Аменорея. Причины, классификация, симптомы и лечение аменореи.

Содержание

Введения
Классификация аменореи
Лечение аменореи

Введения

Аменорея - отсутствие самостоятельных менструаций в течение 3 мес при ранее регулярном ритме или 6 мес при олигоменорее.
Клинические критерии первичной аменореи:
• отсутствие самостоятельных менструаций;
• отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций в возрасте 13 лет;
• отсутствие менструаций при условии развития вторичных половых признаков к 15 годам;
• отсутствие менструаций в течение 5 лет после развития молочных желез к возрасту 10 лет.
Частота аменорей составляет приблизительно 3-4% (не включая беременность, лактацию, менопаузу). Причинами аменореи являются гипоталамическая аменорея, гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников, синдром поликистозных яичников и др. Соотношение встречаемости первичной и вторичной аменореи - 1 : 10.

Классификация аменореи

По классификации ВОЗ выделяют три категории аменореи:
• ВОЗ I - недостаточная продукция эстрогенов при нормальных или пониженных уровнях ФСГ, нормальных уровнях пролактина, отсутствии поражений гипоталамо-гипофизарной области;
• ВОЗ II - нет очевидного снижения продукции эстрогенов, нормальные уровни ФСГ и пролактина;
• ВОЗ III - повышение уровня ФСГ, указывающее на недостаточность яичников.

Классификация по уровню нарушений репродуктивной системы
1. Маточные формы аменореи подразделяют на первичную и вторичную.
• Причины первичной аменореи.
♢ А. Агенезия мюллеровых протоков (синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера) - полное или частичное отсутствие матки и верхней трети влагалища при нормальном развитии вторичных половых признаков. Кариотип женский, антропометрические параметры нормальные, функция яичников не нарушена.
♢ Б. Синдром полной чувствительности к андрогенам (тестикулярная феминизация) - наследуется по Х-сцепленному рецессивному типу, кариотип 46ХY. Частота заболевания 1 : 60 000, составляет 5% среди всех форм первичных аменорей. Матка, трубы и верхняя треть влагалища отсутствуют. Признаков вирилизации нет. Фенотип женский, рост высокий. Яички располагаются интраабдоминально или в грыжевом мешке.
• Редкие причины при первичной маточной аменорее.
♢ В. Заращение гимена (1 : 1000 женщин).
♢ Г. Изолированная вагинальная агенезия.
• Причины вторичной аменореи.
♢ Д. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).

2. Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников.
♢ А. Дисгенезия гонад:
- с измененным кариотипом - синдром Тернера, 45Х (50%), мозаицизм (25%);
- нормальным кариотипом - чистая дисгенезия гонад, 46ХХ (25%), синдром Свайера 46ХY.
♢ Б. Агенезия гонад.
♢ В. Дефицит ферментных систем - 17-альфа гидроксилазы, 17,20-лиазы, ароматазы.
• Основные причины вторичной яичниковой аменореи.
♢ А. Преждевременная недостаточность яичников. 
Преждевременная недостаточность яичников - клинический синдром, ассоциированный с вторичной гипергонадотропной аменореей в сочетании с низкими уровнями эстрогенов, тестостерона, антимюллерова гормона, ингибина В у женщин в возрасте до 40 лет.
Частота преждевременной недостаточности яичников, согласно данным последнего глобального метаанализа, в среднем составляет до 3,6%.

Причины преждевременной недостаточности яичников:
• Инфекционно-токсические, аутоиммунные, молекулярно-генетические и ятрогенные причины. Идиопатическая форма в структуре преждевременной недостаточности яичников составляет более 50%.
• Генетические причины (премутация гена FMR1), инфекционные [(вирусные заболевания (ВИЧ, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит, туберкулез, малярия, шигеллез)], аутоиммунные нарушения с развитием аутоиммунного полигландулярного синдрома I или II типа с эндокринными (гипотиреоз, СД 1-го типа, Аддисонова болезнь) и неэндокринными поражениями (тромбоцитопеническая пурпура, витилиго, алопеция, злокачественная или аутоиммунная анемия, ревматоидный артрит, болезнь Крона, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз и др.).

