Недержание мочи. Причины, диагностика и лечение недержания мочи.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Классификация недержания мочи
- Стрессовое недержание мочи
Этиология и патогенез недержания мочи 
Клиническая картина недержания мочи
Диагностика недержания мочи
Дифференциальная диагностика
Лечение гиперактивного мочевого пузыря
Лечение стрессового недержания мочи
Лечение смешанного недержания мочи
Слинговые операции




Проблема недержания мочи у женщин является сложной и наносит серьезный медицинский, социальный и экономический ущерб во всем мире, при этом количество урогинекологических больных не имеет тенденции к снижению.


По данным Международного общества по удержанию мочи, недержание мочи в 40% случаев имеет характер стрессового и проявляется при повышении внутрибрюшного давления, в 25% - ургентное недержание вследствие императивного позыва, в 25% случаев имеет место смешанная инконтиненция, и 10% женщин имеют другие, более редкие формы недержания мочи.
Стеснительность, а также отношение женщин к недержанию мочи как к неотъемлемому признаку старения приводят к тому, что приводимые значения не отражают реальной распространенности заболевания (в исследовании, проведенном в Англии, из 2045 пациенток в возрасте от 50 до 85 лет, имеющих соответствующие клинические проявления, лишь 11% обращались к врачам).


Международное общество по диагностике и лечению недержания мочи рассматривает ниженазванные формы недержания мочи.
• Ургентное недержание мочи - недержание мочи при императивном (непреодолимом) позыве к мочеиспусканию. Ургентность может ограничиваться только позывом к мочеиспусканию без инконтиненции. Ургентное недержание мочи является одним из проявлений гиперактивного мочевого пузыря.
• Стрессовое недержание мочи (НМПН) - непроизвольная потеря мочи при физической нагрузке (кашле, чихании, ходьбе).
• Смешанное недержание мочи - непроизвольное мочеиспускание, происходящее при наличии совокупности причин: стрессового компонента и ургентного компонента.
• Постоянное недержание мочи - это жалоба на постоянное подтекание мочи.
• Энурез - любая непроизвольная потеря мочи.
• Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна.
• Другие типы недержания мочи. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).
Для практических целей в гинекологии чаще применяется более простая классификация недержания мочи:
• императивное недержание мочи;
• стрессовое недержание мочи;
• смешанное (комбинированное) недержание мочи;
• прочие формы недержания мочи.
Выделяют также сложные формы недержания мочи - наличие НМПН у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов (до 45% пациенток с пролапсом гениталий страдают недержанием мочи).

Стрессовое недержание мочи
Стрессовое недержание мочи (синоним: НМПН) - самое распространенное из урологических заболеваний. НМПН всегда связано с несостоятельностью структур тазового дна, так как при этом создаются условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности и мочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь. Стрессовое недержание мочи в первую очередь необходимо дифференцировать от ургентного недержания мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва, поскольку различна лечебная тактика этих патологических состояний.
Международная классификация недержания мочи при напряжении
• Тип 0. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
• Тип 1. В покое дно мочевого пузыря расположено выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
• Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры происходит самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
• Тип 2б. В покое дно мочевого пузыря расположено ниже лонного сочленения. При кашле - значительное опущение мочевого пузыря и уретры с выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
• Тип 3. В покое дно мочевого пузыря расположено несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое - при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
♢ Tип 3a. Сочетание дислокации уретровезикального сегмента и поражение сфинктерного аппарата.
Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 НМПН - следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения НМПН типов 1 и 2 - оперативное восстановление измененных топографо-анатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.
Стрессовое недержание мочи типа 3 обусловлено патологией нефункционирующего сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово-измененным. Кроме того, при типе 3 НМПН патология сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры. При хирургическом устранении инконтиненции необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путем придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
Характер лечения стрессового недержания мочи зависит от выраженности симптомов заболевания. International Conf rence on Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) для определения степени тяжести НМПН предложил балльную систему.

Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни (Международное соглашение по вопроснику о недержании мочи)
Фамилия, И.,О._
Дата рождения (возраст)_Пол:__мужской__женский
Дата исследования_
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы в соответствии с тем, как это было на протяжении последнего месяца
1. Как часто у Вас наблюдается подтекание мочи (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
♢ Никогда - 0.
♢ 1 раз в неделю и реже - 1.
♢ 2 или 3 раза в неделю - 2.
♢ 1 раз в день - 3.
♢ Несколько раз в день - 4.
♢ Все время - 5.
2. Какое количество мочи, на Ваш взгляд, у Вас подтекает (отметьте один наиболее подходящий ответ)?
♢ Нисколько - 0.
♢ Небольшое количество - 2.
♢ Достаточное количество - 4. 
♢ Большое количество - 6.
3. Насколько сильно подтекание мочи влияет на Вашу повседневную жизнь?
• (Оцените по 10-балльной шкале, где совсем не влияет - 1, очень сильно влияет - 10; обведите наиболее подходящую цифру).
4. Когда у Вас подтекает моча (отметьте все подходящие ответы)?
♢ Никогда моча не подтекает.
♢ На пути к туалету.
♢ При кашле и чихании.
♢ Во сне.
♢ Во время физической нагрузки.
♢ Сразу после того, как Вы сходили в туалет и оделись.
♢ Без особых причин. 
♢ Все время.
• Общая сумма баллов за ответы на вопросы 1, 2, 3 =_
• Интерпретация результатов:
♢ 0 - незначительная степень недержания мочи; ♢ 1-5 - легкая степень недержания мочи; 
♢ 6-12 - средняя степень недержания мочи;
♢ 13-18 - тяжелая степень недержания мочи;
♢ 19-21 - очень тяжелая степень недержания мочи.
• Хирургическое лечение НМПН показано при средней и тяжелой степени заболевания.

Этиология и патогенез недержания мочи
 
Основными причинами стрессового недержания мочи считают несостоятельность мышц тазового дна и пролапс гениталий, когда исчезает опора для мочевого пузыря и возникает патологическая подвижность его шейки и мочеиспускательного канала.
Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы происходит опущение передней стенки влагалища, что влечет за собой и стенку мочевого пузыря. Последняя становится содержимым грыжевого мешка, образуя цистоцеле. Активная сократительная способность сфинктеров мочевого пузыря утрачивается при разрушении мышечных волокон. Они замещаются рубцовой тканью, которая препятствует герметичному закрытию просвета пузырно-уретральной зоны.
В развитии НМПН главную роль играют осложненные роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями. Постоянный спутник осложненных родов - травма промежности и тазового дна. В то же время возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставило пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеется выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь-уретра».
Недержание мочи подразделяют на два основных вида:
• заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, - анатомическое недержание мочи;
• заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.
Условие для удержания мочи - положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.
Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение уровня эстрогенов в климактерическом периоде, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на α- и β-адренорецепторы).

Факторы риска
Факторы риска можно подразделить на урогинекологические, конституциональные, неврологические и поведенческие. В генезе недержания мочи основную роль играют три фактора: наследственность, социальный фактор, образ жизни больного.
Дополнительные факторы риска развития недержания мочи: дисплазия соединительной ткани, беременность и роды, СД, пожилой возраст, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, этничность, запоры, ожирение, пролапс органов, гистерэктомии, неврологические заболевания, курение, травмы спинного мозга и тазового дна.


Основной жалобой при стрессовом недержании мочи является непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке. В отличие от ургентного недержания мочи, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание, и потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.
Течение основного заболевания усугубляет наличие у больных различных экстрагенитальных заболеваний. Наиболее часто больные со сложной и смешанной инконтиненцией имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, остеохондроз различных отделов позвоночника, неврологические заболевания, а также эндокринную патологию. Достаточно высокая частота варикозной болезни, грыж различной локализации - свидетельство системной несостоятельности соединительной ткани у пациенток со смешанной инконтиненцией.


Цель диагностических мероприятий - установление формы недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции.

Анамнез
При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска.

Физикальное исследование
I этап - клиническое обследование. Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на флору с чувствительностью к антибиотикам).
Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение 3-5 дней, где регистрируется количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 ч, отмечаются все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическая активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а заполнение его в течение нескольких дней дает более объективную оценку. Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важной на первом этапе является оценка гинекологического статуса - осмотр больной в гинекологическом кресле. При этом необходимо выявить признаки опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой влагалища.
Не утратили своего значения для диагностики недержания мочи функциональные пробы, позволяющие предположить природу инконтиненции.

Кашлевая проба:
пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять - 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Вальсальвы, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При НМПН из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.
У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используется задняя ложка зеркала Симпса.

Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
• увеличение веса менее чем 2г - недержания мочи нет (I стадия);
• увеличение веса на 2-10 г - потеря мочи от слабой до умеренной (II стадия);
• увеличение веса на 10-50 г - тяжелая потеря мочи (III стадия);
• увеличение веса более чем на 50 г - очень тяжелая потеря мочи (IV стадия).

Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.

«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи», максимум через 1-2 с, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов - если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m. bulbo-cavernosus, m. ishio-cavernosus и m. levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.

