Гиперпролактинемия. Причины, классификация, симптомы и лечение гиперпролактинемии.

Содержание

Введение
Классификация гиперпролактинемии
Этиология и патогенез гиперпролактинемии
Клиническая картина гиперпролактинемии
Лечение гиперпролактинемии

Введение

Гиперпролактинемия - стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови.
Синдром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого являются нарушения функции репродуктивной системы.
Гиперпролактинемия - одна из наиболее частых (до 25%) причин нарушений менструальной функции и ановуляторного бесплодия.

Классификация гиперпролактинемии

• I. Первичный синдром гиперпролактинемии. 
♢ А. Синдром гиперпролактинемии как самостоятельное заболевание.
1. Идиопатические гипоталамические нарушения.
2. Аденомы гипофиза:
а) микро- и макропролактиномы;
б) пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндокринных железах.
3. Синдром гиперпролактинемии на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома пустого турецкого седла.
♢ Б. Синдром гиперпролактинемии в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями.
1. Акромегалия.
2. Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Нельсона.
3. Гормонально-неактивные новообразования гипоталамо-гипофизарной области, перерезка ножки гипофиза:
а) аденомы гипофиза;
б) краниофарингиомы;
в) менингиомы, глиомы, хондромы в области турецкого седла и др.;
г) диссеминированные системные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз X).

• II. Вторичный синдром гиперпролактинемии.
1. При поражении периферических эндокринных желез:
а) первичный гипотиреоз;
б) опухоли, продуцирующие эстрогены;
в) Синдром поликистозных яичников;
г) врожденная дисфункция коры надпочечников.
2. Ятрогенные формы, обусловленные приемом лекарственных средств или введением внутриматочных контрацептивов.
3. Нейрогенные нарушения.
4. Печеночная и почечная недостаточность.
5. Внегипофизарные опухоли, продуцирующие пролактин.

Этиология и патогенез гиперпролактинемии

Этиология
Патологические состояния, способствующие гиперпролактинемии.
• Нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. 
♢ Γранулематозные процессы.
♢ Инфильтративные процессы.
♢ Облучение.
♢ Киста кармана Ратке.
♢ Травмы: разрыв ножки мозга, хирургические вмешательства в области турецкого седла.
♢ Опухоли: краниофарингиома, герминома, метастатическое поражение, менингиома, разрастание опухоли, расположенной над турецким седлом.
• Поражение гипофиза.
♢ Акромегалия.
♢ Идиопатическая форма гиперпролактинемии.
♢ Лимфоцитарный гипофизит или опухоли, расположенные вблизи турецкого седла.
♢ Макроаденома (компрессионная).
♢ Плюригормональная аденома.
♢ Пролактинома.
♢ Хирургические вмешательства.
♢ Травмы.
• Системные нарушения.
♢ Травмы грудной клетки, опоясывающий лишай.
♢ Хроническая почечная недостаточность. 
♢ Цирроз печени.
♢ Эпилептический приступ.
♢ Синдром поликистозных яичников.
♢ Синдром ложной беременности.
• Применение фармакологических препаратов (ятрогенная).

Патогенез
В основе патогенеза лежит нарушение ингибирующего влияния дофамина на синтез и выделение пролактина в аденогипофизе. В результате постоянной стимуляции секреции пролактина происходит сначала гиперплазия лактотрофов гипофиза, а затем, возможно, формирование микро- и макроаденомы гипофиза.
Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии (гиперпролактинемический гипогонадизм).
• Подавление пульсирующей секреции гонадолиберина (снижение амплитуды и частоты импульсов секреции ЛΓ).
• Подавление продукции гонадотропинов на гипофизарном уровне.
• Конкурентное связывание с рецепторами ЛΓ и ФСΓ в яичниках (снижение синтеза половых стероидов).
• Подавление активности ароматаз и 5-α-редуктазы (снижение синтеза половых стероидов).
• Нарушение механизмов обратной связи между яичниками и гипофизом.

