заболевания.
► I стадия - доклиническая. Выявляют методом УЗИ. Прогноз хронического панкреатита I стадии неизвестен.
► II стадия - начальные проявления; соответствует типу А. Характеризуется рецидивами острого панкреатита. Происходит снижение качества жизни. Длительность II стадии - 4-7 лет. Характеризуется увеличением риска панкреонекроза и других осложнений при возникновении острого панкреатита.
► III стадия - персистирующая. Характеризуется постоянной клинической симптоматикой. Боль типа В. Возникает экзо- и/или эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Характеризуется возникновением трофологической недостаточности и/или панкреатогенного сахарного диабета.
► IV стадия - атрофия поджелудочной железы. Стадия характеризуется выраженной недостаточностью функции поджелудочной железы. При этом интенсивность боли снижается. Отсутствуют эпизоды острого панкреатита. Стадия характеризуется трофологической недостаточностью, наличием панкреатогенного сахарного диабета, повышением риска рака поджелудочной железы. Необходимо отметить, что стадийность и прогноз больше соответствует хроническому панкреатиту токсической природы.
Экспертиза временной нетрудоспособности
При обострении хронического панкреатита больные нетрудоспособны. Сроки нетрудоспособности при обострении хронического панкреатита:
► с легким течением - 10-14 (в среднем 12) дней;
► средней тяжести - 18-30 (в среднем 25) дней;
► при тяжелом течении заболевания - до 8 нед.
Критериями восстановления трудоспособности служат купирование клинических синдромов и компенсация экскреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.
Источник: Поликлиническая терапия: учебник / под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. - 2-еизд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
11.10.2020 | 20:53:01