II этап - ультрасонографическое исследование. Показаниями для ультрасонографического исследования являются не только исключение или подтверждение наличия заболеваний гениталий, но и исследование уретровезикального сегмента, определение состояния сфинктера уретры у больных со стрессовым недержанием мочи.
УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим, и в большинстве случаев позволяет ограничить применение рентгенологических исследований, в частности уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровези-кального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.
Промежностное сканирование дает возможность определить локализацию дна мочевого пузыря, отношение его к верхнему краю лона, измерить длину и диаметр уретры на всем протяжении, задний уретровезикальный угол (β) и угол между уретрой и вертикальной осью тела (α), оценить конфигурацию шейки мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу.
При трехмерной реконструкции УЗ-изображения можно оценить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечных срезах в верхней, средней и нижней трети уретры, произвести осмотр шейки мочевого пузыря «изнутри», визуализировать внутренний «сфинктер» мочевого пузыря.
Стрессовое недержание мочи при двухмерном сканировании дает УЗ-имптомокомплекс:
• дислокация и патологическая подвижность уретровези-кального сегмента - ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси (α) - 20° и более и заднего уретровезикального угла (β) при пробе Вальсальвы;
• уменьшение анатомической длины уретры, расширение уретры в проксимальном и среднем отделах;
• увеличение расстояния от шейки мочевого пузыря до лона в покое и при пробе Вальсальвы.
Характерные признаки сфинктерной недостаточности при трехмерной реконструкции: диаметр сечения уретры более 1,0 см в проксимальном отделе, уменьшение ширины мышечного сфинктера до 0,49 см и менее, деформация сфинктера уретры, соотношение численных значений площади сечения уретры и ширины сфинктера более 0,74. Характерна также картина воронкообразной деформации уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером, с максимальным соотношением площади сечения уретры и ширины сфинктера (до 13 при норме 0,4-0,7).

III этап - комплексное уродинамическое исследование.
Показания:
• симптомы ургентного недержания мочи;
• подозрение на комбинированный характер расстройств;
• отсутствие эффекта проводимой терапии;
• несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований;
• обструктивные симптомы;
• неврологическая патология;
• нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза;
• «рецидивы» недержания мочи после оперативного лечения;
• предполагаемое хирургическое лечение недержания мочи.
Комплексное уродинамическое исследование - безальтернативный метод диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности. Метод позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем. Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания. Задача врача, производящего уродинамическое исследование, - обобщение данных исследования, жалоб и анамнеза пациентки для выбора оптимальной лечебной тактики.
Уродинамическое исследование включает урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
• Урофлоуметрия - измерение объема мочи, выделенной в единицу времени (обычно в мл/с), - недорогой и неин-
вазивный метод исследования. Данный метод - ценный скрининговый тест для диагностики дисфункции мочеиспускания, который необходимо проводить в первую очередь. Это исследование можно сочетать с одновременной записью давления в мочевом пузыре, абдоминального давления, давления детрузора, сфинктерной электромиографии и регистрацией цистоуретрограмм.
• Цистометрия - регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию об адаптации мочевого пузыря при увеличении его объема, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания.
• Оценка профиля уретрального давления позволяет оценить функцию уретры. Функция удержания мочи обусловлена тем, что давление в уретре в любой момент превышает давление в мочевом пузыре. Профиль уретрального давления - графическое выражение давления внутри уретры в последовательно взятых точках ее длины.
• Цистоскопия показана для исключения воспалительных и неопластических поражений мочевого пузыря, используют как дополнительный метод исследования.


Для дифференциальной диагностики стрессового и ургентного недержания мочи необходимо использовать специализированный опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания (табл. 1.1).

Таблица 1.1
. Опросник для пациенток с расстройствами мочеиспускания

Симптомы
Гиперактивный мочевой пузырь
Стрессовое недержание мочи
Частые позывы (более 8 раз в сутки)
Да
Нет
Ургентные позывы (внезапное острое желание помочиться)
Да
Нет
Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию
Обычно
Редко
Способность вовремя добраться до туалета после позыва
Нет
Да
Недержание, возникающее при физической нагрузке (кашель, смех, чихание и т.д.)
Нет
Да

Показания к консультации других специалистов
При наличии заболеваний ЦНС и/или периферической нервной системы показана консультация невропатолога, эндокринолога, а в некоторых случаях и консультация психолога.


Цель лечения - снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между ними, увеличение емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни.

