Боль в области мочевого пузыря. Причины, диагностика, лечение боли в области мочевого пузыря.

Содержание

- Введение
- Патогенез боли в области мочевого пузыря
- Эпидемиология
- Сочетание с другими заболеваниями
- Диагностика боли в области мочевого пузыря
- Медикаментозное лечение боли в области мочевого пузыря
- Внутрипузырное лечение
- Интервенционные виды лечения
- Виды лечения с ограниченной эффективностью
- Хирургическое лечение

Введение

Термин «синдром первичной боли в области мочевого пузыря» предложен Европейским обществом по изучению интерстициального цистита (European Society for the Study of Interstitial Cystitis) и в настоящее время предпочтительнее, чем «синдром болезненного мочевого пузыря» или «интерстициальный цистит».
Диагноз синдром боли в области мочевого пузыря (СПБМП) основывается на жалобах (мучительная боль в области малого таза, усиливающаяся при наполнении мочевого пузыря, императивные позывы или учащенное мочеиспускание как в дневное, так и в ночное время), которые нарушают повседневную деятельность и снижают качество жизни (прерывание сна, депрессия, тревога). Отсутствует доказанная инфекция мочевых путей или другая локальная патология.

Боль в области мочевого пузыря включает два разных основных фенотипа: группа пациентов с гуннеровским поражением мочевого пузыря и группа пациентов без гуннеровского поражения. Предполагается, что среди пациентов без гуннеровского поражения мочевого пузыря в дальнейшем могут быть выделены и другие фенотипы. В настоящее время невозможно разделить пациентов с СПБМП на две группы на основании симптомов, данных физикального обследования и лабораторных тестов. Цистоскопия остается основным методом обнаружения воспаления гуннеровского типа, а патоморфологическое исследование биоптатов — методом выбора для подтверждения диагноза. Отнесение пациента к той или иной группе крайне важно, поскольку лечение и прогноз заболевания существенно различаются.
Лечение пациентов с воспалением стенки мочевого пузыря гуннеровского типа может привести к почти полному регрессу симптомов на длительное время.

Патогенез боли в области мочевого пузыря

Предполагают, что инсульт приводит к деструкции эпителия мочевого пузыря (уротелия), нейрогенному воспалению и боли. Вместе с тем СПБМП может быть локальной манифестацией системного заболевания. Роль инфекции в настоящее время не доказана, хотя инфекция мочевыводящих путей у больных с СПБМП в детстве и подростковом возрасте наблюдается часто. Экспериментальная индукция ХТБ О-антигеном бактериальных штаммов восстанавливает интерес исследователей к инфекционной теории. Панцистит в сочетании с периневральными воспалительными инфильтратами и увеличением количества тучных клеток является неотъемлемой частью СПБМП типа 3C, но не характерен для неязвенной формы заболевания. Данные цистоскопии и биопсии мочевого пузыря постоянно свидетельствуют о наличии дефектов в гликозаминогликановом слое уротелия, что может подвергать подслизистые структуры действию токсических компонентов мочи и приводить к последующему цитотоксическому эффекту.

Эпидемиология

Частота встречаемости боли в области мочевого пузыря, по данным проведенных исследований, составляет от 0,06% до 30%. Преобладают пациенты женского пола в соотношении 10:1, без существенных различий в расовой и этнической принадлежности. Соотношение неязвенной и язвенной форм заболевания неясно, однако имеются данные о наличии гуннеровского поражения у 5–50% пациентов. Некоторые исследователи высказывают предположение о наличии в природе СПБМП генетического компонента. Возрастает очевидность наличия заболевания у детей моложе 18 лет, и хотя его частота низкая, СПБМП не может быть исключен на основании возраста. СПБМП имеет существенное экономическое значение. Так, прямые расходы в США оцениваются в 750 млн долларов.

Сочетание с другими заболеваниями

Имеются данные о сочетании СПБМП с другими заболеваниями и хроническими болевыми синдромами: фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом раздраженного кишечника, вульводинией, депрессией, паническими расстройствами, мигренью, синдромом Шегрена, темпоромандибулярным расстройством, аллергией, астмой и системной красной волчанкой. Риск развития СПБМП коррелирует с числом внепузырных синдромов у одного пациента. Последние исследования показали, что пациенты с неязвенной формой заболевания чаще имеют фибромиалгию, депрессию, мигрень и темпоромандибулярное расстройство, чем больные с СПБМП типа 3C, что подчеркивает необходимость проведения типирования.

