Синдром пустого турецкого седла. История вопроса, причины, патогенез и диагностика синдрома пустого турецкого седла.

Содержание

- Введение
- Эпидемиология синдрома пустого турецкого седла
- Патогенез
- Диагностика синдрома пустого турецкого седла

Введение

О существовании пустого седла (симптома пустого седла) врачи знают с 1951 г., когда Bush сообщил об «особом анатомическом явлении», обнаруженном на 40 из 788 аутопсий, чаще у женщин, при котором диафрагма турецкого седла (производное твердой мозговой оболочки) имеет отклонения от идеальной формы, вплоть до полного отсутствия или небольшого периферического кружочка, прилегающего к стенке турецкого седла, а гипофиз практически распластан по дну седла. Рентгенологической находкой в этом случае было выявление увеличенного седла с ровными округлыми контурами и аккуратным ровным дном, с четко прочерченными («как карандашом») параллельным дну вторым контуром — в противовес нечеткому и неровному второму контуру при аденомах. Было очевидно, что анатомическая несостоятельность диафрагмы седла ведет к поступлению спинномозговой жидкости, изменяющей форму гипофиза и увеличивающей объем седла. Даже нормальные колебания давления ликвора способствовали накоплению содержимого в седле. После 1980-х гг. появилось терминологическое разделение на «симптом пустого турецкого седла» (не имеющая клинического значения имиджевая находка), «синдром первично пустого седла» (клиническая симптоматика и выявление на МРТ пустого седла в отсутствие каких-либо данных об оперативном, консервативном или рентгенорадиологическом лечении по поводу того или иного поражения гипофиза) и «синдром вторичного пустого (опустевшего) седла», когда имелись основания предполагать воздействие неких факторов, уменьшивших содержимое полости седла. Справедливости ради следует сказать, что само словосочетание «пустое седло» используют Sheehan и Summers задолго до описания Bush в 1949 г. при описании некроза гипофиза у женщин после родов (т.е., по сути, вначале было описано вторично пустое седло).

Эпидемиология синдрома пустого турецкого седла

Эпидемиологические данные зависят от того, какая популяция и в каких условиях обследовалась. Если мы говорим об анатомических или имиджевых данных, то при аутопсии симптом ПТС (случайная находка) выявляется в 5,5– 12% случаев. При клинических ситуациях (направление на МРТ) средняя частота выявления (вероятно, в данной ситуации уже синдрома ПТС) — 12%, в зависимости от популяции 8–35%, с преобладанием женщин (5:1), чаще ранее беременевших, пик инсидентальности — 30–40 лет, у детей выявляется крайне редко и в основном в составе генетически детерминированных синдромов.

Патогенез

Патогенез первично пустого седла неясен, очевидно должны иметь значение как причины формирования неполноценной диафрагмы, так и супраселлярные факторы [колебания давления ликвора, повышение внутричерепного давления, колебания объема гипофиза. В то же время, когда мы говорим о вторично пустом (опустевшем) седле, к числу патогенетических факторов мы относим перенесенные операции или травмы, облучение селлярной области, лимфоцитарный гипофизит, апоплексию в гипофиз, некроз гипофиза (ранее достаточно часто его причиной был синдром Шиена, большая потеря крови в родах в условиях гиперплазии гипофиза), прием агонистов допамина по поводу пролактином или тироксина по поводу ранее длительно существовавшего первичного гипотиреоза, инволюцию аденогипофиза после его гиперплазии или в силу постменопаузальных изменений.

Выделяют полностью и частично пустое седло, в зависимости от того, более или менее 50% объема седла заполнено ликвором — накопление ликвора в турецком седле в силу перечисленных факторов ведет к распластыванию гипофиза, натяжению ножки седла и постепенному истончению дна, вплоть до формирования такого опасного осложнения, как назальная ликворея.