Клинические симптомы преждевременной недостаточности яичников
• Легкие приливы, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности.
• Ухудшение общего самочувствия, дисфория (вплоть до депрессии), сексуальная дисфункция (снижение либидо), вазомоторные нарушения, сухость во влагалище, потеря минеральной плотности кости, бесплодие.

Диагностика преждевременной недостаточности яичников
Клинические признаки: возраст до 40 лет, вторичная олигоменорея или аменорея, продолжительность которой не менее 3-6 мес.
Лабораторная диагностика: уровень ФСΓ >25 МЕ/л при двух определениях с интервалом 4-6 нед, наличие антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину (аутоиммунная форма), числовые нарушения или мозаицизм в кариотипе (4%), наличие премутации гена FMR1 (CGG-повторы от 55 до 200), снижение минеральной плотности кости по данным денситометрии в 40-50% случаев, преимущественно по типу остеопении.
По данным УЗИ органов малого таза в 100% случаев определяются уменьшение объема яичников и снижение количества антральных фолликулов до 4 и менее.

1. Опухоли гипофиза.
• А. Аденомы гипофиза:
♢ пролактинсекретирующая (пролактинома);
♢ ТТΓ, АКТΓ, соматотропный гормон, ТТΓ-секретирующие аденомы;
♢ нефункционирующие аденомы (неклеточные).
• Б. Невоспалительные поражения гипофиза: 
♢ синдром Шихана;
♢ пангипопитуитаризм;
♢ кисты.
• В. Воспалительные поражения гипофиза: 
♢ туберкулез;
♢ саркоидоз;
♢ лимфоцитарный гипофизит.

2. Аменореи, обусловленные нарушениями функции гипоталамуса.
• Основные причины первичной гипоталамической аменореи следующие.
• А. Синдром Каллмана, характеризуется дефектом гена KAL1 в Х-хромосоме и наследуется аутосомно-рецессивно.
♢ Б. Опухоли гипоталамической области (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, хордомы и др.).
• Основные причины вторичной гипоталамической аменореи. 
♢ А. Функциональная гипоталамическая аменорея. Данная форма аменореи составляет примерно 30% всех форм аменореи и наиболее часто встречается среди подростков и женщин в возрасте 20-25 лет. Характеризуется прекращением менструации без предварительного периода олигоменореи. Значимые причины развития: стресс, чрезмерные физические нагрузки, потеря массы тела.
- Аменорея может развиться вследствие снижения объема жировой ткани менее чем на 22% общей массы тела, а также на 3-10% в короткий период времени. При лабораторных обследованиях отмечают снижение лептина, эстрадиола, низкие уровни ЛΓ, реже - снижение ФСΓ. При УЗИ органов малого таза более чем в 30% случаев выявляется поликистозная структура яичников.
♢ Б. Инфекционные поражения гипоталамуса вследствие туберкулеза, сифилиса, энцефалита или менингита, а также инфильтративное поражение гипоталамуса при саркоидозе, гемохроматозе.

3. Аменореи, обусловленные нарушениями функций других эндокринных желез.
• Заболевания надпочечников.
♢ А. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Характерны гирсутизм, андрогензависимая дермопатия, диагноз подтверждается при выявлении мутации гена CYP-21.
♢ Б. Синдром или болезнь Иценко-Кушинга характеризуется повышением уровня кортизола, надпочечниковых андрогенов, преимущественно дегидроэпиандростерона сульфата. Для определения источника гиперкортицизма проводится МРТ или КТ надпочечников и гипофиза, сцинтиграфия надпочечников, а также большая и малая дексаметазоновые пробы.
♢ В. Андрогенсекретирующие опухоли характеризуются увеличением уровня тестостерона и его метаболитов более чем в 3-4 раза, быстрым развитием вирилизации. Диагноз подтверждается при МРТ или КТ.

