Туберкулез и беременность. Клиника, диагностика туберкулеза у беременных. Профилактика туберкулеза у беременных.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Фтизиатрия.
/
Туберкулез и беременность. Клиника, диагностика туберкулеза у беременных. Профилактика туберкулеза у беременных.
Содержание
- Особенности клинического течения туберкулеза при беременности
- Диагностика туберкулеза у беременных
- Правила рентгенологического обследования во время беременности
- Профилактика туберкулеза у беременных
- Прерывание беременности при туберкулезе
Туберкулез имеет широкий спектр клинических проявлений, выраженность которых, как правило, зависит от распространенности процесса, наличия деструктивных изменений и осложнений данного заболевания. Характерные клинические симптомы можно разделить на две категории: общеинфекционный синдром (синдром воспалительной интоксикации) и признаки поражения того или иного органа (системы органов). Респираторные симптомы при туберкулезе органов дыхания, который встречается наиболее часто, представлены продуктивным или преимущественно сухим кашлем, кровохарканьем или кровотечением, болью в груди и одышкой, однако не являются специфичными для этого заболевания. Клиническая картина внеторакального туберкулеза зависит от локализации и также не имеет патогномоничных признаков.
Клинические проявления туберкулеза у беременных. В I триместре беременности клинические проявления туберкулеза вполне типичны и зависят от распространенности процесса.
На более поздних сроках беременности клиническая картина туберкулеза не вполне типична (тем более у женщин с ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессией), что обусловлено как физиологическими изменениями во время беременности, так и прогрессированием неконтролируемой ВИЧ-инфекции.
В настоящее время известно, что гормональные и иммунологические изменения, происходящие во время беременности, формируют развитие физиологической иммуносупрессии, поскольку ведут к снижению провоспалительной активности T-хелперов, изменению баланса между про- и противовоспалительными цитокинами, преобладанию Th-2 звена иммунитета. Кроме того, во II и III триместрах увеличивающееся тело матки способствует уменьшению экскурсии диафрагмы, поэтому легочная ткань находится в состоянии относительного покоя, создавая условия для улучшения самочувствия пациентки. Именно поэтому во II и III триместрах указанные физиологические изменения приводят к малосимптомному течению туберкулеза. В эти сроки нередко определяется диспропорция между распространенностью и выраженностью деструктивных легочных изменений и относительно удовлетворительным состоянием женщины. Во II и III триместрах беременности в отношении вероятного туберкулеза должно настораживать отсутствие нарастания или даже снижение массы тела.
После родов ситуация изменяется, поскольку в этот период наряду с абдоминальной декомпрессией происходит увеличение количества и функциональной активности T-хелперов. Этим можно объяснить более высокий, сохраняющийся фактически в течение 3 мес после родоразрешения, риск развития и прогрессирования активного туберкулеза, а также более высокие показатели заболеваемости туберкулезом после родов или прерывания беременности (в 2–2,7 раза выше, чем среди женщин без беременности). В результате возможно развитие острой лимфогематогенной диссеминации или локальное прогрессирование туберкулезного процесса. Описанные изменения напоминают патогенез синдрома восстановления иммунной системы при начале АРТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией с появлением яркой клинической картины туберкулеза.
Диагностику туберкулеза во время беременности проводят в соответствии с общеизвестными принципами диагностики этого заболевания в общей популяции. Однако при туберкулезе во время беременности существует ряд ограничений, связанных с невозможностью применения инвазивных методик в интересах полноценного развития и роста плода.
Симптомами, которые заставляют заподозрить туберкулез у беременных с различным ВИЧ-статусом, являются общие, респираторные и локальные признаки, к числу которых относятся лихорадка, слабость, потливость, кашель и кровохарканье, увеличение и воспаление периферических лимфатических узлов; также важно обращать внимание на малую прибавку массы тела или ее снижение во время беременности. Необходимо помнить, что особенности течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции аргументируют начало обследования на туберкулез беременных, инфицированных ВИЧ, вне зависимости от длительности общих и/или респираторных симптомов.
Лабораторную диагностику туберкулеза при беременности проводят в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным в действующих клинических рекомендациях «Туберкулез у взрослых».