Медикаментозное лечение
Основной метод терапии гиперактивного мочевого пузыря - лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами α-адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина - дулоксетином).
Наиболее известные антихолинергические препараты оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин) блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие на него ацетилхолина. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. Солифенацин является наиболее селективным к М-холинорецепторам мочевого пузыря среди антихолинергических препаратов, что обеспечивает его благоприятный профиль безопасности и хорошую переносимость пациентами с гиперактивным мочевым пузырем. Применение солифенацина у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем позволяет уменьшить выраженность ургентности, сократить число эпизодов недержания мочи. Солифенацин может быть рекомендован в том числе пациенткам пожилого возраста, так как не усиливает когнитивные расстройства в отличие от оксибутинина. Для стартовой терапии гиперактивного мочевого пузыря рекомендуется применять солифенацин в дозировке 5 мг один раз в сутки, однако при необходимости суточная доза препарата может быть увеличена до 10 мг в сутки. Дозировка 10 мг в сутки может быть выбрана в качестве стартовой у пациенток с выраженной ургентностью.
Перспективным препаратом для лечения гиперактивного мочевого пузыря является мирабегрон. Мирабегрон - представитель нового класса агонистов β3-адренорецепторов, препарат с принципиально иным механизмом действия. Стимулируя β3-адренорецепторы мочевого пузыря, мирабегрон вызывает расслабление детрузора и не оказывает воздействия на фазу его сокращения. Применение мирабегрона у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем позволяет уменьшить поллакиурию и сократить число эпизодов недержания мочи.
Мирабегрон продемонстрировал клиническую эффективность как у первичных пациенток с гиперактивным мочевым пузырем, так и у тех больных, которые уже получали терапию М-холиноблокаторами и отказались от их применения по причине недостаточной эффективности или плохой переносимости. На фоне терапии мирабегроном такие нежелательные явления, как сухость во рту, возникают значительно реже, чем при приеме М-холинолитиков, и применение данного препарата способно решить проблему неудовлетворительной приверженности пациентов к назначаемой терапии. Терапевтическая дозировка мирабегрона - 50 мг один раз в сутки.
Длительность терапии (обычно большая) гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи определяет интенсивность симптомов. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 70% пациенток, что требует проведения повторных курсов или постоянного лечения.
Эффективность лечения оценивают по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамические исследования проводят по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологическими заболеваниями.
Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводят ЗГТ в виде свечей эстриола при отсутствии противопоказаний. Последние исследования, проведенные специалистами Кокрейновского сотрудничества, основанные на анализе 15 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, доказывают эффективность локальной терапии эстрогенами.


Вопрос о консервативном лечении стрессовой инконтиненции может стоять только при НМПН легкой степени или наличии противопоказаний для оперативного лечения.
Основные направления консервативного лечения при стрессовой мочевой инконтиненции:
• поведенческая терапия - отказ от курения и употребления алкоголя, оптимизация физической активности, нормализация массы тела;
• тренировка мышц тазового дна - метод биологической обратной связи, использование специальных аппаратных средств;
• физиотерапия - электростимуляция мышц тазового дна;
• МГТ, α-адреномиметики, антихолинэстеразные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Если пожилые пациентки принимают диуретические средства, необходимо, по возможности, уменьшить их дозу. В период постменопаузы необходимо проведение ЗГТ системно или местно. Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные пессарии.
Комплекс упражнений, разработанный для тренировки мышц промежности и тазового дна, занимает особое место среди консервативных методов лечения. В настоящее время тренировка мышц тазового дна - неотъемлемая часть комплексного лечения любой формы недержания мочи. Существует несколько авторских методик тренировки мышц тазового дна - лечебная физкультура по Атабекову Д.Н., гимнастика по Юнусову Ф.А., упражнения Кегеля Н. Все методики объединены общей целью - восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.
При пролапсах средней и тяжелой степени вышеописанные консервативные методы оказываются неэффективными, необходима хирургическая коррекция стрессового недержания мочи.
Лечение стрессовой мочевой инконтиненции у молодых и соматически здоровых женщин не вызывает особых затруднений и при II и III степенях тяжести должно быть хирургическим, однако существуют больные, которым оно не подходит (пациентки с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, нерожавшие женщины, планирующие беременность, пациентки после лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний половых органов, отказывающиеся от хирургического лечения). Качество жизни этих женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи, можно улучшить за счет альтернативных малоинвазивных технологий, в частности, за счет инъекционного перилибо трансуретрального введения объемообразующих веществ на основе гиалуроновой кислоты, полиакриламидного гидрогеля.
Хирургическое лечение
Наиболее эффективный метод лечения стрессового недержания мочи - хирургическое вмешательство. В настоящее время известно более 250 различных операций и их модификаций, выполняемых для коррекции анатомических нарушений при стрессовом недержании мочи у женщин, и их число с каждым годом растет.
С 2002 г. широко примется метод TVT-obturator - трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей.


