Рубец. Механизм формирования рубцов. Классификация рубцов. Клиническая картина рубцов.

Содержание

Процесс заживления раны и рубец.
Классификация рубцов.
Гипертрофический рубец. Формирование, клиника.
Келоидный рубец. Формирование, клиника.
Атрофический рубец. Формирование, клиника.

Процесс заживления раны и рубец.

Рубец - вторичный морфологический элемент, формирующийся в виде компенсаторной реакции после нарушения целостности поверхности кожи в результате травмы или глубокого воспалительного процесса, также для атрофических рубцов триггером может быть гормональный фон. Степень рубцевания может значительно варьировать от едва заметных нормотрофических рубцов до выраженных, вызывающих изменение внешности и значительно снижающих качество жизни пациентов.
Заживление любой раны - это динамический процесс, протекающий с временным перекрыванием следующих стадий: воспаление, формирование грануляционной ткани и перестройка кожи. В ответ на повреждение вступают в силу нейрогуморальные механизмы, имеющие цель восстановление гомеостаза организма через закрытие раневого дефекта. И чем быстрее происходит восстановление целостности кожных покровов, тем больше вероятность формирования нормотрофического рубца либо без
рубцового заживления. Скорость репаративных процессов в коже зависит от площади и глубины повреждений, состояния реактивности макроорганизма, наличия сопутствующей соматической патологии, состояния микроциркуляторного русла, инфицированности раны, рациональности лечения.
Неглубокие раны, когда повреждены лишь эпидермис и верхние слои дермы, эпителизируются в основном за счет сохранившихся базальных клеток, придатков кожи и краевого эпидермиса, что приводит к полному и быстрому восстановлению без формирования рубца либо с образованием нормотрофического «нежного» рубца, однако может отмечаться гипер или гипопигментация. Глубокие раны эпителизируются с формированием рубца. При больших ранах важным является натяжение кожи (табл. 1.1, 1.2).
Таблица 1.1 Репаративные процессы в зависимости от глубины повреждения
Таблица 1.2 Глубина повреждения в зависимости от вида травмы
 
Для понимания патогенеза формирования рубца необходимо рассмотреть физиологический процесс ранозаживления (рис. 1.11).
При заживлении вначале происходит образование гематомы, что обеспечивает прекращение кровотечения и препятствует проникновению патогенов, при этом тромб представляет собой своего рода матрикс, в который мигрируют клетки. В дальнейшем при разрушении тромбоцитов выделяется множество факторов роста, которые привлекают в очаг клетки воспаления, происходит фагоцитоз микроорганизмов и погибших клеток. Таким образом, фаза воспаления сопровождается процессами альтерации, экссудации, некролиза. По окончании острой фазы в очаг мигрируют фибробласты. Вторая фаза - пролиферации - начинается с формирования грануляционной ткани за счет пролиферации подлежащих к ране фибробластов, краевых кератиноцитов, активируются синтез внеклеточного матрикса и неоангиогенез. По мере формирования грануляций увеличивается апоптоз. В свежей грануляционной ткани преобладает коллаген III типа (коллагена I типа значительно меньше). Под действием фактора роста эндотелия, трансформирующего фактора роста-β1, ангиотропина, тромбоспондина во внеклеточном матриксе формируются новые сосуды. Миофибробласты способствуют сближению краев (основные белки актин и десмин), что уменьшает количество гранулематозной ткани. Мигрирующие кератиноциты активируют тканевой фактор плазминогена и урокиназу и повышают количество рецепторов к урокиназе, что, в свою очередь, способствует фибринолизу - важному этапу, необходимому для миграции кератиноцитов.
На стадии перестройки (ремоделирования) происходит эпителизация, а излишек коллагена и временный матрикс удаляются тканевыми ферментами, таким образом возникает равновесие между процессами разрушения временного матрикса и синтеза коллагена. С одной стороны, фибробласты синтезируют сократительные белки и внеклеточный матрикс, с другой - фибробласты, тучные клетки, клетки эндотелия и макрофаги выделяют ряд ферментов (матриксные металлопротеиназы), необходимых для перестройки. Равновесие между этими протеиназами и их тканевыми ингибиторами играет важную роль в процессе восстановления поврежденных тканей. Интерфероны подавляют синтез фибробластами коллагена и фибронектина. Перестройка сопровождается преобладающим синтезом коллагена I типа, образованием поперечных сшивок. Процесс продолжается от 6 до 12 мес, при келоидных рубцах может растягиваться на годы.

Классификация рубцов.