В перечень обязательных методик обследования беременной с подозрением на туберкулез входят как минимум двукратное исследование мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, культуральное исследование мокроты на Mycobacterium tuberculosis и молекулярно-генетические исследования мокроты для выявления ДНК Mycobacterium tuberculosis. С целью диагностики внелегочных локализаций туберкулеза (что наиболее актуально для женщин с ВИЧ-инфекцией) рекомендуется бактериологическое и молекулярно-генетическое исследование других биологических материалов и поиск достоверных данных с применением дополнительных (в том числе биопсийных) исследований.
Иммунологическая диагностика туберкулеза при беременности. Внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами очищенного жидкого туберкулина Линниковой безопасна для использования в период беременности и грудного вскармливания. Данные о применении аллергена бактерий [туберкулезного рекомбинантного] (Диаскинтест) (белок CFP-10-ESAT-6 в дозе 0,2 мкг) при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) не представлены в нормативных документах, но отдельные практики применения данного метода известны. Так, в исследовании М.И. Борисовой и соавт. (2017) получены результаты, свидетельствующие о высокой информативности и безопасности теста.
IGRA-тесты, к которым относятся QuantiFERON-TB Gold Plus и T-SPOT.TB, основаны на стимуляции Т-лимфоцитов пептидными антигенами и выработке ИФН-γ, секретируемого клетками крови человека, инфицированного Mycobacterium tuberculosis, выполняются in vitro, а потому не имеют противопоказаний для применения у женщин во время беременности и грудного вскармливания.
Имеются научные данные о том, что информативность IGRA-тестов при беременности выше, чем у пробы Манту, вне зависимости от ВИЧ-статуса женщин (Mathad J.S. et al., 2016; LaCourse S.M. et al., 2017). В недавнем проспективном когортном исследовании по изучению результатов иммунологических тестов в разные сроки беременности и после родов (PRegnancy Associated Changes In Tuberculosis Immunology, PRACHITi; R01HD081929) приняли участие 165 беременных с положительными результатами IGRA-тестов (35 из них были инфицированы ВИЧ и получали АРТ, медиана количества CD4-лимфоцитов составляла 476 клеток/мкл) (Bhosale R. et al., 2021).
В результате исследования было показано, что состояние беременности влияет на результаты иммунологических тестов, снижая ответ ИФН-γ на стимуляцию Mycobacterium tuberculosis. Кроме того, было установлено, что беременные, инфицированные ВИЧ, экспрессируют меньше ИФН-γ, чем беременные с отрицательным ВИЧ-статусом.
При изучении показателей ИФН-γ при беременности, в родах и через 6 мес после родов было установлено следующее: во-первых, самые низкие показатели ИФН-γ определялись во время родов и не зависели от ВИЧ-статуса. Во-вторых, у женщин, инфицированных ВИЧ, показатели ИФН-γ были статистически значимо ниже, чем при отрицательном ВИЧ-статусе во всех трех изученных периодах. В-третьих, частота регистрации положительной реакции на пробу Манту оказалась ниже, чем IGRA-тестов при любом ВИЧ-статусе.
Кроме того, было показано, что у женщин, не инфицированных ВИЧ, частота совпадения результатов IGRA-тестов и пробы Манту превышала 70% во все периоды времени, тогда как при ВИЧ-инфекции частота конкордантных результатов IGRA-тестов и пробы Манту составляла 49% во время беременности, 68% — в родах и более 77% — через 6 мес после родоразрешения. В ходе данного исследования было установлено, что наиболее высоким риск развития туберкулеза был у ВИЧ-инфицированных пациенток с положительными результатами IGRA-тестов.
Методы иммунологической диагностики не имеют самостоятельного значения для диагностики туберкулеза при беременности, в том числе у женщин, инфицированных ВИЧ, поскольку не обладают достаточными показателями чувствительности и специфичности. Они играют важную роль при отборе лиц для химиопрофилактики в странах с высоким бременем коинфекции ВИЧ-и/ТБ, а также при выявлении активного туберкулеза среди беременных с факторами риска в странах с низким бременем туберкулеза. Вместе с тем их результаты могут быть использованы в отечественной клинической практике вследствие определенных ограничений по применению некоторых инструментальных диагностических методов в период беременности.