К сложной и смешанной формам недержания мочи относят стрессовую инконтиненцию в сочетании с пролапсом гениталий и детрузорной гиперактивностью, а также рецидивные формы заболевания. Однозначного подхода к лечению пациенток со смешанной инконтиненцией и пролапсом гениталий, которые составляют наиболее тяжелый контингент больных, до сих пор нет.

Медикаментозное лечение
При отсутствии выраженного пролапса половых органов лечение пациенток со смешанным типом недержания мочи начинают с приема антимускариновых препаратов. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно с этими средствами рекомендуют гормонотерапию в виде местного применения свечей или крема, содержащих натуральный эстроген - эстриол.
После проведенной консервативной терапии около 20% пациенток отмечают значительное улучшение состояния. Сочетание НМПН и нестабильности детрузора следует начинать лечить медикаментозно, что может уменьшить необходимость в хирургическом вмешательстве.
Предварительная терапия м-холинолитиками и ноотропными средствами создает предпосылки для восстановления нормального механизма мочеиспускания за счет улучшения сократительной способности детрузора, восстановления кровообращения мочевого пузыря и уретры.
При выраженном опущении и выпадении внутренних половых органов, обструктивном мочеиспускании и нереализованной сфинктерной недостаточности целесообразно первоначально произвести коррекцию пролапса гениталий и антистрессовую операцию, после чего решить вопрос о необходимости медикаментозного лечения.
Оптимальный выбор лечебной тактики, а следовательно, получение наиболее высоких результатов зависит от качества дооперационной диагностики и уточнения причинно-следственной связи сочетанной патологии.

Хирургическое лечение
Необходимость хирургического вмешательства у таких больных - дискуссионный вопрос. Многие считают, что необходим длительный курс медикаментозной терапии с применением антихолинергических препаратов, другие доказывают необходимость комбинированного лечения - хирургической коррекции стрессового компонента и последующего медикаментозного лечения. Эффективность коррекции симптомов инконтиненции у таких больных до недавнего времени не превышала 30-60%.
Этиологически недостаточность замыкательного аппарата уретры имеет много общего с опущением женских гениталий, и практически всегда они сочетаются. По данным отечественных акушеров-гинекологов, пролапс гениталий диагностируют у 80% пациенток со стрессовым недержанием мочи и в 100% случаев у больных со смешанной инконтиненцией. Поэтому принципы лечения должны предусматривать восстановление сфинктерных механизмов уретры, нарушенной анатомии малого таза и реконструкцию тазового дна.
Принятие решения о необходимости хирургического лечения пациенток со смешанной формой недержания мочи происходит после 2-3 мес консервативного лечения. Этот срок достаточен для того, чтобы оценить изменения, которые происходят на фоне терапии.
Объем операции зависит от сопутствующего гинекологического заболевания, степени пролапса гениталий, возраста и социальной активности женщины. Наиболее предпочтительный метод коррекции стрессовой инконтиненции - уретропексия свободной синтетической петлей.
В отсроченном периоде проводится второй этап коррекции генитального пролапса, одновременно выполняют антистрессовую операцию (уретропексию свободной синтетической петлей).
Вагинальный доступ позволяет одномоментно устранить и пролапс гениталий, и симптомы НМПН.
Эффективность комбинированного хирургического лечения с применением антистрессовой технологии свободной синтетической петлей составила 94,2% при сроке наблюдения до 5 лет.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный.


Слинговые операции (петлевые операции) применяются для лечения всех типов стрессового недержания мочи, которое встречается у 15-60% женщин любого возраста.
Слинговые операции претерпели значительную эволюцию с ХХ в. Начиналось с традиционных слинговых операций, когда использовались мышечные и фасциальные лоскуты, ткань стенки влагалища, а также различные искусственные лоскуты, которые размещались под шейкой мочевого пузыря, а лигатуры, проведенные через его концы, завязывались на мышцах передней брюшной стенки. В связи с большим числом интраоперационных и послеоперационных осложнений, сложностью выполнения данные методики на современном этапе практически не применяются. На смену им пришли современные синтетические петли. Принципиальное отличие от ранее применявшихся петель - размещение современных синтетических петель не под шейкой мочевого пузыря, а под средним отделом уретры. 

Схема расположения синтетической петли в области средней уретры

Классификация слинговых операций
В зависимости от метода проведения операции современные синтетические петли подразделяются на 3 вида.
1. Позадилонная уретропексия: свободная синтетическая петля TVT (Tension-free Vaginal Tape), SPARC (Supra Pubic Arc Sling) и петля TVT-Exact.
2. Трансобтураторная уретропексия: TVT-O (Transobturator Vaginal Tape), TVT-Abbrevo, Monarc.

