Тиреотоксикоз. Гипертиреоз. Причины, классификация, клиника и диагностика тиреотоксикоза.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Этиология и патогенез тиреотоксикоза
Классификация зоба
Клиническая картина тиреотоксикоза
Диагностика тиреотоксикоза



Введение

Тиреотоксикоз - это синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.
Различают термины «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз». Гипертиреоз определяется как избыточный синтез и секреция гормонов щитовидной железы (ЩЖ), что приводит к высоким уровням тиреоидных гормонов в сыворотке. Наиболее распространенные причины включают диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса), токсический многоузловой зоб и токсическую аденому (болезнь Пламмера).
Тиреотоксикоз также приводит к избыточному количеству циркулирующих гормонов ЩЖ, но включает как избыточный синтез и секрецию тиреоидных гормонов, так и повышение их концентрации в сыворотке вследствие деструктивных процессов в ЩЖ и выхода тиреоидных гормонов из депо, а также экзогенный прием препаратов тиреоидных гормонов. Тиреоидит - воспаление щитовидной железы, приводящее к выделению накопленного гормона, - является частой причиной деструктивного тиреотоксикоза.

Эпидемиология

Распространенность тиреотоксикоза, по данным различных эпидемиологических исследований, составляет 0,8-1,3%, из них 0,5% симптоматических и 0,5-0,8% субклинических. Тиреотоксикоз встречается в любом возрасте, но пики заболеваемости наблюдаются в возрасте от 20 до 50 лет из-за более высокой распространенности болезни Грейвса. Токсический многоузловой зоб обычно возникает после 50 лет, в отличие от токсической аденомы, которая проявляется в более молодом возрасте. Все формы заболеваний ЩЖ чаще встречаются у женщин. Болезнь Грейвса является наиболее распространенной причиной тиреотоксикоза, от 60% до 80% случаев, в то время как подострый тиреоидит составляет от 15% до 20%, токсический многоузловой зоб - от 10% до 15%, а токсическая аденома - от 3% до 5%. У 1-2% пациентов с тиреотоксикозом развивается тиреотоксический криз. Также сообщается, что заболеваемость легким тиреотоксикозом выше в районах с дефицитом йода и снижается после внедрения универсальных программ йодирования соли.

Этиология и патогенез тиреотоксикоза

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) является многофакторным заболеванием, связанным с потерей иммунотолерантности и выработкой аутоантител, которые стимулируют фолликулярные клетки ЩЖ путем связывания с рецептором тиреотропного гормона (ТТГ). Результатом является избыточный синтез Т4 и Т3, увеличение ЩЖ и поглощения йода. Имеются доказательства генетической предрасположенности к болезни Грейвса. Гены, ассоциированные с болезнью Грейвса, представляют собой иммунорегуляторные гены (область HLA, CD40, CTLA4, PTPN22 и FCRL3) и гены, связанные с аутоантигенами ЩЖ, такие как гены тиреоглобулина и рецепторов ТТГ. Негенетические факторы риска развития болезни Грейвса включают в себя психологический стресс, курение и женский пол. Другие факторы, такие как инфекция (особенно Yersinia enterocolitica, обусловленная механизмом молекулярной мимикрии с рецептором ТТГ), дефицит витамина D и селена, повреждение ЩЖ и иммуномодулирующие препараты, также вносят свой вклад в развитие заболевания (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Причины и основные механизмы тиреотоксикоза у взрослых