Применение лучевого исследования легких, привычного и обязательно включенного в диагностический алгоритм обследования у лиц с подозрением на туберкулез, в случае с беременными является дискутабельным в связи с потенциальным негативным воздействием на плод. В данном разделе освещены все существующие подходы к выбору метода визуализации туберкулезного процесса у беременных, рассмотрены различные лучевые методы исследования, их воздействие на плод на различных этапах беременности, а также альтернативные возможности имидж-диагностики. Следует понимать, что использование различных методов будет преимущественно основываться на их чувствительности — в совокупности с другими положительными данными за туберкулез легких (клиническими, лабораторными), врача-фтизиатра будет интересовать скорее факт наличия патологического субстрата в легких и в меньшей степени его детализация.
Предполагаемое вредное воздействие рентгеновских лучей на плод зависит принципиально от двух моментов — это зона исследования и срок гестации. Выбор диагностической тактики, включающей метод исследования с использованием рентгеновских лучей, зависит от соотношения риска для плода и пользы для матери, иными словами, от того, насколько данное исследование необходимо, чтобы установить беременной диагноз туберкулеза, или же можно ограничиться иными, абсолютно безопасными методами. Нередко можно столкнуться и с весьма драматической ситуацией, если лучевое исследование выполняют на самых ранних сроках беременности, когда ее факт еще не установлен, и риск для плода оценивают столь высоко, что может быть рекомендовано прерывание, даже в случае желанной беременности.
Наиболее полно данная проблема отражена в клинических рекомендациях Комитета по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) 2017 г. В данных рекомендациях приводится сравнительная таблица различных лучевых исследований с позиции оценки лучевой нагрузки на плод (фетальной дозы) в миллигреях (мГр, единица измерения поглощенной дозы ионизирующего излучения). Потенциальный вред для плода рассматривают в контексте канцерогенеза, а также таких серьезных пороков развития, как микроцефалия, задержка роста и умственная отсталость. Согласно этому документу, основанному на данных различных научных исследований, фетальная доза ионизирующего излучения, имеющая серьезные последствия для будущего ребенка, составляет минимум 50 мГр, и в среднем значительные нарушения органогенеза на ранних сроках беременности наблюдаются при воздействии 100–200 мГр. Такая угроза может возникать в ситуации техногенных катастроф, обусловленных значительным воздействием радиации на окружающую среду. В то же время можно видеть, что фетальная доза, полученная при выполнении различных диагностических исследований, в тысячи и сотни тысяч раз меньше заявленной опасной дозы. Показатели фетальной дозы для наиболее применяемых лучевых исследований представлены в табл. 1.1. Интересно, что наиболее актуальные и часто применяемые для диагностики туберкулеза исследования — рентгенография/компьютерная томография (КТ) ОГК являются наиболее безопасными с позиции оценки фетальной дозы и по классификации Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) относятся к исследованиям очень низкого и низкого риска. Исследования, потенциально влекущие за собой серьезные последствия: КТ брюшной полости/забрюшинного пространства и органов малого таза либо сцинтиграфия всего тела. Однако КТ брюшной полости/забрюшинного пространства и органов малого таза во фтизиатрической практике применяют не так часто — для верификации внелегочных изменений (почки, лимфатические узлы, кишечник и др.), а сцинтиграфию в настоящее время у больных туберкулезом рутинно не используют.
Таблица 1.1. Фетальная доза при различных лучевых исследованиях
Итак, по результатам упомянутого выше консенсуса, радиационное облучение при рентгенографии и КТ, за некоторыми исключениями, находится в дозе, намного меньшей, чем облучение, связанное с повреждением плода. Если эти методы необходимы в дополнение к методам, не несущим какой-либо лучевой нагрузки, или более доступны и информативны для постановки соответствующего диагноза, в них не следует отказывать беременным пациенткам. Сходные выводы сделаны также в протоколах и информационных листках нескольких других международных ассоциаций, в том числе Международной комиссии по радиационной безопасности (2000) и Центра профилактики и контроля заболеваний (2020). В настоящее время даже проведение КТ ОГК на современных аппаратах является более безопасной процедурой в отношении лучевой нагрузки, чем ранее, так как производители оборудования постоянно работают над протоколами снижения дозы при сохранении удовлетворительного качества изображений. В последние годы широко используется для скрининговой диагностики так называемая низкодозовая КТ, доза которой не превышает 1 мЗв. Исследование обладает меньшей разрешающей способностью, но полученная диагностическая информация вполне позволяет высказаться в пользу или против возможного туберкулезного процесса.