Клинические проявления зависят во многом от того, какие причины лежали в основе формирования пустого седла, как селлярные, так и супраселлярные. Хотя зачастую обнаружение пустого седла является случайной находкой у бессимптомных лиц, наличие эндокринных, неврологических и офтальмологических проявлений группируется в симптомокомплекс синдрома пустого турецкого седла, и чаще всего встречаются головные боли, нерегулярные месячные, избыток массы тела или ожирение, нарушения зрения, галакторея, гирсутизм и бесплодие.
Нередко эти симптомы связаны с внутричерепной гипертензией — одним из факторов, приводящих к развитию пустого седла. Надо заметить, что, хотя при идиопатической внутричерепной гипертензии из-за головных болей и являющейся основанием для проведения МРТ головы пустое седло выявляют у 70%, сама по себе идиопатическая внутричерепная гипертензия встречается у 1 из 100 000 индивидуумов и, следовательно, отнюдь не является основной причиной синдрома ПТС.

Неизбежное в таких случаях «гормональное обследование» нередко выявляет мягкую гиперпролактинемию и нарушения продукции гормона роста.

Эндокринные нарушения. Достаточно часто на МРТ обнаруживают признаки ПТС именно в ходе обследования пациента (чаще пациентки), обратившегося по поводу избытка массы тела. Подобное обследование нередко проводится без направления врача или же после настойчивых просьб/требований к врачу «исключить эндокринологию». Увы, в такой ситуации существует 20% вероятность обнаружения пустого седла и (не забудем!) 20% вероятность обнаружения микроаденомы гипофиза. В итоге направленная без показаний на МРТ головы женщина имеет 40% вероятность найти искомую «болезнь гипофиза», хотя далеко не всегда есть каузальная связь между пустым седлом и жалобами на ожирение, и более того, именно ожирение может быть одним из факторов, изменяющих ликвородинамику. На проведение недешевого «гормонального» обследования уйдет много сил и средств, при этом перспективы коррекции далеко не всех отклонений от идеального референса изучены и являются оправданными.

Тем не менее избыточная масса и ожирение соответственно имеются у 73 и 14% лиц с ПТС Нарушения менструального цикла (нерегулярные циклы, гипо-олиго-аменорея, ановуляция, укорочение лютеиновой фазы и т.д.) могут быть отражением ожирения как такового, а также функциональных нарушений деятельности аденогипофиза из-за изменений в ножке гипофиза вследствие натяжения и компрессии самого гипофиза.

Гипертрихоз может быть следствием относительного избытка андрогенов при ановуляции; длительное существование отделяемого из соска типично для многорожавших (для них же типично и наличие пустого седла). Репродуктивные жалобы у мужчин относительно редки, в целом те или иные жалобы, косвенно указывающие на эндокринные аномалии, выявляют примерно у 19% больных.

Но в ряде случаев развивается доказанная недостаточность аденогипофиза, от пангипопитуитаризма с дефицитом пролактина до дефицита отдельных гормонов с гиперпролактинемией или с нормальным уровнем пролактина. По мнению S. Сhioloiro и соавт., дефицит гормона роста — самая частая патология при синдроме ПТС у взрослых и детей, с колебаниями от 4 до 57,1% в различных сериях наблюдений, а частота вторичной надпочечниковой недостаточности, вторичного гипотиреоза и гипогонадизма колеблется от 2,3 до 32%, мягкая гиперпролактинемия (в пределах не выше 100 нг/мл) фиксируется у 7–10% лиц.

Случаи же гиперсекреции гормонов (СТГ или АКТГ) выявляются в тех ситуациях, когда мы имеем дело с «опустевшим седлом» вследствие апоплексии в гормонально активную опухоль («дезертировавшая» акромегалия).
Гиперпролактинемия при синдроме ПТС, как и при инсиденталоме гипофиза, вполне может быть отражением феномена макропролактинемии, и коррекция в данном случае не нужна.