4. Аменорея, обусловленная мультифакториальными причинами.
К данной форме аменореи относится синдром поликистозных яичников.
Диагностика различных форм аменореи
1. Оценка данных анамнеза.
2. Оценка антропометрических параметров.
3. Оценка фенотипических характеристик.
4. Оценка гормонального профиля.
5. Кариотипирование.
6. УЗИ органов малого таза.
7. УЗИ органов мочевыделительной системы.
8. МРТ головного мозга.
9. МРТ органов малого таза.
10. Эндоскопические методы визуализации.
Ниже представлены алгоритмы обследования пациенток с первичной (рис. 1.1) и вторичной аменореей (рис. 1.2).
Рис. 1.1. Алгоритм обследования пациенток с первичной аменореей
Рис. 1.2. Алгоритм обследования пациенток с вторичной аменореей

Лечение аменореи

Маточные формы аменореи.
1. Синдром Майера-Рокитановского-Кюстера-Хаузера. Кольпоэлонгация или создание искусственного влагалища (кольпопоэз).
2. Синдром полной нечувствительности к андрогенам.
Лечение - хирургическое (кольпопоэз), после достижения полового развития - удаление гонад, с последующей заместительной гормональной терапией (ЗГТ) препаратами натуральных эстрогенов (эстрадиол 1-2 мг перорально или трансдермально).
3. Заращение гимена, изолированная вагинальная агенезия - реконструктивные пластические операции.
4. Синдром Ашермана. Гистерорезектоскопия с последующим назначением эстрогенов для поддержания роста эндометрия с 3-й недели в комбинации с 10-14-дневным курсом прогестагенов.

Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне яичников.
1. Дисгенезия гонад. При низкорослости назначают рекомбинантный гормон роста. При наличии в кариотипе Y-хромосомы - лапароскопию с удалением придатков, далее заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в циклическом режиме (эстрадиола валерат 2 мг в сочетании с ЛНГ 150 мкг, или эстрадиол 2 мг + дидрогестерон 10 мг, или эстрадиола гемигидрат 1-2 мг + микронизированный прогестерон 200 мг). Цель терапии - формирование вторичных половых признаков, профилактика системных нарушений. Пациентки с дисгенезией гонад должны наблюдаться у общего эндокринолога в связи с высокой частотой аутоиммунных нарушений щитовидной железы, а также у кардиолога в связи с частыми врожденными пороками сердечно-сосудистой системы.
2. Преждевременная недостаточность яичников.
♢ Основные принципы назначения заместительной гормональной терапии: своевременное начало терапии, применение препаратов в адекватной дозе, использование половых стероидов, аналогичных натуральным, продолжительность терапии до возраста естественной менопаузы (в среднем до 51 года).
♢ Основная цель лечения - достижение оптимального уровня качества жизни.
♢ Наиболее рационально применение комбинации эстрогенов и гестагенов в циклическом режиме. На фоне дефицита андрогенов оправдано предпочтительное использование натуральных эстрогенов в комбинации с гестагенами с остаточной андрогенной активностью в циклическом режиме (эстрадиола валерат 2 мг + ЛНГ 150 мкг, эстрадиола валерат 2 мг + медроксипрогестерона ацетат 10 мг). В случае нормального уровня андрогенов целесообразно назначать эстрадиол 2 мг + дидрогестерон 10 мг. В последние годы показаны преимущества использования трансдермального пути введения натуральных препаратов - эстрадиола гемигидрата 2 мг в виде геля или 50-100 мкг/сут в форме пластыря в непрерывном режиме с циклическим приемом микронизированного прогестерона 200 мг не менее 12-14 дней либо установкой ЛНΓ-ВМС на 5 лет. Об адекватности проводимой терапии можно судить на основании наличия закономерной менструальноподобной ответной реакции, повышения уровня эстрадиола. Оценка уровня ФСΓ на фоне проводимой терапии нецелесообразна. Следует строго соблюдать принципы ежегодного скрининга: УЗИ органов малого таза и молочной железы, Пап-тест. Через 10 лет приема ЗΓТ всех больных необходимо переводить на трансдермальные формы. При дефиците тиреоидных гормонов лечение назначается пациенткам с манифестной формой заболевания в дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела в непрерывном режиме под контролем уровня ТТΓ. При субклинических формах вопрос о назначении L-тироксина решается индивидуально эндокринологом. 
♢ Для женщин, имеющих противопоказания к ЗΓТ, рекомендуются альтернативные лечебные подходы. При наличии вазомоторных симптомов - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При вагинальной атрофии - регулярная половая жизнь, применение вагинальных увлажнителей и смазок во время половых актов, использование упражнений для укрепления мышц тазового дня. У женщин с раком молочной железы и низким риском рецидива и у тех, кто получает лечение тамоксифеном, в случае неэффективности влагалищных смазок/увлажнителей - локальные влагалищные эстрогены после тщательного анализа пользы и риска, а также после консультации пациентки онкологом. Не рекомендуется применение локальных эстрогенов у женщин, получающих ингибиторы ароматазы. Наличие мигрени, гипертензии, ожирения и тромбозов в анамнезе не является абсолютным противопоказанием для назначения заместительной гормональной терапии. После консультации пациенток с узкими специалистами возможно избрать трансдермальный путь введения эстрогенов. Миома матки малых размеров не является противопоказанием для назначения ЗΓТ. У женщин с хирургической менопаузой, как последствие лечения эндометриоза, целесообразно назначение эстроген-гестагенных препаратов с диеногестом или тиболона. Репродукция при преждевременной недостаточности яичников.
Терапией первого выбора с целью достижения беременности является донация ооцитов/эмбрионов. ЗΓТ или монотерапия эстрадиолом рекомендуется женщинам при планировании беременности или перед стимуляцией овуляции, что способствует повышению частоты спонтанного наступления беременности.

Аменореи, обусловленные нарушениями функций передней доли гипофиза и гипоталамуса.
1. При наличии опухоли гипофиза или гипоталамуса рекомендуется хирургическое лечение, наблюдение нейрохирургом и эндокринологом. В случае пролактиномы возможна медикаментозная терапия.
2. Синдром пустого турецкого седла, послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана), синдром Каллмана. ЗГТ с использованием натуральных эстрогенов в сочетании с гестагенами по ранее предложенным схемам, наблюдение эндокринолога.
3. Воспалительные поражения гипофиза или гипоталамуса. Этиотропная и патогенетическая терапия.

Функциональная гипоталамическая аменорея.
Восстановление оптимальной массы тела и психоэмоционального состояния женщины. При отсутствии самопроизвольного восстановления цикла показана заместительная терапия эстроген-гестагенными препаратами в течение 3-6 мес по вышеописанным схемам.

Аменореи, обусловленные нарушениями функций других эндокринных желез.
1. Врожденная гиперплазия коры надпочечников. При поздней неклассической форме врожденной гиперплазии коры надпочечников, нерезко выраженных проявлениях ГА и незаинтересованности в беременности гормональная терапия не показана. В остальных случаях - наблюдение у эндокринолога.
2. Синдром или болезнь Иценко-Кушинга. Наблюдение и лечение совместно с эндокринологом.
3. Андрогенсекретирующие опухоли. Лечение хирургическое, наблюдение осуществляется совместно с онкологами и профильными специалистами.


Источник: Гинекология: национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Г. М. Савельева, Г. Т. Сухих, В. Н. Серов, В. Е. Радзинский, И. Б. Манухин. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020