Следует отметить, что на территории Российской Федерации среди специалистов имеется тенденция к более осторожному отношению к лучевым исследованиям у беременных, нежели у зарубежных коллег. Как среди пациентов, так и, нередко, среди медицинского персонала бытует мнение, что лучевые исследования как таковые противопоказаны в период беременности. Предпочтение в любом случае отдается альтернативным методам, о которых будет сказано далее, однако следует помнить, что их информативность при поставленной задаче исключения/подтверждения туберкулеза легких может быть значительно ниже.
Применение лучевых исследований у беременных в РФ регламентируется рядом нормативных документов. Корректное обоснование назначения исследования в медицинской документации пациента имеет большое значение. Так, в СанПиН 2.6.1.1192-03 (дата введения — 1 мая 2003 г.) рекомендуется приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов, проведение рентгенодиагностических исследований только по клиническим показаниям, выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований. Риск отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении. По требованию пациента ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения и о возможных последствиях. Право на принятие решения о применении рентгенологических процедур в целях диагностики предоставляется пациенту или его законному представителю. Оговорено также, что лицам репродуктивного возраста при рентгенологическом исследовании обязательно проводят экранирование области таза (рис. 1.1), что, соответственно, относится и к беременным при выполнении им исследований.
Рис. 1.1. Экранирование области таза при рентгенологическом исследовании
Исследования должны, по возможности, проводиться во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи.
Рентгенологические исследования беременных проводят с использованием всех возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превысила 1 мЗв. В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность (СанПиН 2.6.1.1192-03, пункт 7.18).
Следует обратить внимание, что единицы поглощенной дозы, измеряемой в миллигреях, и эффективной (эквивалентной) дозы ионизирующего излучения в миллизивертах (мЗв) эквиваленты друг другу. В Российской Федерации, как правило, для оценки лучевой нагрузки используют эффективную дозу, а в странах Европы и США — поглощенную дозу.
Согласно нормам радиационной безопасности (НРБ-99) принципы контроля и ограничения радиационных воздействий в медицине основаны на получении необходимой и полезной диагностической информации или терапевтического эффекта при минимально возможных уровнях облучения. При этом не устанавливают пределы доз, но используют принципы обоснования назначения радиологических медицинских процедур и оптимизации мер защиты пациентов. Этот общий принцип можно применить и к частной ситуации с беременной пациенткой, и в случае, если имеется основательное подозрение на туберкулез (симптомы туберкулеза, тесный продолжительный контакт с бактериовыделителем и т.д.). Следует стремиться к максимально безопасному, но в то же время максимально информативному диагностическому алгоритму, который допускает выполнение лучевого исследования.
При принятии решения о выполнении лучевого исследования с целью исключения туберкулеза легких беременной пациентке следует информировать ее как о рисках вследствие лучевого исследования, так и о рисках его отсрочки, которая чревата значительным прогрессированием заболевания и повышением вероятности развития акушерских осложнений и возможного появления бактериовыделения после родов, что означает серьезные риски заболевания туберкулезом для новорожденного. Следует также обсудить с пациенткой частоту встречаемости в популяции возможных нежелательных явлений, таких как выкидыши, задержка развития плода и других, что позволит не связывать некое событие именно с выполнением лучевого исследования.
Обращаясь к вопросу альтернативных, нерадиационных методов визуализации при диагностике туберкулеза, следует сказать, что их использование допустимо, однако не является рутинным, а опыты их применения в значительной степени ограничены, что не позволяет сделать всесторонние выводы об их эффективности.
Например, УЗИ традиционно используют в диагностике туберкулезного плеврита, а также туберкулеза периферических лимфатических узлов и почек, но данные о применении в области патологии легких весьма скудны.
На ограниченных выборках пациентов с подтвержденным иными методами туберкулезом легких при эхографии легочной паренхимы исследователями был описан синдром потери воздушности легочной ткани, который классифицировался в двух вариантах:
а) округлый инфильтрат с четко очерченными границами, гипоэхогенный и неоднородный по структуре за счет гиперэхогенных включений;
б) облаковидный инфильтрат с нечеткими контурами и чередованием гипо- и гипер-эхогенных участков.
