Ожирение. Причины, степени ожирения. Клиника и диагностика ожирения.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Этиология и патогенез ожирения
Классификация ожирения
Клиническая картина ожирения
Методы обследования пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

Введение

Ожирение - хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме и рецидивирующим характером.
Более обширное определение представлено Американской ассоциацией бариатрических хирургов, в котором ожирение характеризуется как хроническое, рецидивирующее, многофакторное, нейроповеденческое заболевание, при котором увеличение жировых отложений способствует дисфункции жировой ткани и увеличению физической нагрузки на организм, обусловленной аномальной массой тела, что приводит к неблагоприятным метаболическим, биомеханическим, психосоциальным последствиям.

Эпидемиология

Ожирение является одной из величайших эпидемий общественного здравоохранения XXI в. В мире, по сведениям ВОЗ, около 2 млрд человек имеют избыточную массу тела или ожирение. Из них более 650 млн имеют ожирение. В России распространенность избыточной массы тела/ожирения составляет 46,5% среди мужчин и 51,7% среди женщин. Угроза избыточного веса и ожирения определяется ассоциацией данных состояний с увеличением риска развития ССЗ, СД 2 типа и онкологических заболеваний. Растет количество доказательств того, что увеличение массы тела приводит к увеличению смертности от всех причин.

Этиология и патогенез ожирения

У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов:
■ основной обмен, соответствующий затратам энергии на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях;
■ специфически-динамическое действие пищи (термогенный эффект), составляющее около 5-10% общей затраты энергии и связанное с дополнительным расходом энергии на пищеварение;
■ физическая активность.
Известно, что жировая ткань является не пассивным депо энергии, а важным эндокринным органом, играющим ключевую роль в энергетическом гомеостазе. Жировая ткань делится на белую и бурую (рис. 1.1).
 
Рис. 1.1. Виды и функции жировой ткани


Адипоцит (жировая клетка) является сложной и метаболически активной эндокринной железой, производящей множество адипоцитокинов. Часть из них являются провоспалительными или играют роль в свертывании крови (например, ФНОα, ИЛ-6, ингибитор активатора плазминогена-1, простагландины); другие участвуют в механизмах чувствительности к инсулину и регуляции аппетита (лептин, адипонектин, грелин, оментин, висфатин и др.). Нарушение функции адипоцитов при ожирении приводит к феномену «липотоксичности», в результате которого свободные жирные кислоты откладываются в аномальных локусах, таких как мышечная ткань и печень. Такое избыточное накопление ассоциировано с клеточной дисрегуляцией, оксидативным стрессом, инсулинорезистентностью (ИР) и воспалением. Именно абдоминальный тип ожирения чаще сопровождается ИР и гиперинсулинемией, дислипидемией и АГ, гиперандрогенией и гирсутизмом у женщин, составляя основу метаболического синдрома. Диагноз абдоминального ожирения ставится при ОТ у женщин более 80 см и более 94 см у мужчин.
Генетические исследования существенно расширили понимание патофизиологии ожирения. Выделяют генетические, эпигенетические и экстрагенетические причины ожирения (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Причины ожирения


«Парадоксы» ожирения
В настоящее время признается наличие «парадоксов» ожирения, которые заключаются в том, что часть пациентов с ожирением метаболически здоровы, а часть людей с нормальной массой тела имеют метаболические нарушения. Также существуют разрозненные данные о «протекторной» роли ожирения в отношении некоторых заболеваний и состояний, то есть обратная эпидемиология (например, уменьшение смертности у пациентов на гемодиализе, уменьшение частоты остеопороза при ожирении). Однако показано, что лица с метаболически здоровым ожирением подвергаются большему риску развития метаболических заболеваний в будущем в процессе старения. В то же время увеличение подкожного депо жира сопровождается меньшими нарушениями метаболизма и сопряжено с меньшим риском неблагоприятного прогноза. Это делает важным дифференцированный подход к оценке маркеров ожирения.

Ожирение и кишечная микробиота
В последнее время все больше данных свидетельствует о существенной роли микробиоты кишечника в патогенезе ожирения. Основными представителями кишечной микрофлоры являются бактерии типа Firmicutes (грамположительные бактерии), Bacteroidetes (грамотрицательные) и Actinobacteria (грамположительные). Сообщество микроорганизмов кишечника является большой, сложной, динамической системой со множеством функций: барьерной, защитной, иммунной, синтетической (синтез витаминов), регуляционной и гомеостатической (водно-электролитный обмен), детоксикационной. На состав микробиоты кишечника существенно влияет характер питания: употребление пищи с высоким содержанием жиров и углеводов с высоким гликемическим индексом приводит к увеличению доли бактерий класса Firmicutes и снижению доли Bacteroidetes. Отмечена связь риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболитов, образующихся при помощи кишечной микрофлоры, в частности, бетаина, холина и триметиламин-N-оксида -производных фосфатидилхолина. Известно, что при ожирении и сахарном диабете повышается концентрация свободных жирных кислот, которые обладают провоспалительной активностью, способствуют инсулинорезистентности.

