Гестационный сахарный диабет.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
«ДИАБЕТОГЕННЫЙ» ФАКТОР
СКРИНИНГ И ДИАГНОСТИКА ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРОРАЛЬНОГО ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНОГО ТЕСТА
ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
РЕКЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА
Гестационный сахарный диабет (ГСД) является одним из наиболее частых осложнений беременности (2-7%) наравне с артериальной гипертензией (10% и более), преждевременными родами (около 7%) и внутриутробной задержкой развития плода. Гестационный сахарный диабет (ГСД) - это заболевание характеризуется гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного сахарного диабета (СД) (таблица 1).
На долю ГСД приходится более 90 % общего числа беременностей, сопровождающихся гипергликемией, и всего лишь у 8 % выявляется «манифестный» СД. Сам по себе ГСД не имеет специфических проявлений, однако же несвоевременная диагностика может привести к серьезным последствиям как для матери, так и для плода (таблица 2).
В американском исследовании Nurses Health Study Cohort выявили предрасполагающие к развитию заболевания факторы риска:
• Избыточная масса тела (индекс масса тела – ИМТ >30 кг/м2).
• Этническая принадлежность (больше подвержены представители монголоидного, латиноамериканского, афроамериканского, коренного американского происхождения).
• Отягощенная по СД наследственность.
• Наличие ГСД в предыдущей беременности.
• Крупный плод (более 4000 г) в предыдущей беременности.
• Мертворождение или невынашивание беременности по неизвестным причинам в анамнезе.
• Выявление глюкозурии.
• Возраст женщины старше 30 лет.
• Наличие состояний, предрасполагающих к развитию сахарного диабета (метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, регулярный прием глюкокортикостероидов, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания).
• Многоплодная беременность
Наиболее значимым из всех факторов риска развития ГСД является избыток массы тела до наступления беременности. При ИМТ 25–29,9 кг/м2 риск развития ГСД увеличивается в 2 раза, при ИМТ 30–34,9 кг/м2 – возрастает в 3 раза, при ИМТ более 35 кг/м2 – увеличивается в 6 раз.
Во время беременности гомеостаз глюкозы матери перестраивается таким образом, чтобы обеспечить непрерывную передачу глюкозы плоду, усиливается трансплацентарный транспорт глюкозы. Действие гормонов матери (ХГЧ, плацентарного лактогена, прогестерона) со II по III триместр линейно возрастают, приводя к развитию инсулинорезистентности. При физиологически протекающей беременности развивающаяся инсулинорезистентность требует увеличения секреции инсулина в 2–3 раза, и у здоровых женщин эта потребность удовлетворяется компенсаторной гиперфункцией бета-клеток поджелудочной железы. Неспособность бета-клеток поджелудочной железы обеспечить возросшую потребность в инсулине, повышение калорийности потребляемой пищи, избыточная масса тела, снижение двигательной активности беременной женщины в совокупности приводят к развитию ГСД.
В России до недавнего времени проба на толерантность к глюкозе проводилась только у женщин высокой группы риска. В настоящее время диагностика нарушений углеводного обмена во время беременности проводится всем женщинам и проходит в 2 фазы (рис. 1)
1. При первом обращении беременной женщины к врачу любой специальности (акушеру-гинекологу, терапевту, врачу общей практики, эндокринологу) на сроке с 6–7 нед до 24 нед рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак.
– Частой ошибкой является рутинное определение гликированного гемоглобина (HbA1c) для диагностики ГСД, но этот показатель рекомендовано определять только при подозрении на манифестный СД у беременной женщины (при наличии симптомов). Также при подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи. Следует подчеркнуть, что определение гликированного гемоглобина в подавляющем большинстве случаев не позволяет диагностировать ГСД.
2. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 нед рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест может быть проведен вплоть до 32 нед).
– По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового.
При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется.
– Специально консультации эндокринолога для установления факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется!
– Тест выполняется на фоне обычного питания как минимум в течение 3 дней, предшествующих исследованию.
– Тест проводится утром натощак (после периода 8–14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов).
– Тест проводится в положении пациентки сидя.
– Прием лекарственных средств, влияющих на углеводный обмен (поливитамины, витамины железа с содержанием углеводов, глюкокортикостероиды, бета-адреноблокаторы, бета-адреномиметики), необходимо отложить до завершения теста.
– Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах. Использование индивидуальных средств самоконтроля (глюкометров) для интерпретации результатов теста запрещено.
– Пациентка в течение 5 мин должна выпить раствор, содержащий 75 г глюкозы, растворенной в 250–300 мл теплой (37–40 ˚С) питьевой негазированной воды.