Схема расположения петли при трансобтураторной уретропексии

3. Мини-петли, или «петли одного разреза»: MiniArc, Ophira.

Показания
• Стрессовое недержание мочи у женщин любого возраста.
• Смешанный тип недержания мочи с преобладанием стрессового компонента.
• Рецидивные формы стрессового недержания мочи.

Противопоказания
• Ургентное недержание мочи при гиперактивном мочевом пузыре.
• Смешанный тип недержания мочи с преобладанием ургентного компонента недержания мочи.
• Беременность текущая.

Условия операции
Стандартные (операция может быть выполнена в любом хирургическом стационаре).

Подготовка к операции
1. Диагностические методы обследования для определения типа недержания мочи: дневник мочеиспускания, таблица рабочих диагнозов, функциональные пробы, УЗИ мочевыводящих путей трансабдоминальное и интроитальное, бактериологический посев мочи, при необходимости комплексное уродинамическое исследование.
2. УЗИ органов малого таза.
3. Осмотр для уточнения наличия или отсутствия признаков генитального пролапса.
4. Мазки на флору влагалища (при необходимости бактериологический посев на флору и чувствительность к антибиотикам), анализы на выявление ИППП.
5. Общеклиническое обследование.

Методы обезболивания
Предпочтительно использование регионарной анестезии (спинальной или эпидуральной), возможно применение общей анестезии. Выбор метода обезболивания зависит от характера планируемого оперативного вмешательства: изолированная антистрессовая операция или симультанная (комбинированная) операция.

Техника операций
Позадилонная уретропексия TVT. Пациентка находится в положении для гинекологических операций, максимально близко к краю операционного стола. После введения в мочеиспускательный канал обезболивающего геля мочевой пузырь дренируется катетером Фолея. В месте предполагаемых разрезов - непосредственно над лонными костями, отступя по 2 см от средней линии, под апоневроз прямой мышцы живота с продвижением иглы в паравезикальное пространство, вводится 10 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина (с целью расширения ретциева пространства и тем самым смещения мочевого пузыря от лона). В местах вкола иглы выполняются два небольших кожных разреза на передней брюшной стенке.
Отступя около 1 см от наружного отверстия уретры, в месте предполагаемого разреза передней стенки влагалища предварительно вводится 10-15 мл физиологического раствора или 0,25% раствора новокаина. Данный этап называется «гидропрепаровка», и он необходим для последующего более безопасного выполнения разреза передней стенки влагалища. Выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной около 1 см. Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон, достаточная для проведения игл и самой петли.
Уретральный катетер Фолея удаляется, а вместо него устанавливается катетер Фолея на специальном проводнике. Мочевой пузырь при этом из сферической формы принимает сфероидальную. С помощью этого проводника при проведении иглы с петлей мочевой пузырь отклоняется контралатерально во избежание его травмы.
Ручка-толкатель соединяется с иглой, и далее осуществляется ее проведение вместе с проленовой лентой из разреза влагалища в надлобковую область. Игла проводится парауретрально и далее паравезикально, перфорируя апоневроз прямой мышцы живота, и выводится через ранее выполненные разрезы кожи.
Важным является соблюдение расстояния в 2 см от срединной линии при определении точек выхода троакаров. При латеральном расположении точек выхода троакаров возможна травма ряда анатомических структур и сосудов. Речь идет прежде всего о поверхностной эпигастральной артерии, нижней эпигастральной артерии, наружной подвздошной артерии и запирательной артерии. При правильно выбранной траектории продвижения троакаров сосуды будут располагаться латераль-нее их хода.
После каждого проведения иглы выполняется цистоуретроскопия для исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение, и игла проводится снова. Если же лента проведена правильно, то аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны.
После успешного проведения игл потягиванием за петлю выполняется ее позиционирование в зоне средней части мочеиспускательного канала.
Принципиально важным моментом операции является создание правильной степени натяжения петли. Сегодня не существует каких-либо достоверных способов объективного контроля за натяжением петли. Это во многом субъективный показатель, который базируется прежде всего на опыте хирурга. Визуально петля должна прилежать к задней стенке уретры, т.е. свободно располагаться она не должна. Вместе с тем во избежание создания чрезмерного натяжения при позиционировании петли целесообразно поместить бранши ножниц между петлей и уретрой.
По окончании позиционирования петли иглы срезаются, а на края кожуха накладываются зажимы. Легким подтягиванием за концы кожух удаляется из надлобковых ран. Следует помнить, что во время удаления кожухов неизбежно происходит дополнительное натяжение петли.
Концы петли срезаются, а целостность кожи восстанавливается одним одиночным узловым швом. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из рассасывающихся синтетических материалов.
Операция TVT-Exact (рис. 1.1), которая отличается от операции TVT конструкцией игл-троакаров (более тонкие), и петля TVT-Exact не требует выполнения цистоскопии после установки каждого конца петли. Достаточно выполнения цистоскопии после установки петли целиком. Других принципиальных отличий между операциями нет.