Роль короткоцепочечных жирных кислот
Одним из патологических механизмов также является снижение концентрации короткоцепочечных жирных кислот, особенно масляной кислоты, соль которой, бутират, является основным энергетическим субстратом для колоноцитов, играет защитную роль и участвует в репаративных процессах клеток кишечника, ингибирует рост и пролиферацию раковых клеток in vitro, индуцирует дифференцировку опухолевых клеток и индуцирует апоптоз опухолевых клеток колоректального рака. В результате действия нескольких вышеперечисленных факторов (употребление жирной пищи, увеличение количества протеолитических бактерий, снижение концентрации короткоцепочечных жирных кислот) происходит подавление моторики кишечника. Данный механизм увеличивает способность кишечной микрофлоры из класса Firmicutes извлекать больше энергии из питательных веществ и ее запасание в виде жира. Происходит активация липопротеинлипазы, что приводит к усиленному захвату жирных кислот и накоплению триглицеридов в адипоцитах и гепатоцитах, что замыкает порочный круг путем увеличения ИР и гиперинсулинизма. Продемонстрирована также связь генного состава кишечной микрофлоры с ожирением: у лиц с избыточной массой тела отсутствуют гены 6 видов бактерий (low gene). Снижение содержания генов данных микроорганизмов ассоциировано с повышением уровня глюкозы, инсулина, индекса инсулинорезистентности, общего холестерина, триглицеридов и снижением концентрации ЛПВП.
На рис. 1.2 представлена гипотеза связи воспалительных процессов, ожирения и кишечной микробиоты. 

Рис. 1.2. Роль кишечной микробиоты в развитии ожирения и его осложнений. AMPK (Adenosine monophosphate-activated protein kinase) – аденозинмонофосфатактивируемая протеинкиназа; CB1R - каннабиноидный рецептор; CD14 - мембранный гликозилфосфатидилинозитол-связанный белок, компонент рецепторного комплекса CD14/TLR4/MD2, распознающего липополисахарид; NF-κB - ядерный фактор каппабета; ZO-1 (Zonula occludens protein-1); окклюдин - белок, обеспечивающий плотные межклеточные контакты; ИЛ - интерлейкин; ЛПС - липополисахариды


Показаны изменение кишечной проницаемости и бактериальная транслокация вследствие некоторых патологических процессов. Нормальная микрофлора ЖКТ оказывает противовоспалительное действие, которое защищает эпителиальные клетки от патогенов. Для распознавания и элиминации патогенных бактерий, микобактерий, вирусов, паразитов и грибов существуют специфические Toll-подобные рецепторы (TLR) и другие сигнальные пути. Каждый TLR распознает определенный микробный лиганд и активирует молекулярные комплексные паттерны, индуцирующие синтез и высвобождение факторов воспаления, таких как ФНОα и ИЛ-1 и -6. В последнее время роли глюкагоноподобного пептида-1, глюкагоноподобного пептида-2 в эндоканнабиноидной системе (eCB). Система eCB состоит из эндогенных липидов, которые активируют специфические каннабиноидные рецепторы 1 и 2 (CB1R и CB2R). Среди этих липидов наиболее изучены арахидоноилэтаноламин (анандамид, AEA) и 2-арахидоноилглицерин (2-AG). Их избыточное накопление способствует метаболической эндотоксемии и инициирует развитие вялотекущего воспаления и резистентности к инсулину в печени, мышцах и жировой ткани.
Исследования в этой области могут способствовать появлению новых возможностей при лечении и профилактике ожирения и связанных с ним расстройств.

Классификация ожирения

Международная классификация ожирения основана на определении ИМТ (табл. 1.3), где указаны степени ожирения:
ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).

Таблица 1.3. Классификация ожирения по индексу массы тела в соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения

Клиническая картина ожирения

Существует линейная зависимость между ИМТ и смертностью от ИБС, инсульта и сахарного диабета, которая начинается с «нормального» диапазона ИМТ. Таким образом, ИМТ далеко не всегда отражает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются основной причиной смертности. Этим обусловлено современное расширение представлений о метаболическом синдроме, абдоминальном ожирении, инсулинорезистентности.

Заболевания, ассоциированные с ожирением
Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний. Крайне важно понимание алгоритма обследования таких пациентов, поскольку требуется выявление коморбидных заболеваний, связанных с ожирением и представленных в табл. 1.4. Наиболее значимыми из них являются СД 2 типа, ССЗ, онкологические заболевания и др.

