СРК. Лечение синдрома раздраженного кишечника.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Гастроэнтерология
/
СРК. Лечение синдрома раздраженного кишечника.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ВЗДУТИЕ ЖИВОТА
ДИАРЕЯ
ЗАПОР
БОЛЬ В ЖИВОТЕ
ПРОГНОЗ
ЧТО ЕЩЕ?
Синдром раздраженного кишечника, синдром раздраженной кишки (СРК) - функциональное заболевание кишечника, характеризуемое хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в работе кишечника в отсутствие каких-либо органических причин.Синдром раздраженного кишечника - следствие повышенной чувствительности кишечной стенки.Со временем постоянная избыточная импульсация от энтеральной нервной системы приводит к своеобразному «закреплению рефлекса» уже в центральной нервной системе. Неслучайно синдром раздраженной кишки чаще встречается у людей с тревожностью и депрессией. Результатом сочетания этих расстройств становятся рецидивирующая боль в животе и изменения характера стула. Интенсивность боли при СРК, как правило, связана с дефекацией: может как усиливаться, так и уменьшаться после опорожнения кишки. Локализация боли может быть обманчивой: например, при раздувании баллона в ректосигмоидном отделе толстой кишки у 48% пациентов со СРК боль возникает в околопупочной области или правых отделах живота. Характер стула также может быть непостоянным, с течением времени меняясь от плотного к жидкому и наоборот. Наконец, около половины пациентов со СРК отмечают выделение слизи со стулом и еще больше – вздутие живота и повышенное выделение газа.
Рис. 1 Римские критерии 4 при СРК.
Современные знания о патофизиологии позволяют с уверенностью утверждать, что наиболее патогенетически оправданным методом лечения СРК является назначение модуляторов обмена серотонина, то есть антидепрессантов. Они эффективны и у пациентов со СРК, не имеющих сопутствующей депрессии. Тем не мене значительная доля пациентов может контролировать свое заболевание при помощи препаратов с другим принципом действия.
Вздутие живота при СРК может быть связано как с собственно избыточной продукцией газа кишечной микрофлорой, так и с нарушенной эвакуацией газа из-за нарушения кишечной моторики. Уменьшить продукцию газа позволяет в первую очередь модификация питания – ограничение ферментируемых углеводов (обозначаемых аббревиатурой FODMAP). Термин FODMAP происходит от сокращения Ферментируемые (Fermentable) Олиго- (Oligo-), Ди- (Di-), Моно- (Mono-) сахариды И (And) Полиолы (Polyol).
Полноценная диета с исключением FODMAP – весьма эффективный, но и обременительный вид лечения СРК. Кроме того, ее полноценное применение требует специального обучения пациента квалифицированным диетологом.
К счастью, интересующиеся пациенты могут с успехом найти руководства по диете low-FODMAP (диета ФУДМАП).
Больным СРК, не готовым к ежедневному соблюдению диеты, можно предложить так называемую традиционную диету, лишь ограничивающую употребление фруктов, овощей, кофеина и других продуктов, усиливающих выделение газа. Наконец, у части пациентов может оказаться полезным и полное исключение продуктов с лактозой и/или глютеном, однако подобные диеты могут быть нутритивно неполноценными: начинать лечение с подобных ограничений не следует. Кроме того, в настоящий момент нет данных, позволяющих рекомендовать тестирование пациентов со СРК на пищевые аллергены (специфические IgE).
Изменить состав кишечной микрофлоры – единственного продуцента газа в кишечнике – позволяет прием пробиотиков и неабсорбируемого антибиотика. Несмотря на очевидную безопасность, рассчитывать на значимый эффект от приема пробиотиков при СРК не следует. Метаанализ 19 рандомизированных испытаний (1650 пациентов) продемонстрировал: хотя пробиотики превосходят плацебо по эффективности, величина этого эффекта является наименьшей среди всех средств лечения СРК. Немалая стоимость постоянного приема пробиотиков делает существующие препараты пригодными только для лечения людей с минимальными проявлениями СРК.
Рифаксимин – неабсорбируемый пробиотик – является эффективным средством устранения вздутия, диареи и частично уменьшения болевого синдрома при СРК. У значительной части пациентов со СРК присутствует синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, основным методом устранения которого и являются невсасывающиеся антибиотики. Учитывая крайне низкую биодоступность препарата (менее 0,2%) и низкий риск формирования бактериальной устойчивости даже при повторном применении, рифаксимин можно рекомендовать как резервное средство, если симптомы не устранили модификация питания и прием спазмолитиков. В России нередко применяют малые дозы препарата. В исследованиях, подтвердивших эффективность антибиотика при СРК, использовали дозу не менее 1200 мг. Хотя данный подход и не валидирован при СРК, при некоторых других состояниях (дивертикулярная болезнь ободочной кишки) одобрен и циклический прием препарата – ежемесячный курс продолжительностью 6–7 дней.
Лоперамид – препарат, необоснованно редко назначаемый людям со СРК в России. Между тем противопоказанием к применению, даже постоянному, лоперамида являются только тяжелые формы воспалительных заболеваний, бактериальная или паразитарная дизентерия (выделение крови со стулом) и подозрение на кишечную непроходимость. Лоперамид в дозе 2 мг перед основными приемами пищи при СРК достоверно уменьшает выраженность диареи, которая нередко в наибольшей степени снижает качество жизни пациента императивными позывами и зависимостью от туалета.