Рис. 1.1. Схема TVT-Exact

Синтетическая петля SPARC (Supra Pubic Arc Sling) также проводится позадилонно, однако направления проведения проводников противоположны петле tVt - они проводятся со стороны кожных разрезов во влагалище. Иными словами, если технику операции TVT можно назвать «inside-outside» (изнутри-наружу), то технику операции SPARC - «outside-inside» (снаружи-внутрь).

Трансобтураторная уретропексия
Уретропексия TVT Obturator (рис. 1.2). Пациентка находится в положении для гинекологических операций, максимально близко к краю операционного стола. Принципиально важным моментом является положение ног пациентки. Они должны находиться в положении максимально возможной гиперфлексии с целью профилактики травмы запирательного нерва и сосудов.

Рис. 1.2. Схема TVT Obturator

После введения в мочеиспускательный канал обезболивающего геля мочевой пузырь дренируется катетером Фолея. Точки выхода проводников на внутренней поверхности бедра определяются путем проведения ряда условных линий. Вначале проводится горизонтальная линия, проходящая на уровне наружного отверстия уретры. Затем параллельно ей проводится горизонтальная линия на уровне клитора. Искомое место выхода проводника находится на 2 см выше точки пересечения первой линии с бедренной складкой и на 2 см кнаружи от бедренной складки, двигаясь для этого вдоль второй линии. В указанных точках выполняются небольших размеров разрезы кожи по 0,5 см с каждой стороны.
Выполняется предварительная гидропрепаровка места разреза передней стенки влагалища (с целью перфорации сводов влагалища). На расстоянии 1 см ниже наружного отверстия уретры выполняется разрез передней стенки влагалища протяженностью 1 см. Рассекаются слизистый и подслизистый слои влагалища. Удерживая один край разреза анатомическим пинцетом, а другой - зажимом Allice, ножницами выделяются парауретральные каналы. При выполнении этого этапа операции следует удерживать ножницы под углом 45° по отношению к сагиттальной плоскости. Направление ножниц при этом соответствует условной линии, направленной на плечо пациентки.
Желобоватый проводник проводится в сформированный канал. Далее трубка с прикрепленной к дистальному концу синтетической лентой надевается на перфоратор. Перфоратор с надетой на него петлей проводится по ходу проводника к запирательной мембране. При этом нужно стремиться к как можно более раннему смещению направления движения проводника в плоскость, параллельную сагиттальному направлению. Чем более крутой будет дуга, по которой пройдет петля, тем больше будет расстояние до места прохождения запирательного сосудисто-нервного пучка через запирательное отверстие. При этом вероятность травмы передней ветви запирательной артерии практически исключена, так как она прикрыта ветвью лонной кости.
Важным является движение руки в момент проведения перфоратора. Если в начале движения ось перфоратора направлена под углом 45°, то затем ось смещается в направлении, параллельном сагиттальной оси. Благодаря вращательному движению конец инструмента появляется в области ранее выполненного разреза кожи.
При продвижении троакара происходит последовательная перфорация внутренней запирательной мышцы, запирательной мембраны, наружной запирательной мышцы. Далее, в зависимости от выбранного направления, возможна перфорация приводящих мышц. Затем идет широкая фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа.
Стандартизировать этап проведения троакара практически невозможно. Учитывая кривизну троакара, небольшие отклонения в траектории движения руки приведут к достаточно значительному отклонению траектории самого троакара. Поэтому вариативность анатомического пути при прохождении троакара неизбежна. Однако, следуя рекомендациям, можно свести эти отклонения к минимуму.
Пластиковая трубка, надетая на перфоратор, захватывается зажимом, а сам перфоратор вращательным движением выводится обратно через разрез в передней стенке влагалища. Аналогичная манипуляция выполняется с другой стороны. Важно следить за тем, чтобы при проведении петли через ткани последняя не перекручивалась. Полиэтиленовые трубки отрезают ножницами от петли. На края защитных чехлов накладываются зажимы. Защитные чехлы удаляются одновременно. Использование ножниц, располагающихся между петлей и мочеиспускательным каналом, или бужа, введенного в уретру, предотвращает ее чрезмерное натяжение.
Создание петли TVT-Abbrevo (рис. 1.3) обусловлено желанием уменьшить количество мышц, в толще которых располагается синтетическая петля. Отличия заключаются в длине петли. Длина петли TVT-Abbrevo составляет 12 см. Остальную часть составляют проленовые лигатуры. При имплантации петли последняя не проходит через большую приводящую мышцу бедра, и основная нагрузка на фиксацию петли приходится на наружную и внутреннюю запирательные мышцы. Принципиальных различий в технике выполнения операции TVT-O и TVT-Abbrevo нет.

