Постменопауза. Актуальные проблемы и заместительная гормонотерапия.
Раздел: Статьи
/
Акушерство и гинекология
/
Гинекология
/
Постменопауза. Актуальные проблемы и заместительная гормонотерапия.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСНОВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ КЛИМАКСА
НЕМНОГО О ПАТОГЕНЕЗЕ
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ. ПЛЮСЫ ЛЕЧЕНИЯ
МИНУСЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНОТЕРАПИИ
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
ФИТОЭСТРОГЕНЫ - МИФ ИЛИ БУДУЩЕЕ
ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ
Мы зачастую путаем два термина: «менопауза» и «климакс». Для очень многих врачей это – синонимы!
Период времени с того момента, когда menses стали нерегулярными, до их полного прекращения называется пременопаузой. У кого-то это длится полгода, у кого-то – несколько лет. Один год без менструаций – менопауза, вся оставшаяся жизнь – постменопауза. Постменопауза может быть ранней или поздней, но так или иначе мы будем сегодня говорить именно об этом периоде в жизни женщины.
А климакс – это симптомы, которые приходят иногда в пременопаузе и могут длиться очень долго в постменопаузе. Когда женщин спрашивают, что они чувствуют во время климакса, они рассказывают о разных проявлениях, но подавляющее большинство упоминают «приливы», которые описывают как чувство жара, потливость, раздражительность, сердцебиение и целый ряд других симптомов.
Возрастное снижение уровня эстрогенов приводит к катастрофе в буквальном смысле. Но «обвал» в здоровье происходит не в момент прекращения menses (то есть не в период самой менопаузы), а через 5–6 лет. Вот четыре проблемы, с которыми сталкиваются женщины в этот период:
1. На 2–5-м году постменопаузы у 30–40% женщин возникают урогенитальные нарушения, а в пожилом возрасте, по данным более углуб ленного исследования, их частота может достигать 70%. Это обусловлено развитием на фоне дефицита половых гормонов атрофических и дистрофических процессов в эстроген-чувствительных структурах урогенитального тракта. Возникает сухость во влагалище, поскольку любрикативная функция эстрогензависима. Или появляются боли при половом акте – диспареуния. Возникают цистоуретрит с поллакиурией, вульвовагинит. Но самым драматическим осложнением оказывается пролапс гениталий. В его основе лежит нарушение биосинтеза коллагена и депонирования его в фибробластах, имеющих рецепторы к эстрогенам и находящихся на стенках малого таза, в мышцах тазовой диафрагмы. Женщины страдают чрезвычайно: это и болезненно, и тяжело морально. Лечится это только хирургически, консервативно гинекологи мало что могут предложить.
2. Вторая группа расстройств – неврологические. В 1901 году Алоис Альцгеймер стал свидетелем странной сцены: он шел по коридору клиники, когда увидел, как пожилая женщина, плача, жаловалась кому-то из персонала, а этот человек лишь отмахнулся и пошел дальше.
Альцгеймер подошел к сотруднику и возмутился:
– Что это сейчас было?! Почему вы не выслушали бедную женщину?
На что тот ответил:
– О, герр Альцгеймер, я вас умоляю! Она целыми днями ко всем пристает! У нее с головой не все в порядке!
Тогда Альцгеймер взял пациентку под курацию и наблюдал несколько лет, вплоть до ее смерти в 1906 году. А в 1907 году опубликовал свои наблюдения. Мы знаем фамилию пациентки – Детер, но врач сохранил в истории ее имя как Августу Д.
Одна из гипотез возникновения болезни Альцгеймера связана с тем, что на больших нейронах головного мозга находятся эстрогеновые рецепторы, которые в поздней постменопаузе теряют эстрогеновую поддержку.
Происходит их повреждение (в них накапливаются нейрофибриллярные клубки) и гибель. В результате нарастает слабоумие. Роль гипоэстрогении в развитии данной патологии подтверждается профилактическим эффектом эстрогенов, применяемых у женщин в постменопаузе с заместительной целью.