Диагностика боли в области мочевого пузыря

Синдром боли в области мочевого пузыря должен диагностироваться на основании боли, давления или дискомфорта, воспринимаемых в области мочевого пузыря, сопровождаемых по крайней мере таким симптомом, как учащенное мочеиспускание в дневное и/или ночное время, при исключении других заболеваний как причины этих симптомов и проведении при показаниях цистоскопии с гидробужированием и биопсией мочевого пузыря. Причина боли является ключевым фактором при определении заболевания:
• боль, давление или дискомфорт, воспринимаемые в области мочевого пузыря, усиливающиеся при наполнении мочевого пузыря;
• локализация в надлобковой области с иррадиацией в паховую область, влагалище, прямую кишку или крестец;
• снижение интенсивности боли после мочеиспускания и быстрое ее возобновление;
• провокация боли приемом пищи и напитков.
СПБМП типа 3C может приводить к фиброзу и сморщиванию мочевого пузыря с потерей его емкости, иногда с нарушением оттока мочи по верхним мочевыводящим путям.
В оценке больного и результатов лечения могут помочь шкалы симптомов. Валидизированной в большом исследовании является шкала O’Leary-Sant Symptom Index, известная также как Interstitial Cystitis Symptom Index.

Цистоскопия. Объективные находки при цистоскопии важны для диагноза, прогноза и исключения других заболеваний. Эндоскопическая картина при СПБМП типа 3С (с участками гуннеровского поражения) хорошо известна и описана в специальных изданиях и на сайте www.essic.eu (рис. 1).
Рис. 1. Эндоскопическая картина при синдроме боли в мочевом пузыре типа 3С (с участками гуннеровского поражения)

При цистоскопии под общей анестезией определяется максимальная (анатомическая) емкость мочевого пузыря, которая у больных с СПБМП типа 3С может быть значительно снижена (норма ≥800 мл). У больных с неязвенной формой заболевания изменения при цистоскопии первоначально обычно отсутствуют. Появление петехиальных подслизистых кровоизлияний (гломеруляций) считают диагностическим признаком СПБМП, однако такие кровоизлияния наблюдаются и при других состояниях (рис. 2).
Рис. 2. Эндоскопическая картина петехиальных подслизистых кровоизлияний (гломеруляций) в мочевом пузыре при гидробужировании

Биопсия помогает установить или подтвердить диагноз, исключить карциному in situ и туберкулезный цистит.

Тест с внутрипузырным введением калия хлорида в настоящее время в практике не применяется в связи с отсутствием специфичности и доказательной базы.

Фенотипирование и биологические маркеры — все предполагаемые биологические маркеры на сегодняшний день не утверждены.
Необходимость фенотипирования больных с СПБМП очевидна. Для этого предложена классификация UPOINT(S) (Urinary, Psychosocial, Organ Specific, Inflammation, Neurological/Systemic, Tenderness, Sexual), имеющая мочевой, психосоциальный, органоспецифический, воспалительный, неврологический/системный, мышечно-спастический и сексуальный домены. Данная классификация позволяет проводить мультидисциплинарное индивидуализированное лечение.

Медикаментозное лечение боли в области мочевого пузыря

Анальгетики. Препараты этой группы больным с СПБМП урологи должны назначать совместно со специалистами центров и клиник боли.

Кортикостероиды. Системное применение кортикостероидов в лечении больных с СПБМП не рекомендуется из-за отсутствия доказательной базы.

Антибиотики. Применение антибиотиков в лечении больных с СПБМП не рекомендуется из-за отсутствия доказательной базы.

Амитриптилин — трициклический антидепрессант. Его назначение больным с СПБМП в рекомендациях Американской урологической ассоциации (American Urological Association) относится к терапии 2-й линии. Точный механизм действия препарата в данном случае неизвестен, однако предполагается наличие центрального и периферического антихолинергического эффектов, блокады реабсорбции норадреналина и серотонина, а также антигистаминных свойств. Препарат также используется в комбинированной терапии СПБМП вместе с антиконвульсантами и нестероидными противовоспалительными препаратами. К нежелательным явлениям при применении амитриптилина следует отнести сонливость, тошноту, сухость во рту и увеличение массы тела.