Унифицированной общепризнанной классификации рубцов в настоящее время нет. Попытки классифицировать рубцовые деформации предпринимались неоднократно. В классификациях учитывались такие факторы, как форма рубца (звездчатые, линейные, Z-образные), сроки существования (молодые и старые), характер травмы (послеоперационные, посттравматические, постожоговые и постэруптивные); влияние на функции (влияющие и не влияющие) органов (табл.1.6).
Таблица 1.6 Классификации рубцовых поражений
  
Одной из актуальных является клиническая классификация Thomas A. Mustoe и соавт. (2013). Однако в ней не учитываются атрофические рубцы (табл.1.7).
Таблица 1.7 Классификации патологических рубцовых поражений (Thomas A. Mustoe и соавт., 2013)
Рис. 1.2. Клиническая классификация рубцов

Наиболее приемлемой для применения в клинической практике является классификация в зависимости от морфологической структуры рубца и его давности, так как данные параметры напрямую влияют на выбор метода терапии (рис. 1.2). При этом следует отметить, что локализация и форма рубца также являются определяющими при выборе тактики лечения.

Гипертрофический рубец. Формирование, клиника.

Патогенез формирования патологического рубца отражает степень равновесия между процессами образования коллагена и разрушения временного матрикса. Гипертрофические рубцы часто объединяют в общую с келоидными группу патологических рубцов в связи с тем, что оба вида отличаются избыточным образованием фиброзной ткани.
Затяжная воспалительная реакция, нарушение микроциркуляции и гипоксия способствуют накоплению в ране продуктов распада, вызывающих активизацию фибробластов, их синтетической и пролиферативной активности. Гипертрофические рубцы образуются ввиду чрезмерной продукции коллагена и недостаточной активности коллагеназы. Формирование рубца при этом в большей степени зависит от генетически детерминированного процесса репарации и отличается наличием большого числа юных и функционально активных фибробластов, миофибробластов, преобладанием толстых коллагеновых пучков и практически отсутствием эластических волокон (табл. 1.3).
Таблица 1.3 Факторы риска формирования патологических рубцов
 
Гистологически для гипертрофического рубца характерно наличие незрелой соединительной ткани сравнительно однородной структуры с признаками морфологической зрелости; очаги молодой соединительной ткани располагаются на глубине 0,05-0,12 см и в толще рубца не встречаются. Избыточный рост рубца обусловлен повышением биосинтезирующей активности фибробластов, среди которых преобладают зрелые формы; юные и гигантские фибробласты не встречаются. При этом наряду с интенсивным синтезом коллагена происходит его созревание. Основой поддержания активного роста рубцовой ткани служит ее обильная васкуляризация (рис. 1.12).
Рис. 1.12, а. Гипертрофические рубцы (посттравматические)
Рис. 1.12, б. Послеожоговые гипертрофические рубцовые деформации

Келоидный рубец. Формирование, клиника.

Келоидный рубец - продукт дисрегенерации дермы, относящийся к группе псевдоопухолевидных фиброматозов и имеющий мультифакториальную природу. Келоидные рубцы отличаются от гипертрофических как клинически, так и по морфологическим признакам (табл. 1.4.). 
Таблица 1.4 Дифференциальные признаки гипертрофического и келоидного рубца
 