Клиническая картина гиперпролактинемии

Нарушение функции репродуктивной системы (менструальной, генеративной и половой), лакторея, транзиторная АΓ, кардиалгия, головокружение, ожирение, сухость кожи, ломкость ногтей, канцерофобия, раздражительность, склонность к депрессивным реакциям, снижение памяти, сужение полей зрения; головная боль, масталгия.
Диагностика
Определение уровня пролактина в сыворотке крови показано:
• при нарушении менструальной функции (аменорея, аномальное маточное кровотечение);
• снижении либидо, потенции;
• бесплодии;
• галакторее;
• задержке полового развития;
• объемном образовании гипоталамо-гипофизарной области;
• состоянии после операции или лучевой терапии по поводу опухолей гипоталамо-гипофизарной области.
При подозрении на развитие фармакологической гиперпролактинемии рекомендуется повторное определение уровня пролактина через 72 ч после отмены препарата, если таковая не несет риска для пациента (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).
Однократного выявления повышенного уровня сывороточного пролактина достаточно для постановки диагноза при условии, что проба была получена у пациента, не испытывающего чрезмерного стресса при венепункции. Необходимо как минимум двукратное проведение лабораторного анализа (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А). Верхняя граница нормопролактинемии у женщин составляет 25 нг/мл (500 мЕд/л).
При наличии несоответствия между большими размерами аденомы гипофиза и умеренно повышенным уровнем пролактина рекомендуется последовательное разведение сыворотки крови для исключения ложных результатов (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А).
Как правило, при микроаденомах гипофиза уровень пролактина более 5000 мЕд/л (250 мг/л), макроаденомах - более 10 000 мЕд/л (500 мг/л), гиперпролактинемии неопухолевого генеза - менее 2000 мЕд/л (100 мг/л). Однако судить о размерах опухоли или ее наличии только на основании степени повышения уровня пролактина неправомочно.
При высоких показателях уровня пролактина обследование необходимо дополнить МРТ области турецкого седла (с контрастом) (уровень доказательности 1а), КТ (2а), с определением боковых полей зрения. Необходимо одновременно с определением уровня пролактина исследовать показатели ТТΓ и свободного Т4.
У пациентов с асимптоматической гиперпролактинемией рекомендуется исключение феномена макропролактинемии (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).
Скрининга нет.

Лечение гиперпролактинемии

При всех формах гиперпролактинемии основным методом лечения является назначение агонистов дофаминовых рецепторов (каберголин, бромокриптин, хинаголид).
Среди агонистов дофамина каберголин является препаратом первой линии (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А).
Каберголин - эрголиновый селективный агонист D2-дофами-новых рецепторов. Начальная доза - 0,25-0,5 мг в неделю с последующим наращиванием дозы до нормализации уровня пролактина. Средняя доза - 1 мг в неделю, в случаях резистентности может составлять 3-4,5 мг в неделю.
Критериями эффективности лечения служат нормализация уровня пролактина и значимое уменьшение размеров опухоли.
Продолжительность терапии агонистами дофамина - не менее года до зачатия (на этот период времени - барьерная контрацепция).
Отмену агонистов дофамина осуществляют с момента подтверждения беременности, но у пациенток с макропролактиномами, забеременевших на фоне приема агонистов дофамина, возможно дальнейшее применение медикаментозной терапии, особенно при близком расположении опухоли к хиазме или кавернозным синусам (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).
Проводят мониторинг полей зрения, неврологического статуса (не реже 1 раза в триместр).
Необходимо МРТ головного мозга в послеродовом периоде. Возобновляют терапию агонистами дофамина при отрицательной динамике размеров аденомы.
Рутинное МРТ турецкого седла беременным пациенткам с микроаденомами или макроаденомами без клинических данных, свидетельствующих о росте опухоли, нецелесообразно (уровень доказательности 2, класс рекомендаций А).
При подозрении на рост объемного образования рекомендовано МРТ головного мозга без контрастирования (уровень доказательности 2, класс рекомендаций А).
Транссфеноидальная операция целесообразна в II триместре в случаях отсутствия ответа на медикаментозное лечение и прогрессивного снижения зрения (уровень доказательности 2, класс рекомендаций А).
Целесообразно ограничивать период кормления до 6 мес, а в некоторых случаях отказаться от него (уровень доказательности 3, класс рекомендаций В). После беременности может наблюдаться спонтанная ремиссия заболевания, в возобновлении лечения такие пациентки не нуждаются, однако дальнейшее наблюдение следует проводить в течение как минимум 5 лет.
Критерии для отмены терапии:
• продолжительность лечения более 2 лет;
• нормализация уровня пролактина;
• отсутствие аденомы по данным МРТ;
• значительное уменьшение размеров опухоли: ♢ более 50% от исходного размера;
♢ уменьшение макроаденомы до размера менее 10 мм;
• беременность;
• постменопауза;
• возможность дальнейшего медицинского наблюдения. Важным аспектом отмены терапии является постепенное снижение дозы препарата, что позволяет длительно удерживать нормальный уровень пролактина (уровень доказательности 2, класс рекомендаций В).
Ведение пациенток с макропролактиномами в постменопаузе не отличается от такового в остальных возрастных группах. Учитывая ремиссию заболевания с наступлением менопаузы, у части пациенток с микропролактиномами возможна отмена терапии с дальнейшим динамическим контролем в течение 5 лет (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).
Ряд пациенток с микроаденомами и бессимптомным течением заболевания могут не нуждаться в назначении медикаментозной терапии ввиду малой вероятности роста опухоли (уровень доказательности 3, класс рекомендаций С).
Хирургическое вмешательство и лучевая терапия в настоящее время применяются по показаниям, связанным с рефрактерностью или непереносимостью лечения агонистами дофамина, прогрессией роста опухоли. Основными побочными эффектами хирургического и лучевого лечения являются развитие пангипопитуитаризма и высокий процент (до 80%) риска рецидива опухоли.
У пациенток с резистентными или частично резистентными пролактиномами перед рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве рекомендуется увеличение доз препаратов до максимально переносимых (уровень доказательности 1, класс рекомендаций А).
Прогноз благоприятный.
Профилактика в настоящее время не разработана. 


Источник: Гинекология: национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020