Тест противопоказан при индивидуальной непереносимости глюкозы, установленном манифестном СД, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания глюкозы. К временным противопоказаниям для проведения теста относятся ранний токсикоз беременных, необходимость соблюдения строго постельного режима и наличие острого воспалительного или инфекционного заболевания.
Под индивидуальной непереносимостью следует понимать возникающую менее чем у 10 % беременных женщин рвоту после приема концентрированного гиперосмолярного раствора глюкозы. Ощущение тошноты можно снизить, охладив приготовленный раствор либо добавив немного лимонного сока.
После подтверждения диагноза ГСД основное лечение сводится к диетотерапии и регулярному самоконтролю гликемии.
Цели гликемического контроля, предложенные российскими алгоритмами:
• глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью <5,1 ммоль/л
• глюкоза плазмы через 1 ч после еды <7,0 ммоль/л
Диетотерапия – эффективный и безопасный метод контроля над состоянием углеводного обмена у беременных женщин. По данным National Diabetes Data Group, для 70–85 % женщин диета остается основным методом лечения ГСД. В настоящий момент не существует специальных рекомендаций, которых должны придерживаться пациентки с ГСД, радикально отличающихся от принципов рационального питания для здоровых беременных женщин.
Правильный режим питания состоит из 3 основных приемов пищи и 3 перекусов. Суточное количество углеводов должно быть не менее 175 г, белков – не менее 71 г, клетчатки – 28 г. Быстроусвояемые углеводы (выпечка, соки, мед, фрукты с высоким гликемическим индексом, в том числе сухофрукты, молоко низкой жирности) должны быть исключены полностью! Их можно заменить приемом «сложных», медленноусвояемых углеводов. Процентное соотношение белков, жиров и углеводов: 15:45:40 %. Суточная энергетическая ценность питания – не ниже 1600–1800 ккал, чтобы не допустить развития так называемого «голодного» кетоза, возникающего на фоне «ускоренного голодания» беременных. Повышение содержания кетоновых тел в крови женщины может привести к негативному влиянию на центральную нервную систему плода, поэтому самоконтроль кетонурии необходимо осуществлять 1 раз в 2 нед.
Что же касается самоконтроля гликемии, он должен осуществляться при помощи глюкометра ежедневно, натощак и через 1 ч после основных приемов пищи (если пациентка находится только на диетотерапии). Если же пациентка переведена на инсулинотерапию, контроль гликемии должен осуществляться не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч после приемов пищи, а также на ночь).
При ГСД в 20–30 % случаев все же может понадобиться назначение инсулинотерапии в том случае, если, несмотря на изменение образа жизни, соблюдение рекомендаций по диетотерапии, при самоконтроле обнаруживается 2 и более нецелевых значения гликемии в течение 1–2 нед. Еще один важный момент – это выявление УЗ-признаков диабетической фетопатии, что также может потребовать назначения инсулинотерапии.
В настоящее время в РФ применение пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) во время беременности запрещено. Многие зарубежные медицинские сообщества рекомендуют метформин как препарат первого ряда выбора при ГСД и СД 2-го типа во время беременности.
Учитывая проникновение ПССП через плацентарный барьер, двухкратную концентрацию препарата в системе кровоснабжения плода, отсутствие данных об отдаленных результатах применения препарата для потомства, позиция как Российского сообщества эндокринологов, так и FDA кажется авторам данной статьи обоснованной. Более того, почти 30 % беременных на метформине все равно требуется назначение инсулина для достижения целевых значений гликемии.
Инсулин по-прежнему остается препаратом выбора. Беременным разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, а также рекомендованы аналоги инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт) и длительного (детемир, гларгин 100 Ед/мл) действия, которые выпускаются в шприц-ручках с удобным механизмом введения и титрацией дозы. При нецелевых значениях гликемии натощак назначается инсулин продленного действия, но чаще при ГСД выявляется постпрандиальная гипергликемия, и целесообразным становится назначение ультракороткого инсулина за 15–20 мин до приема пищи.
После родов инсулинотерапия отменяется, однако в течение первых 2 сут необходимо продолжить регулярный контроль гликемии.
Для реклассификации степени углеводного обмена через 4–12 нед повторно проводится ПГТТ с 75 г глюкозы.
Женщины, перенесшие ГСД, имеют высокий риск развития нарушений углеводного обмена при следующей беременности и СД 2-го типа в дальнейшем, поэтому повторное обследование нужно проводить 1 раз в год, а последующую беременность необходимо планировать заранее.
17.03.2020 | 20:23:46