Другими распространенными причинами гипертиреоза являются токсический многоузловой зоб и токсическая аденома. Токсический многоузловой зоб вызван неконтролируемым выделением гормонов из множества автономно функционирующих узлов в щитовидной железе. Для этого состояния характерно медленное прогрессирование, симптомы, как правило, слабо выражены, с небольшим повышением уровня гормонов ЩЖ выше нормы. Токсическая аденома является гиперфункциональной аденомой ЩЖ и синтезирует избыточное количество тиреоидных гормонов. Повышенные уровни гормонов щитовидной железы обычно снижают тиреотропный гормон, но не до неопределяемых уровней.
Менее распространенные причины включают тиреотоксикоз, вызванный тиреотропиномой, при которой продукция тиреоидных гормонов стимулируется избытком ТТГ, и трофобластические опухоли (хорионкарцинома, пузырный занос), при которых рецепторы ТТГ стимулируются избытком хорионического гонадотропина человека. Гестационный транзиторный тиреотоксикоз возникает в I триместре беременности вследствие повышенной секреции тиреоидных гормонов в ответ на плацентарный β-хорионический гонадотропин человека. Гестационный тиреотоксикоз особенно часто встречается у женщин с токсикозом беременных. Это состояние не является патологическим и требует наблюдения, а также проведения дифференциальной диагностики с другими причинами тиреотоксикоза.
Тиреотоксикоз вследствие деструкции ЩЖ встречается реже. Тиреоидит (подострый, безболевой или послеродовый) вызывает выброс предварительно синтезированных гормонов ЩЖ в кровоток в результате воспалительного разрушения фолликулов ЩЖ, что приводит к преходящему тиреотоксикозу. Подострый тиреоидит - это воспаление ЩЖ, которое обычно сопровождается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Пациенты обычно испытывают усталость, боль в горле и симптомы поражения верхних дыхательных путей, сопровождаемые лихорадкой и болью в шее. Послеродовой тиреоидит - это воспаление щитовидной железы после родов. Это преходящая форма тиреотоксикоза, которая может развиться от 6 нед до 6 мес после родов со значительной вероятностью рецидива после последующих беременностей. Пациенты имеют безболезненный зоб и, как правило, семейный анамнез аутоиммунных заболеваний. Гнойный тиреоидит - это инфекция ЩЖ, обычно вызываемая бактериями, но может быть вызвана грибком, микобактериями или паразитами. Наиболее часто встречается у людей с ослабленным иммунитетом или лиц с заболеванием щитовидной железы. Он характеризуется болезненностью и эритемой на передней поверхности шеи, лихорадкой, дисфагией и дисфонией.
Несколько препаратов, включая амиодарон, йод, литий, интерферон альфа, высокоактивную антиретровирусную терапию, ингибиторы тирозинкиназы, могут вызывать тиреотоксикоз через различные механизмы. Йод-индуцированный тиреотоксикоз характеризуется автономной секрецией тиреоидных гормонов тканью ЩЖ, которая возникает после введения йода (йодированное контрастное вещество, амиодарон). Избыток йода обеспечивает повышенный уровень субстрата для выработки гормонов ЩЖ. Чаще встречается в районах с дефицитом йода. Также йод может выступать в роли иммуностимулятора, приводящего к аутоиммунному поражению ЩЖ и последующему деструктивному тиреотоксикозу.
Экзогенный тиреотоксикоз развивается после приема чрезмерного количества гормонов ЩЖ и сочетается с низкими концентрациями тиреоглобулина в сыворотке. Эктопический тиреотоксикоз встречается крайне редко, включая метастазы фолликулярного рака ЩЖ и яичниковую струму (опухоль яичника, которая содержит функционирующую ткань ЩЖ).
Гормоны щитовидной железы увеличивают термогенез тканей и скорость основного обмена. Тиреотоксикоз создает гиперметаболическое состояние, в котором свободные Т3 и Т4 оказывают широко распространенные полиорганные эффекты.
Тиреоидные гормоны оказывают значительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Будучи липофильными гормонами, они легко диффундируют через цитоплазматическую мембрану клеток-мишеней, включая кардиомиоциты. Тиреотоксикоз увеличивает экспрессию кальций-зависимой аденозинтрифосфатазы миокардиальной саркоплазматической сети, оказывая положительный хронотропный (ЧСС) и инотропный (сократительная способность) эффекты на миокард, что приводит к увеличению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и сердечного выброса.
Развивающееся гиперметаболическое состояние приводит к увеличению потребления кислорода, выработке конечных продуктов метаболизма, таких как молочная кислота, и расслаблению артериальной гладкой мускулатуры. Следовательно, системное сосудистое сопротивление снижается, активируя систему ренин-ангиотензин, чтобы противодействовать снижению давления и реабсорбировать натрий, таким образом увеличивается объем циркулирующей крови. В результате увеличивается преднагрузка и снижается постнагрузка миокарда. Без лечения длительная перегрузка объемом и усиление работы сердца приводят к компенсаторному увеличению массы левого желудочка или гипертрофии. Правосторонняя сердечная недостаточность может быть следствием увеличения давления в легочной артерии и давления наполнения правых отделов сердца.

Классификация зоба

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994).
0 Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.
I Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
II Зоб пальпируется и виден на глаз.

