Диагностическая видеолапароскопия при закрытой травме живота.

Видеолапароскопия - современное высокоинформативное в диагностическом отношении малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее произвести не только визуализацию и видеозапись повреждений, но и устранить некоторые из них. При тяжелой сочетанной травме живота она производится каждому десятому пострадавшему.

Видеолапароскопия - сложное и «небезразличное» для пострадавшего, имеющего тяжелую травму, исследование, разрешающая способность которого составляет около 98% (Абакумов М.М. и др., 2005, 2013; Седов В.М. и др., 2011; Хубутия М.Ш. и др., 2011). При этом под разрешающей способностью подразумевается не установление топического диагноза, а решение вопроса о наличии внутрибрюшной катастрофы. Вместе с тем видеолапароскопию можно использовать у пострадавших со стабильными показателями гемодинамики для уточнения тяжести повреждений внутренних органов и решения вопроса о целесообразности ограничиться только консервативным лечением. С осторожностью следует применять этот метод при сочетанной травме живота и груди, т.к. создание пневмоперитонеума у таких пострадавших иногда небезопасно. При повреждениях груди и диафрагмы проведению видеолапароскопии должно предшествовать дренирование плевральной полости или видеоторакоскопия. В то же время при сочетанной травме живота и таза лапароскопия предпочтительна, так как лапароцентез дает 22,7% ложноположительных результатов. Внедрение в клиническую практику малоинвазивных инструментальных методов диагностики не только значительно уменьшило количество напрасных лапаротомий, но и, что особенно важно, обеспечило возможность выполнения оперативного вмешательства в течение первого часа госпитального периода.
Однако повреждения двенадцатиперстной кишки, ободочной кишки, поджелудочной железы (Красильников Д.М. и др., 2000; Черкасов М.Ф. и др., 2005) и мочевого пузыря при экстренной лапароскопии могут быть не выявлены.

Лечебная видеолапароскопия не может быть альтернативой открытой лапаротомии у пострадавших с интенсивным внутри-брюшным кровотечением, напряженной забрюшинной гематомой, повреждениями забрюшинных органов (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки, мочевой пузырь), полными разрывами полых органов, а также разлитым перитонитом, т.к. в этих случаях не может обеспечить полноценный осмотр всех зон и быстрое выполнение адекватного оперативного вмешательства.
У пациентов с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства исследование проводится под общим обезболиванием, что обеспечивает комфортность и высокое качество исследования, возможность быстрого перехода из диагностической в лечебную модификацию, конверсию в лапаротомию или выполнение хирургических вмешательств в других анатомических областях (голова, шея, грудь, конечности).
Несмотря на широкое использование современных методов инструментальных исследований, диагностические ошибки как при закрытой травме, так и при ранениях живота наблюдаются приблизительно в 27% случаев, а эксплоративные (напрасные) лапаротомии выполняются в 14-39% наблюдений.
Эндохирургическое лечение повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства является одним из наиболее перспективных направлений в современной хирургии. Лапароскопические методы, применяемые в плановой хирургии, с успехом используются и в экстренной. Малоинвазивные технологии применяют для ушивания дефектов стенок полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря), остановки кровотечения и ликвидации повреждений печени, селезенки, сальника, брыжейки, адекватного дренирования и т.д. Следует заметить, что при плановых оперативных вмешательствах и стабильном состоянии пациентов увеличение продолжительности операции по тем или иным причинам приемлемо, так как не приносит большого вреда пациентам. При сочетанных же повреждениях увеличение времени выполнения манипуляций отрицательно сказывается на состоянии пострадавших, задерживает проведение других диагностических и лечебных мероприятий (нейрохирургических, травматологических, урологических, сосудистых и др.). Поэтому при выборе тактики лечения у пострадавших с травмой живота и органов забрюшинного пространства следует руководствоваться не самой возможностью выполнения малоинвазивного вмешательства, а ее клинической целесообразностью.
После выполнения комплекса физикального, лабораторного, лучевого и инструментального обследований следует оценить полученные данные в совокупности. Дальнейшая хирургическая тактика должна базироваться на результатах диагностики с учетом состояния пострадавшего и интегрального прогноза исхода травматического шока. При тяжелом шоке и клинической картине острой кровопотери, если не остается сомнений, что тяжесть состояния пострадавшего обусловлена доминирующей травмой живота, следует безотлагательно выполнить лапаротомию с детальной ревизией органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Напротив, в тех случаях, когда доминируют экстраабдоминальные повреждения, но данные диагностических исследований свидетельствуют о наличии незначительных внутрибрюшных повреждений (небольшие локальные скопления жидкости при УЗИ, «мазки» крови на катетере при лапароцентезе), предпочтение следует отдать видеолапароскопической диагностике для достоверной оценки тяжести внутрибрюшных повреждений. В любом случае следует избирать хирургическую тактику, имеющую наибольшую эффективность при наименьшей травматичности (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Если при изолированной травме живота конечная цель диагностических исследований - установление показаний к лапаротомии, то при сочетанной травме наряду с этим важно уже в дооперационном периоде выявить все имеющиеся повреждения, что крайне необходимо для построения рационального и эффективного алгоритма действий. При сочетанных повреждениях живота и груди с гемопневмотораксом, а также при торакоабдоминальных повреждениях перед выполнением видеолапароскопии в обязательном порядке производится дренирование плевральной полости.