3. У женщин этой возрастной категории мы встречаем целый ряд кардиологических нарушений. Эстрогены «берегут» сердце женщины. До 40 лет частота инфаркта миокарда у женщин в 20 раз ниже, чем у мужчин, а к 70 годам становится один к одному.
4. Нарушения опорно-двигательного аппарата. К которым относятся, кроме постепенной мышечной атрофии, костно-хрящевая деградация, укладывающаяся в рамки остеоартроза, и, разумеется, остеопороз.
Кардиоваскулярная патология занимает ведущее место в структуре общей смертности. Мы привыкли думать, что от заболеваний сердца чаще умирают мужчины. Однако, согласно данным последних лет, в Европе заболевания сердца и сосудов составляют 56% от всех причин женской смертности и... 43% – от мужской! Женщины умирают от болезней сердца чаще! Как вы думаете, в каком возрасте? Конечно, в постменопаузе!
То есть поначалу мужчины лидируют, а потом женщины не просто догоняют, но настолько опережают, что интегральный показатель становится выше, чем у мужчин.
Снижение уровня эстрадиола <80 пкмоль/л нередко сочетается с высоким содержанием фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и относительной гиперандрогенией.
Возникающий гормональный дисбаланс становится пусковым механизмом для становления инсулинорезистентности – основы многих патологических изменений в организме. И проблема не только в том, что пациентки начинают набирать вес, что появляется дислипидемия и нарушение толерантности к глюкозе, но еще в том, что падение эстрогенов и прогестерона через синдром инсулинорезистентности приводит к повышению симпатоадреналового тонуса, активизации ренин-ангиотензиновой системы, нарушению циркадных ритмов, эндотелиальной дисфункции и т.д. И в результате – резкий скачок сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Возникает закономерный вопрос: если ключевая проблема – в гипоэстрогении, стоит или не стоит назначать заместительную гормонотерапию (ЗГТ)? В начале статьи я упомянул конгресс по женскому здоровью.
Сказать, что я был впечатлен, – ничего не сказать! Из выступлений российских и зарубежных специалистов я понял, насколько мощный потенциал у правильно назначенной и грамотно подобранной ЗГТ! Ее никто не идеализирует, но... Восстанавливается структура коллагена, останавливается увядание кожи, атеросклероз и гипертония отодвигаются на десятилетие, отступают процессы старения, женщины становятся активнее. Согласитесь, похоже на фантастику! Однако мнения разделились диаметрально.
Одни считают, что да, надо назначать ЗГТ! Другие: нет, ни в коем случае!
Исследований, которые, по сути, «похоронили» идею использования ЗГТ у женщин с сердечно-сосудистыми рисками, было немного.
Наиболее масштабное из них – HERS. В нем участвовали около трех тысяч женщин в постменопаузе с ишемической болезнью сердца (ИБС), половина из которых в дополнение к стандартной терапии ИБС принимали комбинацию конъюгированных эстрогенов и медроксипрогестерона ацетата, а другая половина – плацебо. В группе, принимавшей ЗГТ, лечение сопровождалось увеличением риска сердечно-сосудистых событий в первый год с последующим снижением риска к концу исследования. Также в группе ЗГТ в сравнении с групой плацебо отмечено увеличение риска венозных тромбоэмболических осложнений почти в 3 раза и учащение заболеваний желчного пузыря почти в 1,5 раза. В итоге через 4 года группа ЗГТ по первичным и вторичным конечным точкам (количество сердечно-сосудистых событий) не отличалась от группы плацебо. В общем, казалось бы, абсолютный провал!
Разгадка проста: причинами неуспеха данного исследования считают пожилой возраст больных: средний возраст – 67 лет. Что значит, три тысячи женщин со средним возрастом 67 лет? Это означает, что были пациентки и 74, и 76 лет. Женщине под 70, у нее 15 лет нет менструаций, и вдруг ей назначают ЗГТ! Неудивительно, что это может привести к смертельному исходу.