Клиническая картина тиреотоксикоза

Избыток гормонов щитовидной железы влияет на различные системы органов. Спектр физических проявлений зависит от множества факторов, включая возраст пациента
и продолжительность заболевания, и может варьироваться от бессимптомного при субклиническом заболевании до угрожающего жизни при тиреотоксическом кризе. Не было показано, что степень увеличения циркулирующего гормона ЩЖ надежно коррелирует с тяжестью симптомов. У более молодых пациентов наблюдаются явные симптомы симпатической стимуляции, такие как беспокойство и тремор, тогда как у пожилых пациентов наблюдается менее выраженная клиническая картина. У пожилых пациентов могут отсутствовать адренергические симптомы, и тиреотоксикоз проявляется депрессией, усталостью и потерей веса, что называется апатичным гипертиреозом.
Тиреотоксикоз может иметь серьезные последствия для нервной системы, могут присутствовать измененный психический статус и когнитивные нарушения. Другими неврологическими последствиями являются судороги, нервозность, беспокойство, тремор и эмоциональная лабильность. Более 50% пациентов жалуются на мышечную слабость и легкую утомляемость. Наиболее сильно поражены плечи и тазовый пояс. Пациенты жалуются, что им трудно подниматься по лестнице, вставать из сидячего положения или расчесывать волосы.
Сердечно-сосудистые симптомы чаще всего включают учащенное сердцебиение в покое и рост ЧСС во время физических упражнений. Мерцательная аритмия является наиболее распространенным нарушением ритма, трепетание, наджелудочковая тахикардия и желудочковая тахикардия встречаются реже. К симптомам длительно протекающего тиреотоксикоза могут относиться непереносимость физической нагрузки, одышка при физической нагрузке и ангинальные боли в груди. Причина складывается из двух механизмов. Прирост энергии, необходимой для физических нагрузок, ограничен из-за плохого сердечного резерва в результате гиперметаболических потребностей организма в состоянии покоя. Устойчивая тахикардия неизбежно приводит к снижению сократимости сердца, нарушению диастолической функции и застою в легких. Длительное нарушение гемодинамики, вызванное чрезмерным уровнем гормонов ЩЖ, может прогрессировать до дисфункции левого желудочка; однако клинически значимая застойная сердечная недостаточность остается редким явлением. При тяжелом тиреотоксикозе или тиреотоксическом кризе застойная сердечная недостаточность (СН) встречается преимущественно у пациентов с ранее существовавшими заболеваниями сердца, такими как ишемическая, гипертоническая или алкогольная кардиомиопатия, а повышенные метаболические потребности еще больше ухудшают и без того ослабленный миокард. В большинстве случаев хроническая сердечная недостаточность обратима и нивелируется при лечении тиреотоксикоза как первичного состояния.
Тиреотоксикоз может оказывать существенное влияние на ЖКТ. Чрезмерная симпатическая стимуляция может привести к усилению двигательных сокращений кишечника, вызывая ускорение прохождения пищи через кишечник и диарею. Тошнота и рвота являются частыми жалобами. Дисфагия может возникнуть в результате уменьшения закрытия верхнего сфинктера пищевода и уменьшения движения глоточных мышц. Крупные зобы могут физически сдавливать соседние структуры, такие как пищевод и трахея, что приводит к дисфагии и к дыхательной недостаточности.
Другим серьезным осложнением является тиреотоксический периодический паралич, вызванный перемещением калия в мышечные клетки. Для него характерна триада: мышечный паралич, острая гипокалиемия и тиреотоксикоз.
Тиреотоксикоз может привести к значительным проблемам с репродуктивной системой, в частности к бесплодию. Женщины с избытком гормонов ЩЖ могут страдать ановуляцией, олигоменореей, менометроррагией и аменореей. У мужчин наблюдаются симптомы, связанные с избытком эстрогена, включая гинекомастию, снижение либидо и телеангиэктазии. У женщин в постменопаузе может развиваться тяжелый остеопороз, который может привести к переломам.
К признакам и симптомам, характерным для болезни Грейвса, относятся офтальмопатия, претибиальная микседема и акропатия; при узловом зобе характерны ощущение кома в горле, дисфагия или ортопноэ из-за сдавления пищевода или трахеи; при подостром тиреоидите наблюдается боль в передней области шеи (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Жалобы и симптомы тиреотоксикоза


Офтальмопатия, также известная как орбитопатия Грейвса, встречается у 25% пациентов с болезнью Грейвса. Основными признаками являются проптоз, периорбитальный отек и диплопия. Претибиальная микседема является редким внетиреоидным проявлением болезни Грейвса, возникающим у 1-4% пациентов. Поражения характеризуются слегка пигментированной утолщенной кожей, в первую очередь поражающей претибиальную область. Акропатия является наиболее редким внетиреоидным проявлением болезни Грейвса и сопровождается деформацией пальцев рук и ног.