Проводимая при травме живота видеолапароскопия может быть диагностической (смотровой) и лечебно-диагностической.
Показаниями к видеолапароскопии при травме живота являются:
1) выявление в свободной брюшной полости при УЗИ до 500 мл
жидкости;
2) сомнительный результат лапароцентеза и/или перитонеального лаважа;
3) положительный (кровь) результат лапароцентеза при малом (до 500 мл по данным УЗИ) гемоперитонеуме;
4) сомнительные, явные или преходящие признаки повреждения внутренних органов без среднего (500-1000 мл) и большого (более 1000 мл) гемоперитонеума;
5) тяжелые переломы костей таза, переломы позвоночника и нижних ребер;
6) стойкая артериальная гипотензия, не связанная с другими повреждениями.
Иными словами, при изолированных и сочетанных травмах живота диагностическая лапароскопия показана при подозрении на наличие повреждения внутренних органов.
Такие состояния, как декомпенсация кровообращения и дыхания, неокрепшие послеоперационные рубцы, невправимые грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия, бронхиальная астма, пневмония, гипертоническая болезнь, гипертонический криз и даже острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения не могут быть препятствием для проведения исследования у пострадавших с сочетанной травмой. Именно у этого контингента пациентов проведение лапароскопии оправдано, так как позволяет избежать ненужной лапаротомии и уточнить диагноз с минимальной травмой и потерей времени.

Противопоказания к видеолапароскопии при травме живота:
1) травматический шок III степени, терминальное состояние;
2) выявленный при УЗИ и лапароцентезе гемоперитонеум более 500 мл;
3) торакоабдоминальные повреждения при недренированных плевральных полостях;
4) жизнеугрожающие повреждения других частей тела;
5) повреждения полых органов, разлитой перитонит;
6) наличие множественных послеоперационных рубцов на коже живота;
7) массивное повреждение мягких тканей передней брюшной стенки.
Лечебная видеолапароскопия не может быть альтернативой в отношении открытой лапаротомии у пострадавших с напряженной забрюшинной гематомой, повреждениями забрюшинных органов (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки, мочевой пузырь) или разлитым перитонитом, т.к. в этих случаях не может обеспечить надежную диагностику и устранение патологии.

Показания для конверсии лечебно-диагностической видеолапароскопии:
1) невозможность полноценной ревизии органов живота;
2) невозможность полного устранения повреждений эндовидеохирургическим способом (гемоперитонеум более 500 мл, желудочное или кишечное содержимое в свободной брюшной полости, перитонит, напряженная забрюшинная гематома и т.д.).

Конверсия не должна рассматриваться как осложнение или недостаток метода. Переход к открытой лапаротомии необходим при выявлении повреждений внутренних органов, быстро и точно диагностировать или полностью устранить которые эндовидеохирургическим методом невозможно. Частота конверсии при видеолапароскопии в плановой хирургии составляет от 1 до 6%, тогда как при экстренной эндовидеохирургической диагностике и лечении она достигает 8,9-55%. При повреждениях печени это происходит в 15,2% случаев, селезенки - в 21,7%, брыжейки тонкой кишки - в 15,2%, двенадцатиперстной кишки - в 6,5%, желудка - в 4,3%, поджелудочной железы - в 4,3%, тонкой кишки - в 17,3%, толстой кишки - в 10,8%, диафрагмы в различных сочетаниях - в 4,3% (Ермолов А.С., 2010; Черкасов М.Ф. и др., 2005).
У пациентов с сочетанной травмой живота и органов забрюшинного пространства лапароскопия проводится только под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Общее обезболивание обеспечивает комфортность и высокое качество исследования, возможность быстрого перехода из диагностической в лечебную модификацию, конверсию в лапаротомию или выполнение хирургических вмешательств в других анатомических областях (голова, шея, грудь, конечности).
Установить отсутствие повреждений внутренних органов при закрытой травме живота - один из сложных и ответственных в принятии решения вопросов, возникающих при лапароскопии. Во время ее проведения в первую очередь следует обратить внимание на наличие и характер содержимого в свободной брюшной полости. Кровь, перитонеальный экссудат и другие патологические жидкости, взятые из брюшной полости, отправляются на лабораторное клиническое, биохимическое и цитологическое исследования. Их отсутствие еще не означает, что повреждений внутренних органов нет. Необходима их тщательная ревизия. Устанавливаются дополнительные троакары, как правило, в правом и левом мезогастрии, эпигастральной области для рабочих инструментов, ретракторов. По мере проведения ревизии, выявления и оценки повреждений троакары при необходимости устанавливаются в других местах, наиболее удобных для выполнения вмешательства (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Видеолапароскопия: схема оптимального расположения хирургов и троакаров (Ермолов А.С., 2010)

