Синдром увеличения щитовидной железы

Увеличение размеров щитовидной железы (зоб) оценивают по степеням. По классификации ВОЗ, зоб бывает I и II степени. Зоб I степени визуально не определяется, но при пальпации размеры щитовидной железы превышают концевую фалангу собственного большого пальца руки. Если щитовидная железа видна при осмотре области шеи, а пальпаторно больше нормы, то это зоб II степени (независимо от размеров!). Более удачна классификация зоба, разработанная отечественным эндокринологом О.В. Николаевым: он предложил различать 5 степеней размеров щитовидной железы: IV и V степени – это гигантский зоб, занимающий всю область шеи, а также он может занимать и загрудинное пространство.

Для постановки правильного диагноза важно оценить форму щитовидной железы: она может быть правильной и неправильной.
При диффузном йоддефицитном зобе её форма правильная. Неправильная форма встречается при тиреоидном раке, узловом и многоузловом зобе, врождённой аномалии щитовидной железы (наличии одной доли) и т. д. Следует проверить, смещается ли зоб при проглатывании слюны. Если не смещается, то это либо лимфоузлы, либо кисты шеи, другие опухоли, например, лейомиома, но не щитовидная железа, которая прикреплена к щитовидному хрящу гортани и вместе с ним смещается вверх–вниз при глотании. Можно заметить пульсацию щитовидной железы. Это бывает при болезни Грейвса из-за усиленного кровенаполнения зоба. Передаточная пульсация наблюдается при зобе, частично опущенном за югулярную вырезку; при этом создаётся анатомическая близость к дуге аорты и крупным сосудам, отходящим от дуги аорты. Визуально и пальпаторно надо выявлять наличие узлов, оценивать их количество, консистенцию, форму, размеры, смещаемость при глотании.

Возможна болезненность щитовидной железы при пальпации.
Это особенно характерно для острого (гнойного) или подострого тиреоидита. Покраснение кожных покровов над щитовидной железой возникает только при остром тиреоидите. При подостром тиреоидите, несмотря на выраженный острый воспалительный процесс в щитовидной железе, гиперемия над её проекцией не появляется. Раковые узлы в щитовидной железе обычно безболезненны.
Болезненность в области щитовидной железы может быть обусловлена не тиреоидной патологией, а проявлением тиреоалгии, т. е. за счёт иррадиации со стороны других органов: нередко из-за шейного остеохондроза, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод и ротовую полость, при раке пищевода, гортани, лёгкого и т. д. Пациент при этом уверен, что «болит именно щитовидная железа». Необходимо проводить дифференциальную диагностику источника боли.
Возможна и сочетанная патология, вызывающая боль.

Осматривая переднюю поверхность шеи, можно обнаружить изменения кожи над щитовидной железой: послеоперационные или иные рубцы, покраснение, венозную сеть, пигментацию. Пигментация рубцов на шее, кожи шеи может наблюдаться при синдроме Шмита, т.е. аутоиммунном полиэндокринном синдроме типа 2, т.е. при сочетании лимфоцитарного зоба с гипокортицизмом аутоиммунного генеза (самый частый вариант аутоиммунного полиэндокринного синдрома).

Надо проверить смещаемость зоба, оценить, не страдают ли соседние органы шеи (нет ли осиплости голоса или афонии, не проявилась ли анизокория, асфиксия, дисфагия) – всё это признаки прорастания рака щитовидной железы в соседние органы.

Необходимо обратить особое внимание на опасность пальпации щитовидной железы у больных с болезнью Грейвса: грубая пальпация может вызвать резкое повышение уровня тиреоидных гормонов в крови, что приводит к остановке сердца и внезапной смерти пациента, а в лучшем случае – к развитию тиреотоксического криза.

Табл 1. Характеристика щитовидной железы при тиреоидной патологии