Диагностика тиреотоксикоза

Физикальный осмотр
При внешнем осмотре особое внимание следует уделить осмотру шеи и глаз, а также неврологической, сердечной, легочной систем и кожных покровов. При физикальном осмотре ЩЖ важно оценить размер, наличие узлов, плотность и симметричность. При болезни Грейвса ЩЖ симметрично увеличена, твердая, может быть выслушан шум при аускультации. При многоузловом зобе пальпируется увеличенная, мягкая ЩЖ. Иногда могут быть пальпированы отдельные узлы. При подостром тиреоидите железа, как правило, болезненная, при пальпации плотная.
Классическое проявление болезни Грейвса включает экзофтальм, который представляет собой тяжелый проптоз из-за увеличения экстраокулярных мышц; хемоз, инъекцию конъюнктивы, периорбитальный отек или отек век, а также расширение сосудов конъюнктивы. Невозможность закрыть веки может привести к изъязвлению роговицы. Диплопия может возникать из-за проптоза и дисфункции экстраокулярных мышц. Наличие повышенной концентрации гормонов ЩЖ и офтальмопатии настоятельно указывает на диагноз болезни Грейвса. Менее значительный проптоз может возникнуть при других причинах тиреотоксикоза из-за симпатической гиперактивности мышцы, поднимающей верхнее веко.
Неврологический осмотр может выявить беспокойство, нервозность, тревожность у пациента. При тиреотоксическом кризе изменение психического статуса может варьироваться от кататонии и депрессии до психоза. Физическое обследование может выявить тремор в состоянии покоя. Характерна гиперрефлексия. Тестирование подвижности и силы мышц может выявить уменьшение объема движений и проксимальную слабость конечностей. Длительное течение заболевания может привести к атрофии, наиболее заметной в мышцах голени и гипотенара.
Почти у каждого пациента с тиреотоксикозом наблюдается тахикардия в состоянии покоя. Повышенный кровоток через аортальный тракт часто приводит к систолическому шуму. Увеличение систолического и снижение диастолического артериального давления приводит к увеличению пульсового давления, которое может снизить интенсивность нормальных сердечных тонов. У пожилых людей может отмечаться нерегулярный пульс.

Исследование функциональной активности щитовидной железы
Измерение сывороточного ТТГ имеет самую высокую чувствительность и специфичность и должно использоваться в качестве первоначального скринингового теста. Когда вероятность тиреотоксикоза велика, возможно одновременное определение тиреотропного гормона и свободных Т4 и Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе низкая (<0,1 мЕ/л), уровни свободных Т4 и Т3 повышены при манифестном тиреотоксикозе, в референсных значениях - при субклиническом. При аденомах гипофиза, секретирующих ТТГ, или периферической резистентности к гормонам ЩЖ выявляется повышенная концентрация гормонов ЩЖ и нормальная или несколько повышенная концентрация ТТГ.

Исследование иммунологических маркеров
Для подтверждения болезни Грейвса используется определение титра антител к рецептору тиреотропина.
Если при обследовании выявлена увеличенная болезненная железа, плотная при пальпации, следует рассмотреть диагноз подострого или гнойного тиреоидита. При подостром тиреоидите СОЭ обычно составляет >50 мм/ч, а иногда и более 100 мм/ч.
Пациенты с безболевым и послеродовым тиреоидитом часто имеют анамнез аутоиммунных заболеваний и, как правило, повышенные сывороточные концентрации антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
Тиреоглобулин высвобождается вместе с гормонами ЩЖ при подостром, безболевом и послеродовом тиреоидите, тогда как его высвобождение подавляется при приеме экзогенного гормона ЩЖ. Прием левотироксина можно отличить от других причин тиреотоксикоза по низкому уровню тиреоглобулина в сыворотке и почти нулевому поглощению изотопа при сцинтиграфии.

Методы визуализации
С помощью УЗИ определяется объем и эхоструктура щитовидной железы. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при болезни Грейвса равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. При наличии узлового/многоузлового зоба выявляются образования в щитовидной железе. При тиреоидитах эхоструктура неоднородная, гипоэхогенные участки с неровными контурами и четкими границами, кровоток снижен.
Сцинтиграфия чаще всего используется для диагностики различных форм токсического зоба. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция - 99mTc, 123I, реже 131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 ч), что значительно уменьшает дозу облучения. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, характере ее поражения (диффузном или узловом), объеме ткани после резекции или струмэктомии, наличии эктопированной ткани.
При диффузном токсическом зобе отмечается равномерное распределение изотопа. Сцинтиграфия щитовидной железы показана при узловом или многоузловом зобе или с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба. При функциональной автономии/многоузловом токсическом зобе активно функционирующие узлы накапливают изотоп, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. Сцинтиграфия рекомендуется, если диагноз болезни Грейвса не установлен клинически. У пациентов с болезнью Грейвса наблюдается диффузно повышенное поглощение изотопа. Поглощение изотопа у пациентов с тиреотоксикозом из эктопированных источников или при деструктивных тиреоидитах будет очень низким.
КТ и МРТ, рентгенологическое исследование с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода.
Пункционная биопсия и цитологическое исследование проводятся при наличии узлов в щитовидной железе. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованиях более 1 см; риск наличия рака одинаков при солитарном узловом образовании и многоузловом зобе.


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.