Сыпь. Вторичные морфологические элементы сыпи.

Содержание

Дисхромия кожи (dischromia cutis) 
- Пигментация (pigmentatio)
- Депигментация (depigmentatio) 
Чешуйка (squama) 
Корка (crusta) 
Эрозия (erosio) 
Язва (ulcus) 
Трещины, надрывы (fissura, rhagades) 
Рубец (cicatrix) 
Рубцовая атрофия (atrophia cicatrix) 
Экскориация (excoriatio) 
Ссадина 
Лихенификация (lichenificatio) 
Вегетация (vegetatio) 


Вторичные морфологические элементы поражения кожи образуются в результате эволюции первичных элементов либо их повреждения при расчесах, либо инфицирования. В связи с этим они имеют большое значение в дифференциальной диагностике инфекционных болезней в более поздние периоды заболевания, а также для ретроспективной диагностики. 


К вторичным элементам относятся такие проявления, как дисхромии кожи (гиперпигментация - hyperpigmentatio или депигментация - depigmentatio), чешуйка (squama), корка (crusta), эрозия (erosia), язва (ulcus), трещина (fissura), рубец (cicatrix), рубцовая атрофия (atrophia cicatrix), лихенификация (lichenificatio), экскориация (excoriatio), ссадина, вегетация (vegetatio).

Дисхромия кожи (dischromia cutis) - это нарушение пигментации, возникающее на месте разрешившейся экзантемы (рис. 1.1).
Гиперпигментация, или, как ее чаще называют, пигментация (pigmentatio), появляется вторично - возникновение темных, бурого цвета пятен в местах локализации первичных элементов в результате синтеза меланина и/или отложения гемосидерина в клетках базального слоя эпидермиса. Выраженность и продолжительность пигментации различны. Так, после коревой макулопапулезной сыпи, особенно с геморрагическим пропитыванием, пигментация выраженная и сохраняется длительно. На месте брюшнотифозной розеолы появляется едва заметное буроватое пятнышко, быстро и бесследно исчезающее. Возможно появление пигментации на месте вторичных элементов (язв, эрозий).


Рис. 1.1. Дисхромия кожи (а-б)

Депигментация (depigmentatio) возникает в результате уменьшения содержания меланина в местах локализации исчезнувших первичных морфологических элементов экзантемы - узелка, бугорка (кожный лейшманиоз, туберкулез и др.) или вторичных элементов - язв и эрозий («лучистая» депигментация при лепре).

Чешуйка (squama) представляет собой скопление разрыхленных отторгающихся клеток рогового слоя, потерявших связь с подлежащим эпидермисом. В норме такое отторжение происходит постоянно в небольшом количестве и остается незаметным. При заболеваниях с поражением кожи в периоде выздоровления чешуйки образуются в большом количестве на месте первичных морфологических элементов, чаще папул, бугорков и розеол.
В зависимости от формы и величины чешуек различают мелко-и крупнопластинчатое шелушение (рис. 1.2).

 
Рис. 1.2. Чешуйка (а). На снимке (б) видно мелкопластинчатое (1) и крупнопластинчатое (2) шелушение

Мелкопластинчатое, отрубевидное шелушение (desquamatio pityriasiformis) наблюдается при кори, отрубевидном лишае, псевдотуберкулезе, иерсиниозе и выглядит как припудренная (ксеродермия) или присыпанная мукой поверхность кожи.
Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellose) характеризуется более крупным размером чешуек - от 1 до 5 мм, причем они могут отделяться от кожи целыми пластами. Разновидностью пластинчатого шелушения является листовидное шелушение (чешуйки размером более 5 мм). Подобное шелушение характерно для скарлатины, псевдотуберкулеза, токсикодермии, геморрагической лихорадки, иерсиниоза (на кистях и стопах) и десквамативной эритродермии Лейнера.
Шелушение, появляющееся в периоде выздоровления после инфекционных болезней, имеет важное значение для дифференциальной диагностики в поздние периоды заболеваний или во время реконвалесценции (краснуха, скарлатина, иерсиниоз, лихорадка денге и др.) (рис. 1.3).