Исходя из этих данных можно заключить, что с помощью УЗИ можно установить наличие патологического воспалительного процесса в легочной ткани, оценить его объем и косвенно — структуру. При объединении результатов эхографии с иными клинико-лабораторными данными диагноз туберкулеза с высокой вероятностью можно установить и без лучевого исследования, наиболее успешно оценить характер процесса можно при субплевральной локализации.
УЗИ легких также предлагается применять и для оценки динамики процесса в ходе проводимой терапии, что может быть важно при ведении беременных, так как данная тактика направлена на минимизацию ионизирующего излучения. В ряде исследований последних лет, посвященных сонографии легких в диагностике туберкулеза, сообщалось о чувствительности метода свыше 90%. Однако данный критерий, равно как и специфичность УЗИ в отношении выявления туберкулеза, необходимо продолжить изучать на более крупных выборках. Следует также отметить, что имеет место высокая операторозависимость УЗИ, и несмотря на широкую доступность метода (портативность аппарата, отсутствие противопоказаний), ограничения могут быть связаны именно с квалификацией/специализацией врачей ультразвуковой диагностики, а также с технической оснащенностью современными высокочувствительными аппаратами.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) легких также на сегодняшний момент не находит широкого применения во фтизиатрической практике. МРТ — метод с высокой тканевой чувствительностью, традиционно используемый для оценки состояния паренхиматозных органов, центральной нервной системы, и в настоящее время может быть широко применен для диагностики изменений головы (очаговое поражение мозга, менингит), позвоночника (спондилит) и суставов (туберкулезный артрит). Легкие в норме содержат большое количество воздуха, что затрудняет визуализацию при МРТ. Однако в случае локального изменения плотности участка легкого (инфильтрат, образование) визуализация становится возможной. Проблем с визуализацией медиастинальных лимфатических узлов на МРТ гораздо меньше, но подобная форма туберкулеза крайне редко встречается у взрослых пациенток. Основные проблемы возникают из-за артефактов чувствительности, вызванных обширными паренхиматозными границами воздух–ткань и -низкой протонной плотностью нормальной паренхимы, что приводит к низкой интенсивности сигнала нормального легкого. Другой проблемой является непрерывное движение всех компонентов, вызванное пульсацией сердца и дыханием, которые наиболее выражены в нижних и передних отделах грудной клетки. Однако плотность протонов увеличивается, когда повреждение легочной ткани вызывает заполнение воздушного пространства, уменьшая описанные нежелательные эффекты.
МРТ так же, как УЗИ, относится к нерадиационным методам диагностики. Эффективность использования МРТ при инфекционных заболеваниях легких, в частности при туберкулезе, еще предстоит изучить, однако, если стоит задача уточнить наличие и характер патологии легочной ткани у беременной пациентки с косвенными (клиническими или лабораторными) признаками туберкулеза, МРТ можно считать альтернативным методом, сопоставимым для решения данной задачи с КТ. В этих случаях МРТ может быть полезна в оценке состояния легочной паренхимы из-за экссудативного накопления жидкости и клеточной инфильтрации воздушного пространства. В этом отношении диагностика внелегочного туберкулеза с помощью МРТ сталкивается с меньшим числом проблем и будет безопасна для матери и плода, особенно при подозрении на туберкулез органов малого таза и брюшной полости. На поздних сроках беременности снижение информативности может быть связано с более компактным расположением органов из-за увеличенной матки и перистальтикой сближенных петель кишки.
Ограничения по применению МРТ при подозрении на туберкулез могут носить технический характер, касающийся продолжительности задержек дыхания (сериями до 10 с) во время выполнения исследования, которые могут быть сложны для пациента с респираторной клинической картиной, необходимостью длительного нахождения в горизонтальном положении, а также затруднений в области эпидемиологических мероприятий (обеззараживание кабинета МРТ при потенциально высокой эпидемической опасности инфекционного пациента).