Важными механизмами келоидообразования являются включение в процесс репарации механизмов гистиогенеза эмбрионального типа и пониженная реактивность фибробластов келоида на влияние факторов роста.
Причины и механизмы образования келоидных рубцов до конца не изучены, однако генетическая составляющая, по-видимому, является основной. Чаще келоиды встречаются у африканцев и азиатов. Тип наследования - аутосомно-доминантный с неполной пенентрантностью. Исследования в японской популяции выявили локус гена, отвечающего за формирование келоида, расположенного на хромосомах 1q41, 3q22.3-23, 15q21.3. В развитии келоидных рубцов участвует целый ряд генов [выявлен полиморфизм во множественных генах с известными функциями, относящимися к фиброзу: генами трансформирующего фактора роста (TGF - transforming growth factor), эпидермального фактора роста (EGFR - epidermal growth factor receptor), альфа-индуцированного фактора некроза опухоли, аллели человеческого лейкоцитарного антигена (HLA - human leukocyte antigens)], а также как минимум три эпигенетических механизма: метилирование дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), модификация гистонов и роль некодирующих рибонуклеиновых кислот (РНК). Предполагается, что образование келоидных рубцов обусловлено не только высокой скоростью пролиферации фибробластов, но и замедлением их апоптоза. В процессе заживления ран апоптоз, во-первых, снижает воспалительную инфильтрацию раны между стадиями воспаления и пролиферации, тогда как факторы, подавляющие апоптоз, позволяют воспалительной инфильтрации сохраняться дольше обычного, что способствует развитию фиброза. Во-вторых, апоптоз препятствует выработке коллагена фибробластами, а факторы, препятствующие апоптозу, способствуют отложению коллагена и формированию келоидных рубцов. В недавних работах были обнаружены естественные аутоантитела к медиаторам воспаления и к различным типам коллагена, что может свидетельствовать об участии аутоиммунных процессов в бурном разрастании рубцовой ткани и образовании келоидного рубца.
По современным представлениям при келоидах наблюдается не только активация фибробластов, но и нарушение регуляции их активности кератиноцитами: синтез коллагена в них продолжается значительно более длительное время с интенсивностью в 20 раз больше, чем в здоровой коже. При этом фибробласты вырабатывают больше коллагена даже при отсутствии факторов роста. В то же время в келоидных рубцах отмечается повышенное содержание коллагеназы и ее ингибиторов. Одним из механизмов формирования келоидов может быть цитокиновая девиация: отмечаются повышенное содержание интерлейкина-6, фактор некроза опухоли α, интерферона-β и снижение интерферона-α, интерферона-γ, фактор некроза опухоли β. Важную роль играет трансформирующий фактор роста β, который напрямую стимулирует синтез фибробластами коллагена, фибронектина и протеогликанов, а также снижает выработку коллагеназы и повышает синтез ее ингибиторов. В отношении матриксных металлопротеиназ, играющих ключевую роль в перестройке клеточного матрикса, до конца их роль не ясна, однако при патологических рубцах наблюдаются 3-кратное снижение матриксных металлопротеи-наз-2, повышение матриксных металлопротеиназ-1 и матрикс-ных металлопротеиназ-3 на фоне общего повышенного уровня матриксных металлопротеиназ к уровню их ингибиторов.
Апоптоз клеток (фибробластов, миофибробластов, иммунокомпетентных клеток, эндотелиальных клеток) при формировании рубцовой ткани из грануляционной регулируется как вне-, так и внутриклеточными сигналами. В келоидных рубцах отмечается нарушение регуляции генов р53, bcl2 и экспрессии ряда генов, отвечающих за апоптоз: TRADD, c-myc, NIP-3, HDLC-1, а также генов, подавляющих апоптоз: DAD-1, G-S-T, G-S-T-M.
Гистологически келоидные рубцы характеризуются следующими признаками: полностью состоят из многочисленных узлов, пучки коллагеновых волокон в этих узлах упакованы плотно, находятся в состоянии гиалиноза и мукоидного набухания, ориентированы параллельно друг другу и образуют циркулярные и аркадные структуры, отмечаются полиморфизм фибробластов: наличие атипичных и гигантских (иногда многоядерных) фибробластов, которые отсутствуют в других видах рубцовой ткани, но обнаруживаются в соединительнотканных опухолях и при псевдоопухолевых (диспластических) фиброматозах; сосуды с большим количеством эндотелия, отмечается облитерация сосудов (табл. 1.5).
Таблица 1.5 Гистологические признаки гипертрофического и келоидного рубца

Клинически келоидные рубцы представляют собой уплотнение, которое трансформируется в плотный, выступающий над поверхностью кожи валик или образование с экзофитным ростом значительных размеров, хрящевидной плотности синюшно-красного цвета (рис. 1.13). Часто келоидные рубцы приобретают причудливые очертания, что связано с распространением процесса по линиям растяжения кожи (линиям Лангера).
Рис. 1.13. Келоидные рубцы

Атрофический рубец. Формирование, клиника.