Полученные в исследовании HERS данные отличаются от результатов многочисленных наблюдательных исследований, большинство из которых включали относительно молодых и здоровых женщин в постменопаузе, принимавших только эстроген. В клинической практике ЗГТ назначают женщинам не старше 62 лет и не назначают перенесшим инфаркт миокарда. Участники же HERS были старше, имели ИБС, многие перенесли Q-инфаркт и операции на коронарных артериях.
И еще одна немаловажная и шокирующая деталь: в HERS были использованы 15 метаболитов – связанных... лошадиных эстрогенов. Как известно, в Европе и России используются совершенно иные лекарственные формы эстрогенов. Можем ли мы говорить о том, что это исследование отвечает на стоящие перед нами вопросы?
Нет. Оно лишь показало, что, когда тебе 70, эстроген принимать не следует. Мы вообще не говорим о том, чтобы лечить ИБС эстрогенами! А вот профилактировать ее, когда тебе 56–58 лет (а менструации закончились, скажем, в 52 года), стоит попробовать!
а) в 80–90% случаев устраняет патологические симптомы климакса;
б) препятствуя развитию атрофического вагинита, снижает риск развития мочеполовых инфекций;
в) улучшая работу головного мозга, повышает концентрацию и внимание, улучшает память, а также способствует нормализации психологического состояния пациенток;
г) в два раза (!) снижает риск развития атеросклероза, ИБС, смерти от инфаркта и инсульта;
д) нормализует постменопаузальный общий обмен и деятельность эндокринных желез, снижает риск развития эндокринопатий (сахарного диабета, тиреотоксикоза, ожирения и т.д.);
е) снижая риск развития сенильной макулярной дегенерации, способствует сохранению остроты зрения в постменопаузе;
ж) уменьшает риск развития остеопороза.
а) назначение чистых эстрогенов способствует повышению риска развития гиперпластических процессов в эндометрии и рака эндометрия;
б) применение большинства препаратов для ЗГТ может увеличить риск развития рака молочных желез (мнения ученых в этом вопросе расходятся, и данные исследований радикально различаются);
в) применение ЗГТ сопряжено с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Другим словами, непременным условием для назначения женщине ЗГТ является наличие у нее осознанности!
Решает вопрос о такой поддержке гинеколог-эндокринолог. Если есть сомнения в том, что пациентка будет ежегодно приходить на проф осмотры к гинекологу и маммологу, что будет своевременно контролировать коагулограмму, то нужно сто раз подумать, стоит ли рекомендовать женщине эстрогеновую поддержку на несколько лет.
Если речь идет о подтвержденной ИБС и/или установленной гипертонии у пациенток в ранней постменопаузе, мы должны предпринять вполне конкретные меры, в первую очередь заняться факторами риска.
Женщине нужно бросить курить, стремиться к снижению веса, бороться с гиподинамией и т.д. И, конечно, протокольное ведение: аспирин, 䭀бета-блокатор, статин, ингибитор АПФ. Если у пациентки имеется метаболический синдром, рекомендуем метформин. Если есть признаки когнитивной дисфункции, то назначается нейротропная поддержка. В общем, раннее начало протокольного ведения ИБС, грамотная антигипертензивная терапия.
В 1874 году климактерическую кардиомиопатию выделили в особую нозологическую единицу, связанную с поражением миокарда в период угасания гормональной функции яичников.
А теперь ученые спорят: правомочно это понятие или неправомочно. Однако для клиницистов оно понятно и удобно. Сравним симптоматику с классическими проявлениями ИБС: в данном случае все будет с точностью до наоборот!