Рис. 1.3. Скарлатина, мелкопластинчатое шелушение на подушечках пальцев

Появление или отсутствие шелушения на месте экзантемы, в том числе и исчезнувшей до осмотра специалиста, позволяет правильно поставить диагноз у пациентов с атипичным течением инфекционного процесса.

Корка (crusta) представляет собой продукт сгущения и высыхания различного рода экссудатов первичных элементов экзантемы (везикулы, пузыря, пустулы) и заживления вторичных элементов (эрозий, язв). Различают серозные корки (полупрозрачные или сероватого цвета), гнойные (желтые, зеленовато-желтые) и геморрагические (коричневые, темно-красные, черные).
По форме описаны слоистые (устрицеподобные) корки (сифилитическая рупия) и импетигинозные корки, сходные с каплями засохшего меда. Величина корок соответствует величине предшествовавшего ей элемента сыпи.
Корки (рис. 1.4) образуются при ветряной и натуральной оспе, опоясывающем герпесе, сибирской язве, пиодермии, импетиго, вульгарной эктиме (рис. 1.5) и др.

 
Рис. 1.4. Корка (а-б)


Рис. 1.5. Эктима. Округлая бляшка с приподнятыми краями, шелушением и трещиной в центре, в окружении - мелкие бляшки с шелушением

Эрозия (erosio) - дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия полостных первичных элементов (пузырьков, пустул, пузырей), вторичный морфологический элемент сыпи - мокнущая поверхность розового или красного цвета, соответствующая по величине и форме первичному элементу. Дно эрозии выстилает эпидермис или частично сосочковый слой дермы. Над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса (рис. 1.6).


Рис. 1.6. Эрозия (а-б)

Из инфекционных болезней эрозии встречаются при тех нозологических формах, которым свойственны везикулы или пустулы (ветряная оспа, герпетическая инфекция и др.). Эрозии на месте герпетической сыпи сохраняют форму и соответствуют количеству бывших пузырьков. При заживлении эрозии не оставляют стойких изменений кожи. При сифилисе эрозии могут возникать на месте сифилитических папул или на фоне ограниченного инфильтрата (твердый шанкр). Для инфекционных болезней такой механизм возникновения эрозий не характерен. Первичные эрозии кожи, которые нетрудно отдифференцировать от вторичных, могут развиваться в результате мацерации, трения, травмы и др. Для дифференциальной диагностики инфекционных болезней они значения не имеют.

Язва (ulcus) - глубокий дефект кожи, как правило, локализуется в месте входных ворот инфекции, достигающий дермы, подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц, костей. Возникает в результате распада ткани первичного элемента (бугорка, узла, глубокой пустулы, а при сибирской язве - вследствие последовательного разрушения дочерних везикул и пустул, формирующихся по краю материнского карбункула) и всегда заживает с образованием рубцов. Окружающая язву ткань часто инфильтрирована, но воспалительные изменения могут отсутствовать (первичный аффект при туляремии). Форма язвы (круглая, овальная, линейная, продолговатая, неправильная) и ее размеры (от 1 мм до 15 мм и больше) имеют дифференциально-диагностическое значение (рис. 1.7).


Рис. 1.7. Язва (а-б)

Края язвы могут быть подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, каллезными, мягкими и др. Описаны язвы с ровным, гладким (твердый шанкр), кратероподобным (сифилитическая гумма) дном, с выраженными грануляциями на поверхности (кожный лейшманиоз). Язва всегда заживает рубцом, размеры которого соответствуют величине язвы и глубине некротических изменений.
Образование язвы характерно для системного клещевого боррелиоза, доброкачественного лимфоретикулеза, кожно-бубонной формы чумы и туляремии, кожной формы сибирской язвы, кожного лейшманиоза, нокардиоза, марсельской лихорадки, онхоцеркоза, содоку, ящура и др. Их дифференцируют от травматических и трофических язв, скрофулодермы, сифилитической гуммы и др.

Трещины, надрывы (fissura, rhagades) определяются как линейные нарушения целостности кожи, возникающие вследствие чрезмерной ее сухости или потери эластичности при воспалительной инфильтрации (рис. 1.8).