Неврологические и офтальмологические проявления отражают в основном роль внутричерепной гипертензии.
Около 84–88% лиц с синдромом ПТС беспокоит постоянная головная боль, порой с типичными для внутричерепной гипертензии (ВЧГ) офтальмологическими проявлениями — отеком зрительного нерва и зрительными расстройствами, головокружениями, обмороками, судорогами, депрессией [9], опасным проявлением является ринорея (ликворея), фактор риска ретроградного менингита.

Диагностика синдрома пустого турецкого седла

Типичные МРТ и КТ признаки — наличие интраселлярного ликвора, полулунный распластанный по дну нередко увеличенного турецкого седла гипофиз, истонченная ножка гипофиза, проходящая вглубь турецкого седла, до утонченного распластанного на дне гипофиза без смещений в ту или иную сторону. В крайне редких случаях, когда в полость седла «проваливаются» хиазма и III желудочек, смещается и гипофизарная ножка. Проведение сагиттальных и корональных T1-взвешенных контрастированных изображений МРТ и корональных T2-взвешенных — обязательное условие точного выявления ПТС.

Объем гормонального исследования диктуется клинической картиной. В то же время, согласно данным систематического обзора M. K. Auer et al., распространенность гипопитуитаризма составляет 52% у пациентов с «пустым турецким седлом», поэтому дополнительное гормональное обследование рекомендуется проводить даже при бессимптомном течении. Скрининг должен включать несколько исследований: кортизол крови утром, св. Т4, ИФР-1, пролактин, эстрадиол у женщин с нарушениями менструального цикла, тестостерон у мужчин. При выявлении патологических показателей в качестве дополнительной диагностики рекомендуется проводить дальнейшее исследование (ТТГ, ФСГ, ЛГ, стимуляционные тесты). По мнению A. Colao и соавт., гормональные нарушения могут способствовать кардиоваскулярным нарушениям при синдроме ПТС.

Дифференциальный диагноз в первую очередь — с другими аномалиями турецкого седла, арахноидальными и эпидермальными кистами, врожденными аномалиями турецкого седла.

Обнаружение гипопитуитаризма требует заместительной терапии (см. раздел «Гипопитуитаризм») по общим законам. Так, при сочетании гипотиреоза и надпочечниковой недостаточности первым назначается гидрокортизон, а терапия половыми стероидами или при необходимости агонистами допамина — после стабилизации состояния. Хотя дефицит СТГ — частое явление при синдроме пустого турецкого седла, замещение этого дефицита гормоном роста в современной клинической практике не является доказанно эффективным, и, несмотря на наличие гайдлайнов, посвященных использованию ГР в лечении дефицита этого гормона у взрослых, в реальной клинической практике применение этого лечения сравнительно редко.
Внутричерепная гипертензия. Лечение внутричерепной гипертензии не входит в компетенцию эндокринолога, тем не менее ее основы уместно упомянуть. В первую очередь следует максимально стремиться к снижению массы тела у ожирелых и лиц с избытком массы тела, это мероприятие реально улучшает неврологическую симптоматику. При этом может быть предложена как гипокалорийная диета, так и бариатрическая хирургия (следует помнить о потенциальных влияниях мальабсорбции на заместительную терапию при наличии пангипопитуитаризма).

Используют ацетазоламид как средство, уменьшающее внутричерепную гипертензию. Обсуждение показаний к люмбоперитонеальному или вентрикуло-перитонеальному шунтированию выходит за рамки компетенции эндокринолога, но это вмешательство может проводится как отдельно, так и в комбинации с лечением ринореи, и напротив, тампонада дна седла может быть изолированным вмешательством. Шунтирование показано очень небольшой когорте больных с тяжелыми зрительными нарушениями.

Лечение лиц с синдромом ПТС весьма индивидуально, так же как индивидуальны и сроки наблюдения за ними — от 2–3 лет при бессимптомном течении до ежегодного или ежеполугодичного при пангипопитуитаризме или офтальмологических/неврологических проявлениях.