Таким образом, методы визуализации при подозрении на туберкулез у беременных занимают в диагностическом алгоритме широкую нишу, также как и у пациентов иных категорий. Предпочтение в выборе исследования отдают нерадиационным методам, но в случае большей доступности либо информативности лучевых методов их применение также допустимо, поскольку фетальная доза, а соответственно, риск для плода не высоки. Тщательно взвесив риски для матери в случае отсроченного исследования, его выполнение желательно рекомендовать после окончания периода эмбриогенеза, выбирать оптимальный метод с максимальной информативностью при минимальной лучевой нагрузке, а также использовать элементы радиационной защиты с целью минимизации фетальной дозы.
Одним из важнейших мероприятий, направленных на профилактику развития туберкулеза у беременных, в РФ является внеочередное рентгенологическое обследование лиц из окружения беременной: при выявлении в окружении больного туберкулезом показана его изоляция от беременной.
Рекомендации по лечению ЛТИ при беременности включены в руководства CDC и ВОЗ. Тем не менее почти у трети из 38 стран с высоким бременем туберкулеза национальные руководства не имеют разделов по химиопрофилактике туберкулеза среди беременных.
В странах с низкими бременем туберкулеза отбор пациенток для лечения ЛТИ в период беременности основан на выполнении иммунологических исследований (проба Манту или IGRA-тесты) в группах риска (женщины с ВИЧ-инфекцией и другими видами иммуносупрессии, лица из контакта с больными туберкулезом, потребители инъекционных наркотических веществ, мигранты). Скрининг женщин, не состоящих в группах риска, не рекомендуется, поскольку беременность не рассматривается в качестве индивидуального фактора риска развития туберкулеза.
Считается, что для стран с высоким бременем туберкулеза тестирование на наличие ЛТИ с помощью иммунологических тестов не должно являться обязательным условием для начала профилактического лечения для лиц, инфицированных ВИЧ, и лиц из контакта с больными туберкулезом, поскольку польза от лечения ЛТИ значительно превосходит возможные риски.
Общепринятой в настоящее время основной схемой профилактического лечения туберкулеза у беременных с факторами риска (в частности, ВИЧ-инфицированных) является назначение изониазида (по 300 мг/сут) в сочетании с пиридоксином (по 25–50 мг/сут) в течение 6–9 мес. Другим возможным режимом профилактики туберкулеза у беременных является комбинированная терапия изониазидом и рифампицином в течение 3 мес. Данные о безопасности применения комбинации изониазида и рифапентина у беременных (еженедельный прием в течение 3 мес) в настоящее время ограничены, поэтому указанный режим не рекомендуется к использованию в период беременности.
Отечественными клиническими рекомендациями проведение хи¬мио¬профилактики туберкулеза среди беременных не предусмотрено.
С течением времени отношение к прерыванию беременности у женщин, больных туберкулезом, менялось. В XIX в. беременность рассматривали в качестве своеобразного метода коллапсотерапии: пациенткам рекомендовали беременность для улучшения течения туберкулеза. С начала XX в. рекомендации изменились: женщинам, больным туберкулезом, указывали на необходимость прерывания беременности.
Во время написания данного пособия в нашей стране продолжает действовать нормативная база, предусматривающая прерывание беременности при активном туберкулезе любой (легочной и внелегочной) локализации (приказ Минздрава России от 03.12.2007 № 736 «Об утверждении перечня показаний для медицинского прерывания беременности»).
Вместе с тем на современном этапе прочно закрепилось мнение, что желанная беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулеза: это отражено и в актуальных клинических рекомендациях «Туберкулез у взрослых».
В настоящее время считается, что наличие активного туберкулеза не является противопоказанием для вынашивания беременности или основанием для ее прерывания. Однако важно отметить, что вопрос о прерывании беременности может возникнуть в клинических ситуациях с наличием фиброзно-кавернозного туберкулеза, легочно-сердечной недостаточности, а также в случаях сочетания туберкулеза с тяжелой экстрагенитальной патологией. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности при активном туберкулезе принимает женщина после консультирования, которое проводится совместно врачом-фтизиатром и акушером-гинекологом.
Вместе с тем очевидно, что такие тяжелые формы туберкулеза, как милиарный туберкулез, казеозная пневмония и туберкулезный менингит, являются противопоказанием к прерыванию беременности, поскольку в этих случаях после прерывания беременности велика вероятность прогрессирования туберкулеза с высоким риском неблагоприятного исхода.
20.04.2023 | 18:03:27