Атрофические рубцы - это втянутые рубцы, создающие в рельефе кожи западение или так называемую минус-ткань. Образуются в результате глубокого деструктивного воспаления или травм, разрушающих мезодермальные и гиподермальные слои кожи. Могут быть единичными после фурункулов, дерматозов с образованием узловатых элементов, укусов животных, язв, незашитых ран и множественными после разрешения элементов акне, ветряной оспы. В то же время атрофия кожи может быть спровоцирована гормональными факторами за счет соматических заболеваний (дисфункция коры надпочечников, опухоли гипофиза, опухоли гипоталамуса), когда меняется гормональный фон или когда пациент получает системную либо длительно топическую гормональную терапию. И в первом, и во втором случае повреждения эпидермальных слоев не отмечаются, однако атрофические изменения в подлежащих тканях приводят к формированию атрофических рубцов. Клинически данные рубцы представляют собой мягкие, подвижные очаги (минус-ткань), поверхность их в преобладающем числе случаев депигментирована.
Как клиническая разновидность атрофических рубцов стрии по симптоматике можно разделить на следующие виды: крупные бордово-синие, располагающиеся продольно, достаточно небольшие бледно-розового цвета и тонкие полосовидные белого цвета (часто это отражает эволюцию рубцов). При возникновении данного вида рубцов происходят микроразрывы эластиновых и коллагеновых волокон дермы кожи. Предполагается, что в патогенезе стрий одним из самых существенных факторов является снижение синтеза коллагена и эластина фибробластами при сохранении способности синтезировать металлопротеиназы. В результате при перерастяжении кожи происходит разрыв на уровне сетчатого слоя дермы при сохранении эпидермиса.
Образование атрофической рубцовой деформации на молекулярном уровне происходит в основном за счет локального лизиса белковых компонентов соединительной ткани, при этом триггерными факторами могут выступать различные вещества, но по сути сам процесс носит достаточно универсальный характер. Формирование атрофической рубцовой деформации происходит в среднем за 7-10 дней.
Гистологически ткань выглядит как нормотрофический рубец, но с истончением эпидермально-дермальных и гиподермальных слоев, также характерна меньшая васкуляризация тканей. Из локальных иммунных нарушений при атрофии кожи наблюдается уменьшение числа тучных, плазматических и лимфоидных клеток, что приводит к избыточному накоплению свободных радикалов и медиаторов воспаления (аутоантигенов), которые подавляют фибробласты и приводят к нарушению микроциркуляции и прогрессированию патологического процесса.
Клиническая картина при рубцовых деформациях может быть весьма разноплановой, часто она зависит от триггерного фактора и локализации патологического процесса. У беременных критическим является период между 21 и 24 нед, когда частота возникновения атрофических рубцов составляет 61%, при этом риск значительно увеличивается при избыточной прибавке массы тела, наличии в анамнезе заболеваний эндокринной системы, особенно сочетающихся с избыточной массой тела (рис. 1.14). Метаболический синдром с сопутствующим ему ожирением является самой частой причиной появления стрий.
Рис. 1.14. Атрофические рубцы (стрии)

В противовес метаболическому синдрому появление стрий весьма характерно при повышенной физической нагрузке с увеличением объема мышечной массы (бодибилдеры, постоянные посетители тренажерных залов, употребляющие препараты для набора массы тела) (рис. 1.15).
Рис. 1.15. Атрофические рубцы (стрии у бодибилдера)

Достаточно нежные, гладкие атрофические рубцы, как правило, образуются в результате накладывания друг на друга операционной и посттравматической раны, края которой и прилежащие участки не были травмированы, а заживление протекало достаточно физиологически. Широкие атрофические рубцовые деформации остаются после разрешения инфекционных кожных заболеваний, в результате извлечения инородного тела, различных травм и на фоне гормональной терапии (рис. 1.16). 
Рис. 1.16. Атрофические рубцы после разрешения инфекционного процесса

Рубцы в виде перекладин часто появляются из-за неправильного наложения послеоперационных швов, когда вкол и выкол нити производили на большом расстоянии от края раны, узлы перезатянули и в течение длительного времени не удаляли лигатуру или клеммы.
Втянутые рубцовые деформации образуются после травм или воспалительных процессов на фоне нарушений трофики: после заживлений трофических язв и свищевых ходов, а также после операционных сшиваний глубоко расположенных тканей, прежде всего мышц и жировой клетчатки, в которых остаются полости, а также после нагноений в глубокорасположенных слоях (рис. 1.17). Рубцовая ткань втягивается вглубь вплоть до костной ткани.
Рис. 1.17. 

Контракционные атрофические рубцы чаще образуются на коже лица. Для них характерна определенная локализация: губы, свободные края век, нос, реже - сгибательная поверхность шеи и верхних и нижних конечностей. Рубцовые деформации этого вида очень часто приводят к стягиванию прилежащих тканей, что может приводить к смещению органов и стать причиной выворотов и контрактур, приводящих к тяжелым функциональным нарушениям (рис. 1.18).
Рис. 1.18. 

Особую группу представляют пострадиационные (применение рентгенотерапии, радия) атрофические рубцы. Клинически представлены очагами атрофии с телеангиэктазиями и нарушением пигментации (рис. 1.19). 

В случае использования высоких доз облучения поражаются и более глубоко расположенные ткани, в которых при этом наблюдаются уплотнение и склерозирование. Микроциркуляция в очагах атрофических рубцов в значительной степени страдает, что усугубляет течение и прогноз. Кожные покровы склонны к травматизации с последующим изъязвлением и склонностью к озлокачествлению.
Наиболее часто в клинической практике встречаются атрофические рубцы постакне, которые соответственно их форме подразделяются на три типа: V-образные, М-образные, U-образные.


Источник: Рубцы кожи. Клинические проявления, диагностика и лечение / Н. Е. Мантурова, Л. С. Круглова, А. Г. Стенько. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.