Пентозан полисульфат натрия — синтетический полисахарид, который при пероральном приеме улучшает состояние поврежденного гликозаминогликанового слоя уротелия мочевого пузыря у больных с СПБМП. Препарат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration), однако рандомизированные плацебо-контролируемые исследования показали неоднозначные результаты. В рандомизированном двойном слепом исследовании больные получали в течение 24 нед различные дозы пентозана полисульфата натрия или плацебо. Уменьшение не менее чем на 30% баллов по шкале симптомов O’Leary-Sant (Interstitial Cystitis Symptom Index) отметили 41% больных в группе плацебо, 39% — в группе, получавшей пентозан полисульфат натрия в дозе 100 мг/сут и 42% больных, получавших пентозан полисульфат натрия 100 мг 3 раза в сутки. Отсутствие статистической разницы привело к прекращению этого исследования. Наиболее часто нежелательными дозозависимыми явлениями были диарея, боль в животе и кровотечения из прямой кишки. Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации, препарат относится к терапии 2-й линии.

Гидроксизин. Относится к антигистаминным препаратам и может быть эффективным у некоторых больных с СПБМП. Считают, что он снижает высвобождение серотонина и подавляет активацию тучных клеток в стенке мочевого пузыря. Ранние обсервационные исследования показали существенное улучшение состояния, особенно у больных, также страдавших от аллергии. В более позднем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании ни гидроксизин, ни пентозан полисульфат натрия не продемонстрировали бо´льшего эффекта, чем плацебо. Однако с учетом его низкого профиля нежелательных явлений и положительного влияния у некоторых больных с СПБМП препарат остается в списке средств 2-й линии лечения.

Иммунодепрессанты. Имеются данные о положительном действии при СПБМП некоторых иммунодепрессантов, таких как циклоспорин А, азатиоприн, метотрексат. Основанием для применения циклоспорина при СПБМП является регресс воспаления в мочевом пузыре за счет подавления кальциневрина, необходимого для активации Т-клеток. Рандомизированное исследование эффективности циклоспорина показало, что общий клинический ответ на его применение (75%) выше, чем при применении пентозана полисульфата натрия (19%). Последнее многоцентровое проспективное исследование циклоспорина у больных язвенной формой СПБМП, ранее получавших неэффективную внутрипузырную фармакотерапию, в 85% случаев показало положительный клинический ответ. Вместе с тем положительный результат при неязвенной форме заболевания наблюдался только у 30% больных. К общим нежелательным явлениям при применении циклоспорина относятся повышение уровня креатинина сыворотки крови и повышение артериального давления, что требует контроля, и в 18% случаев привело к прекращению лечения. В рекомендациях Американской урологической ассоциации препарат относится к терапии 5-й линии и может быть рекомендован больным с язвенной формой СПБМП после неэффективного внутрипузырного лечения.

Габапентин и прегабалин назначают при нейропатической боли как часть общего мультимодального плана управления болью.

Танезумаб — моноклональное антитело, избирательно ингибирующее фактор роста нервов, который участвует в процессе возникновения и потенцирования боли после повреждения тканей и воспаления. В эксперименте ингибирование фактора роста нервов приводит к уменьшению выраженности висцеральной боли. В рандомизированном двойном слепом исследовании было показано, что прием танезумаба в течение 6 нед приводит к существенному снижению среднего ежедневного балла боли и уменьшению расстройств мочеиспускания по сравнению с плацебо. Планируется дальнейшее изучение действия препарата при СПБМП.

Внутрипузырное лечение

При инстилляции препаратов в мочевой пузырь создаются их высокие концентрации в пораженном органе и, как правило, отсутствуют серьезные нежелательные системные эффекты. Вместе с тем необходимая при этом катетеризация мочевого пузыря у больных с СПБМП может быть болезненной, и существует риск развития инфекции нижних мочевых путей.