При нарастающем или большом гемоперитонеуме не стоит терять время на лапароскопическое выявление источника кровотечения - необходима экстренная лапаротомия. Если же он выявлен неожиданно в ходе этого исследования, то также необходимо безотлагательно перейти к выполнению открытой лапаротомии. При небольших объемах гемоперитонеума следует локализовать место повреждения и источник кровотечения с оценкой возможности выполнения лапароскопического гемостаза и динамического наблюдения. Характер излившейся крови и ее цвет имеют большое дифференциально-диагностическое значение. Локализация источника кровотечения определяется на основании скопления и фиксации наибольшего количества свертков крови, которые обычно располагаются рядом с поврежденным органом.
Осмотр брюшной полости проводят по секторам последовательно справа налево по часовой стрелке, обычно начинают и заканчивают в области печени. Осмотр можно начинать с предполагаемой зоны патологического очага, с последующей ревизией всех остальные секторов брюшной полости. Для увеличения границ ее обзора применяют лапароскопические манипуляторы, которые позволяют обнаружить повреждение органа в так называемых слепых зонах. Использование ретракторов, зажимов (рис. 1.2, 1.3) и грасперов позволяет приподнимать, смещать, убирать различные органы, что особенно важно при сочетанных и множественных повреждениях живота.
Рис. 1.2. Видеолапароскопия: схема ревизии тонкой кишки с использованием эндозажимов (Ермолов А.С., 2010)
Рис. 1.3. Методика захвата тонкой кишки эндозажимом при видеолапароскопии: cлева и справа - неправильно, в центре - правильно (Левитский В.Д. и др., 2014)

Наиболее рациональной последовательностью осмотра органов брюшной полости при видеолапароскопии является следующая (Черкасов М.Ф. и др., 2005):
1) правая доля печени, правое подпеченочное пространство, желчный пузырь, диафрагма справа от серповидной связки, правое поддиафрагмальное пространство;
2) левая доля печени, левое подпеченочное пространство, передняя стенка желудка, диафрагма слева от серповидной связки, левое поддиафрагмальное пространство, поперечно-ободочная кишка. После поворота операционного стола (в ряде случаев еще и туловища больного) на правую сторону осматривается селезенка;
3) в этом же положении пациента осматриваются селезеночный изгиб и нисходящий отдел толстой кишки с париетальной пристеночной брюшиной, большой сальник, петли тонкой кишки, париетальная брюшина;
4) осмотр органов малого таза выполняется после перевода операционного стола и пациента в положение Тренделенбурга, осматриваются сигмовидная и прямая кишки, мочевой пузырь, у женщин - круглые связки и матка с придатками, у мужчин - внутренние паховые кольца;
5) правый латеральный канал живота со слепой кишкой и червеобразным отростком, восходящий отдел толстой кишки с печеночным изгибом, париетальная брюшина осматриваются при повороте стола влево.

Предположить повреждение того или иного органа с развитием кровотечения можно во время лапароскопии на основании выявления фиксированных свертков крови, но при этом чаще всего диагностируется травма, которую сложно осмотреть целиком.
При осмотре внутренних органов оцениваются размеры органов, их цвет и блеск брюшины, пульсация сосудов. Определяют локализацию патологического очага или повреждения внутренних органов, степень его распространения, переход на ближайшие органы, реакцию париетальной и висцеральной брюшины, количество и характер перитонеального экссудата, источник кровотечения, его характер, продолжается кровотечение или остановилось. Свертки крови, фиксированные к органам, в обязательном порядке подлежат удалению.
Признаками острого воспалительного процесса являются гиперемия брюшины, мутный серозный покров органов, наличие пленок фибрина, мутного или геморрагического выпота, отсутствие перистальтики, изменение цвета петель кишечника и др.
В соответствии с рекомендациями WSES благодаря широкому использованию МСКТ, МСКТ с внутривенным контрастированием и ангиографии в настоящее время показания для лечебно-диагностической видеолапароскопии, как и лапароцентеза, значительно ограничены. Ей отводится вспомогательная роль второго плана на более поздних этапах лечения травм органов живота. Так, при повреждениях паренхиматозных органов малый и даже средний гемоперитонеум при стабильной гемодинамике и отсутствии продолжающегося кровотечения или после его остановки путем селективной эмболизации сосудов стали вести консервативно (Coccolini F. et al., 2016, 2017, 2020).


Источник: Закрытые повреждения живота: руководство для врачей / А. Н. Тулупов, В. А. Мануковский [и др.]. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.