Таблица 1.4. Заболевания, ассоциированные с ожирением

Методы обследования пациентов с ожирением и метаболическим синдромом

1. Сбор анамнеза предполагает учет множества факторов.
■ Возраст, пол, раса, этническая принадлежность.
■ Нарушения питания.
■ Психологический стресс.
■ Режим сна.
■ Хирургические вмешательства.
■ Лекарственные и пищевые аллергии.
■ Прием лекарств, которые могут повлиять на массу тела.
■ Курение.
■ Употребление алкоголя.
■ Употребление наркотиков (например, марихуана, кокаин).
Семейный анамнез.
■ Наличие членов семьи, страдающих ожирением.
■ Известные семейные заболевания.
■ Наличие сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний в семье, лиц с СД. Определение факторов, поддерживающих избыток веса [доступность пищи, вовлеченность семьи и друзей, доступ к образованию в отношении здорового питания и физической активности (например, текущая база знаний, наличие интернета и т.д.)].

2. Антропометрия.
■ Рост.
■ Вес (масса тела).
■ ИМТ.
■ Объем талии (ОТ).
■ Окружность бедер (на уровне верхнего гребня подвздошной кости).
■ Измерение АД с использованием манжеты соответствующего размера.
■ Измерение пульса.
■ Окружность шеи.

3. Общий осмотр: всесторонний медицинский осмотр, при котором особое внимание должно быть уделено осмотру носа, горла, шеи, легких, сердца, живота, опорно-двигательного аппарата и кожного покрова.

4. Лабораторные исследования. Обязательными являются тесты для исключения нарушений углеводного и липидного обмена [липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП), глюкоза крови, при необходимости проведение теста толерантности к глюкозе, исследование показателей функции печени (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ)].
По показаниям проводится:
■ Определение функции щитовидной железы.
■ С-пептид и инсулин при подозрении на гиперинсулинемию (например, инсулинома, незидиобластоз и т.д.).
■ Определение кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), ночной дексаметазоновый тест с 1 мг дексаметазона при подозрении на эндогенный гиперкортицизм.
■ Пролактин, эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон у женщин.
■ Тест на беременность у женщин с необъяснимой олигоменореей или аменореей.
■ Тестостерон и уровни других гормонов (дегидроэпиандростерон сульфат, 17-ОП, антимюллеров гормон, глобулин, связывающий половые гормоны и др.) у женщин с гирсутизмом или синдромом поликистозных яичников.
■ Тестостерон, пролактин, фолликулостимулирующий гормон и лютеинизирующий гормон, эстрадиол у мужчин ожирением и гинекомастией.
■ Аполипопротеин B, особенно, если уровень триглицеридов повышен.
■ Исследование железа (железо, общая железосвязывающая способность, ферритин), С-реактивный белок.
■ Паратгормон, проинсулин, лептин при подозрении на синдромальные формы.
■ ИРФ-1, стимуляционные тесты на выброс соматотропина.

5. Инструментальные методы исследования по показаниям.
■ Биоимпедансометрия.
■ УЗИ органов брюшной полости, почек.
■ УЗИ щитовидной железы.
■ УЗИ органов малого таза (мошонки).
■ ЭКГ.
■ ЭхоКГ.
■ Суточный мониторинг АД, ЭКГ-мониторинг.
■ Рентгенография черепа, турецкого седла.
■ Полисомнография.
■ МРТ гипофиза с контрастным усилением.
■ МРТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика
В процессе обследования пациента с ожирением проводится поиск ассоциированных заболеваний, а также необходимо исключить вторичные причины ожирения:
■ гипотиреоз;
■ синдром Иценко-Кушинга;
■ инсулиному;
■ гипоталамическое ожирение;
■ синдром поликистозных яичников;
■ генетические заболевания (например, синдромы Бабинского-Пехкранца- Фрелиха, Прадера-Вилли, Альстрома, Кохена, Фролиха, Берьесона-Форссмана-Леманна, Барде-Бидля);
■ недостаточность гормона роста;
■ прием гормональных контрацептивов;
■ беременность;
■ прием лекарственных препаратов: фенотиазинов, вальпроевой кислоты, карбамазепина, трициклических антидепрессантов, препаратов лития, ГК, препаратов сульфонилмочевины, тиазолидиндионов, инсулина, мегестрола ацетатаρ, блокаторов адренорецепторов, антагонистов серотонина, особенно ципрогептадина;
■ курение;
■ нарушения пищевого поведения: булимия, переедание, синдром ночной еды;
■ гипогонадизм;
■ псевдогипопаратиреоз;
■ неадекватное парентеральное питание.


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.