Рис. 1.3. Схема TVT-Abbrevo

Петля Monarc (рис. 1.4) также проводится трансобтураторно, отличие в том, что проводники петли вкалываются в обтураторную мышцу снаружи внутрь.

Рис. 1.4. Схема Monarc

Мини-петли во многом следуют основам, заложенным при использовании трансобтураторного доступа. Они также состоят из полипропилена и устанавливаются под среднюю часть мочеиспускательного канала. Главным отличием от «больших» петель является методика их установки и, соответственно, особенности конструкции. Концы данных петель не выводятся на кожу, а заканчиваются в толще мягких тканей. Соответственно, на концах этих петель находятся специальные крепления, или, как их чаще называют, «якорные системы», которые производят фиксацию петли в толще запирательных мышц (рис. 1.5, 1.6).

Рис. 1.5. Мини-слинг Ophira

Рис. 1.6. Схема расположения мини-петли


Вместе с тем мини-петли принципиально отличаются от своих предшественниц. Принцип «tension-free», используемый при имплантации «больших» петель, означает, что как таковой фиксации петли не происходит. Петля фиксируется прежде всего за счет давления окружающих ее тканей. Мини-петли, располагая собственным аппаратом крепления, по сути, нарушают этот принцип, представляя тем самым принципиально новый класс петель.
Кроме того, при установке мини-петли, в частности мини-петли Ophira, размещение фиксирующего аппарата в толще запирательных мышц находится под полным контролем руки хирурга. А так как глубина погружения в запирательные мышцы определяет степень ее натяжения, мы можем утверждать, что натяжение мини-петель является контролируемым. Факт наличия контролируемого натяжения также отличает мини-петли от остальных петель.

Осложнения
При выполнении операции важно следовать методике, предложенной производителем. Анатомические ориентиры, используемые при выполнении слинговых операций, являются обоснованными и безопасными. Поэтому их использование позволяет свести количество осложнений, связанных со слепым проведением троакаров, к минимуму.
Главный недостаток любых петлевых операций - это слепое проведение троакаров. С этим связана высокая вероятность перфорации того или иного органа. И если в случае имплантации позадилонной петли главной опасностью является перфорация мочевого пузыря, то в случае имплантации трансобтураторной петли в зоне повышенного внимания оказываются запиратель-ный нерв и запирательные сосуды.
Наиболее частыми интраоперационными осложнениями являются: перфорация мочевого пузыря, травма сосудов с образованием гематомы, перфорация сводов влагалища. К послеоперационным осложнениям относятся: задержка мочи (инфравезикальная обструкция), эрозия влагалища, паравезикальная гематома, различные неврологические расстройства (парестезии, нарушения двигательной активности, боль во внутренней поверхности бедра).
Частота перфораций мочевого пузыря составила 5% в группе позадилонных петель и 0% в группе трансобтураторных петель. Частота инфравезикальной обструкции, потребовавшей выполнения рассечения петли или установки катетера, составила 2,7% в группе позадилонных петель и 0% в группе трансобтураторных петель. Частота различных неврологических расстройств (парестезии, нарушения двигательной активности) составила 4,0% и 9,4% соответственно. Статистически значимых различий в частоте появления императивных симптомов обнаружено не было.
По результатам этого же исследования эффективность операций составила 80,8% в группе позадилонных петель и 77,7% в группе трансобтураторных петель. В другом крупном многоцентровом исследовании приняли участие 984 пациентки, оперированные в 86 клиниках Франции, оценивались осложнения трансобтураторной операции TVT-O. Частота интраоперационных осложнений равнялась 2,2%, из которых наиболее частыми были перфорация сводов влагалища (1,3%) и формирование гематомы (0,7%). Частота послеоперационных осложнений равнялась 5,2%. Наиболее частым из них была боль на внутренней поверхности бедра (2,7%). Остальные осложнения (задержка мочи, эрозия влагалища, паравезикальная гематома) встречались менее чем в 1% случаев.

Особенности ведения послеоперационного периода
• Ранняя активизация больных.
• Через 6-12 ч удаление постоянного мочевого катетера.
• Контроль остаточной мочи.
• У ряда пациенток целесообразно применение уросептиков растительного происхождения.

Информация для пациентки
После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжестей в течение первых 2 мес. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.

Источник: Гинекология: национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020

11.09.2021 | 22:11:05
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Туберкульоз Программы Крок