К сожалению, лоперамид не уменьшает ни боль, ни вздутие живота.
У части пациентов со СРК, вероятно, присутствует мальабсорбция желчных кислот – естественных слабительных веществ, которые в норме всасываются в подвздошной кишке. Увы, ни тесты на секрецию желчных кислот со стулом, ни эффективный препарат – холестирамин – не доступны в России. Тем не менее, учитывая невысокую его стоимость, пациентам со СРК и диареей можно рекомендовать пробный прием холестирамина по 1,8–2 г два раза в день. В связи недоступностью на российском рынке холестирамина, в качестве альтернативы может применяться псиллиум (Мукофальк) в дозе 10 г/сут, который обладает сорбирующими свойствами в отношении желчных кислот.
Слабительные препараты, в первую очередь псиллиум и полиэтиленгликоль, часто позволяют нормализовать частоту и консистенцию стула, но не снижают выраженность болевого синдрома. Кроме того, распространенным побочным эффектом этих препаратов является усиление вздутия живота. Однако у пациентов со СРК и преобладающим запором их можно и нужно назначать, как правило, на постоянной основе. Псиллиум и полиэтиленгликоль не уступают по эффективности сульфату магния и лактулозе, но вызывают меньше побочных эффектов. На настоящий момент не доказано, что при постоянном применении псиллиума или полиэтиленгликоля формируется привыкание (потребность в увеличении дозы). Псиллиум (Мукофальк) при запоре, согласно, рекомендациям РГА, назначается в качестве препарата 1 линии, начиная с 3 пакетиков в день, при необходимости можно увеличить до 6 пакетиков в сутки до нормализации стула, с постепенным снижанием дозы до поддерживающей (2-3 пакетика в сутки) . В случае недостаточной эффективности к терапии подключаются другие группы слабительных (полиэтиленгликоль).
В отличие от БАД на основе псиллиума, Мукофальк является лекарственным препаратом и проходит все необходимые этапы контроля сырья и производственного процесса.
Благодаря особой технологии производства быстрорастворимых гранул псиллиум в составе Мукофалька гораздо быстрее растворяется в воде и связывает почти в 4,5 раза больше жидкости.
Основным лекарственным методом устра нения боли при СРК являются антидепрессанты, назначаемые в малой дозе (обычно 50–30% от дозы, применяемой при депрессии). На практике первой линией терапии СРК остаются спазмолитики.
Назначать их приходится методом «перебора»: прямые сравнительные исследования разных спазмолитиков пока не проведены.
В некоторых странах первой из спазмолитиков назначают масло перечной мяты.
Несмотря на то что это масло является полностью растительным препаратом, его эффективность подтверждается рандомизированными испытаниями. Пациенты могут применять спазмолитики «по требованию» (при появлении боли), а также заранее в стрессовые периоды жизни, которые нередко предшествуют обострению СРК. За редким исключением (м-холиноблокаторы, назначаемые пациентам с задержкой мочеиспускания или закрытоугольной глаукомой), существующие спазмолитики могут безопасно применяться на постоянной основе. В случае недостаточной эффективности спазмолитиков возможным подходом является подключение препаратов масляной кислоты, которая снижает висцеральную гиперчувствительность, тем самым повышая эффективность спазмолитиков в купировании боли в 2,6 раза.
Исследования с многолетним наблюдением указывают: несмотря на обилие препаратов, у большинства пациентов со СРК симптомы не удастся устранить «раз и навсегда». За 6 лет симптомы будут периодически возобновляться у 30–50% пациентов и усиливаться у 2–18%. Значимое уменьшение частоты обострений достижимо только у 12–38% больных СРК.
Следует отметить, что такие разочаровывающие результаты редко связаны с тем, что на каком-то этапе врачи пропускают органическое заболевание: эта вероятность не превышает 2–5% при многолетнем исследовании пациентов.
Полагаться только на лекарственную терапию, тем более с традиционным для России высоким порогом назначения антидепрессантов, не приходится. Ведущие мировые рекомендации предполагают применение медицинского гипноза и когнитивно-поведенческой психотерапии как исключительно эффективных методов подавления висцеральной гиперчувствительности. Своеобразным психотерапевтическим вмешательством при СРК можно считать и вдумчивый разговор с пациентом о механизме и последствиях заболевания. Следует в доступной пациенту форме объяснить, что его заболевание имеет вполне изученные биохимические причины на уровне кишечной нервной системы, но усиливается переживаниями (нередко необоснованными) и страхами. Не следует убеждать пациента, что у него «все хорошо», как не следует и оставлять пациента после каждого визита к врачу с несколькими диагностическими гипотезами («может быть, у вас СРК, а может быть, и карциноид или кишечный туберкулез»). Правильнее, убедившись в отсутствии симптомов тревоги и грубых лабораторных отклонениий, установить диагноз СРК и сразу оговорить необходимость не только принимать препараты, но и изменить отношение к симптомам и стрессовым жизненным факторам.
Материалы по теме:
Презентации:
Синдром раздраженного кишечника
Алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника
Книги и методические рекомендации:
Маев И.В., Черёмушкин С.В. - Синдром раздраженного кишечника
Журнал Non nocere. Выпуск 01.2019г.
Статьи:
Функциональные расстройства ЖКТ. Римские критерии. Функциональная диспепсия. ГЭРБ. СРК.
07.02.2020 | 19:48:04