Рис. 1.8. Трещина (а-б)

В зависимости от глубины нарушения целостности кожи различают поверхностные и глубокие трещины. Поверхностные трещины локализуются в пределах эпидермиса, из них выделяется серозная жидкость. Глубокие трещины проникают в собственно дерму, из них выделяется серозно-кровянистая жидкость; такие трещины обычно болезненны. Чаще трещины образуются в области естественных складок кожи (в углах рта, за ушной раковиной, в межпальцевых складках) или на местах, подвергающихся растяжению (над суставами, на ладонях). Поверхностные трещины (эпидермальные) заживают без рубца, глубокие (дермальные) - рубцом.

Рубец (cicatrix) - грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи, образовавшиеся в результате изъязвления бугорков, глубоких пустул и узлов. Цвет свежих рубцов розово-красный, их поверхность блестит (рис. 1.9).


Рис. 1.9. Рубец (а-б)

Старые рубцы могут быть как гиперпигментированными, так и в исходе депигментированными. Образование рубца сопровождается гибелью сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, сосудов и эластических волокон, исчезновением кожного рисунка.
Рубцы бывают плоскими, возвышающимися над поверхностью кожи (келоидными) (рис. 1.10), гипертрофическими (их разновидность - келоидные) и атрофическими с истонченной поверхностью, лежащими ниже уровня кожи.


Рис. 1.10. Гипертрофический (келоидный) рубец

По величине и форме они соответствуют замещаемому дефекту кожи. В инфекционной патологии встречаются при всех заболеваниях, при которых образуются язвы, реже формируются небольшие рубцы (рубчики) на месте оспенных пустул (натуральная оспа, редко - ветряная оспа).

Рубцовая атрофия (atrophia cicatrix) - это рубцевидное изменение кожи, похожее на атрофические рубцы, но развивающееся без вскрытия на поверхность кожи разрешившегося первичного элемента, то есть без образования видимого дефекта кожи - язвы. Формирование рубцовой атрофии возможно на месте не изъязвляющихся, а разрешающихся сухим путем очагов поражения. Кожа при этом истончена, лишена нормального рисунка, нередко западает по сравнению с окружающими неизмененными участками. Подобные поражения наблюдаются при таких кожных заболеваниях, как красная волчанка, склеродермия.

Экскориация (excoriatio) - дефект кожи, проявляющийся нарушением целостности кожного покрова в результате повреждения его при травмах и расчесах. При дефекте эпидермиса в пределах только рогового слоя видны лишь шелушащиеся полоски. При нарушении целостности нижележащих слоев эпидермиса появляется серозное отделяемое, возможно капиллярное кровотечение с последующим образованием желтоватых или кровянистых корочек.

Ссадина - это поверхностное механическое повреждение кожи, не глубже сосочкового слоя (рис. 1.11). Возникает в результате тангенциального воздействия тупых или острых (царапины) предметов.


Рис. 1.11. Ссадина (а-б)

После заживления состояние кожного покрова полностью восстанавливается, образование рубца не происходит. В зависимости от глубины повреждения ссадины разделяются на поверхностные - повреждение только эпидермиса и глубокие - повреждение всех слоев эпидермиса и верхних слоев дермы.

Лихенификация (lichenificatio) характеризуется утолщением, уплотнением кожи за счет папулезной инфильтрации, усилением кожного рисунка. Кожа в пределах очагов лихенификации напоминает шагреневую (рис. 1.12). Данные изменения наблюдаются при таких кожных заболеваниях, как нейродермит, экзема.

 
Рис. 1.12. Лихенификация (а-б)

Вегетация (vegetatio) - это разрастание эпителия и сосочкового слоя дермы (рис. 1.13).


Рис. 1.13. Вегетация выделений и мацерация кожи

Наблюдаются при обыкновенной волчанке, вегетирующей пузырчатке, сифилисе, актиномикозе. Они могут иметь вид сгруппированных сосочковых разрастаний, напоминающих по внешнему виду цветную капусту. Вегетации могут локализоваться на поверхности папул, эрозий, на дне язвы, особенно при расположении этих элементов в области естественных складок. Они сочные, мягкие, ярко-красного цвета, легко кровоточат. Важными условиями возникновения вегетаций являются наличие выделений и мацерация кожи. Наблюдаются при обыкновенной волчанке, вегетирующей пузырчатке, сифилисе, актиномикозе.