Применяются следующие препараты:
• местные анестетики (лидокаин, алкализированный лидокаин, лидокаин + гепарин натрия);
• гиалуроновая кислота и хондроитинсульфат. Предполагаемый механизм действия этих препаратов — восстановление нарушенного гликозаминогликанового слоя уротелия мочевого пузыря. Несмотря на их применение в течение последних 20 лет, большинство исследований являются неконтролируемыми с участием небольших групп больных. Планируется продолжение более масштабных исследований в этом направлении;
• диметилсульфоксид. Ранее препарат активно применялся, но в настоящее время не рекомендуется из-за недостаточной доказательности;
• ваниллоиды. Назначение препаратов этой группы рекомендуется только в рамках научных исследований, но не в рутинной клинической практике;
• богатая тромбоцитами плазма. Богатая тромбоцитами плазма ранее использовалась во многих медицинских аспектах в качестве регенеративной терапии. Факторы роста, высвобождаемые тромбоцитами, могут инициировать процесс заживления поврежденных тканей. Однако доказательная база применения этого метода лечения при СПБМП ограничена.

Интервенционные виды лечения

Растяжение мочевого пузыря. Хотя гидробужирование мочевого пузыря под общей анестезией применяется часто, научное обоснование данного метода лечения СПБМП недостаточное. Метод может быть частью плана обследования больного (в целях определения анатомической емкости мочевого пузыря), но играет ограниченную терапевтическую роль.

Эндовезикальный ионофорез (electromotive drug administration) увеличивает проникновение в стенку мочевого пузыря лекарственных препаратов. Данный метод применяется в ряде стран, в основном в рамках научных исследований.

Трансуретральная резекция, электро- или лазерная коагуляция участков гуннеровского поражения (язв) в мочевом пузыре приводит к регрессу симптомов и интенсивности боли у пациентов с СПБМП на период от 6 мес до 3 лет.

Ботулинический токсин типа А. Эндоскопическое введение ботулинического токсина типа А в стенку мочевого пузыря может оказывать антиноцицептивное действие на его афферентные проводящие пути, приводить к симптоматическому и уродинамическому улучшению. Положительный эффект длится от 3 до 6 мес, однако у большинства больных требуется повторное введение через год.

Гипербарическая оксигенация — безопасный метод лечения, показавший эффективность в ряде исследований.

Нейромодуляция. Имплантация постоянного сакрального нейромодулятора выполняется больным, отметившим уменьшение симптомов СПБМП не менее чем на 50% в период временного тестирования. При длительном наблюдении эффективность составила 72%, повторные оперативные вмешательства выполнялись в 25% случаев.

Виды лечения с ограниченной эффективностью

Циметидин — пероральный, активный ингибитор Н2-гистаминовых рецепторов, назначаемый больным с СПБМП с целью стабилизации тучных клеток. Вместе с тем это не подтверждено гистологическими исследованиями, поэтому в настоящее время считают, что препарат оказывает иммуномодулирующее действие на мочевой пузырь. Препарат относится к терапии 2-й линии.
К препаратам с ограниченной эффективностью, не рекомендованным к широкому применению, также относятся простагландины (мизопростол), аргинин (L-аргинин*), антихолинергические средства, дулоксетин.
Применение акупунктуры у больных с СПБМП имеет недостаточную научную базу, а эффект при применении данного метода противоречивый и временный.

Хирургическое лечение

Синдром первичной боли в области мочевого пузыря — доброкачественное заболевание, не представляющее угрозу для жизни больных. В связи с этим хирургическое лечение является последним этапом в терапевтическом алгоритме при отсутствии стойкого эффекта от других видов лечения и выраженном снижении анатомической емкости мочевого пузыря. Нет убедительных доказательств обязательного уменьшения интенсивности боли после операции. Хирургические вмешательства у больных этой группы должны выполняться в специализированных клиниках, обладающих достаточным опытом лечения ХТБ.
Виды основных оперативных вмешательств:
• суправезикальное отведение мочи без цистэктомии;
• супратригональная (то есть сохраняющая мочепузырный треугольник) цистэктомия;
• субтригональная цистэктомия;
• радикальная цистэктомия с иссечением уретры.
После цистэктомии выполняются различные виды кишечной пластики мочевого пузыря.