• режущая, прокалывающая, пронизывающая боль («плещется», «ноет», «под грудью прямо нарывает») – при стенокардии пациент испытывает давящие, сжимающие или жгучие ощущения;
• локализуется в области верхушки сердца или левого соска – грудная жаба локализуется за грудиной;
• длится часами, днями, иногда даже месяцами, периодически усиливаясь (особенно ночью, а также весной и осенью) – ангинозный приступ продолжается 2–5 минут;
•боль не связана с физической нагрузкой (стенокардия практически всегда возникает при нагрузке) и не уменьшается в покое (в отличие от стенокардии);
• не столько отдышка, сколько чувство неполного вдоха – то есть это скорее признаки вегетативной дисфункции;
• не купируется нитроглицерином, эффективность которого, напротив, является критерием истинного сердечного приступа. Это «антистенокардией». Если все это сочетается с «приливами» (внезапно возникающим чувством жара в верхней половине тела, на коже лица и шеи с последующими гиперемией и потоотделением), вегетативными расстройствами (похолоданием конечностей, ознобами, головокружением, «комом» в горле, сердцебиением) и эмоциональной лабильностью, тогда все ясно: это климакс.
Остановившись на этом умозаключении и будучи уверенным, что это не ИБС, очень просто успокоиться и отправить пациентку восвояси, назначив ей седатики.
Ни в коем случае! Как раз самое время приступить к диагностике ИБС! При наличии всех этих симптомов надо направить пациентку на нагрузочные пробы и, как минимум, на холтеровское мониторирование. Почему это так важно? Потому что самая частая форма ИБС у женщины в 55–62 года – безболевая ишемия миокарда.
Нередко случается следующее: у пациентки с «приливами» и прокалывающей болью слева, то есть с жалобами, за которыми, как мы убеждены, ИБС нет, на нагрузочной пробе выявляется безболевая ишемия миокарда. Итак, самый главный момент: исключить ишемию.
Если исключили ИБС, давайте лечить.
1. Седативные препараты. Если можно удерживаться в рамках фитотерапии, то подойдут такие «монстры советского релакса», как валериана, пустырник, боярышник, мята и т.д. Значительно позже эту группу дополнили персен, новопассит и другие комбинированные отечественные и зарубежные травяные препараты.
2. Бета-адреноблокаторы решают сразу две задачи. С одной стороны, это классические средства, обеспечивающие кардио- и коронаропротекцию. А с другой стороны, они блокируют действие адреналина на ткани.
3. Для решения вопроса о необходимости назначения заместительной гормонотерапии необходима консультация грамотного гинеколога-эндокринолога.Одним пациенткам рекомендуют «фитоэстрогены», поскольку до сих пор бытует миф об их эффективности.
Но большинство специалистов все же останавливаются на препаратах, содержащих эстрогены (они оказывают непосредственное сосудорасширяющее действие на коронарные сосуды, а также нормализуют электролитный и белковый обмен в миокарде), гестагены и андрогены. Дозы и общая продолжительность лечения зависят от исходного гормонального фона и уровня эстрогенов.
Что такое «фитоэстрогены»? Еще в 20-е годы прошлого века было выдвинуто предположение, что в продуктах есть вещества, которые могут влиять на репродуктивную функцию. А потом удалось выделить разнородную группу растительных соединений, которые благодаря своей структуре сходны с эстрадиолом. Их обнаружили в семенах льна, овсе, ячмене, рисе, чечевице, яблоках, моркови, даже в пиве. Но больше всего – в сое. В результате экспериментов выяснилось, что эти молекулы действительно способны связываться с теми же рецепторами, что и эстрогены, только действуют они гораздо слабее. Если принять эффект эстрадиола, скажем, за 100%, то действие «фитоэстрогенов» (в зависимости от вида) будет оцениваться как 0,001–0,2%.
Рассуждая о женском здоровье и качестве жизни в период постменопаузы, нельзя не коснуться темы душевной нестабильности. У пациенток часто накладываются два события. Первое – прекращаются menses. И второе – зачастую в это время они уходят с работы. То есть изменениям здоровья сопутствует выход на пенсию, когда женщина оказывается еще и вне своей социальной среды. Это нередко приводит к депрессивному состоянию.
Несомненно, тревожные расстройства могут возникнуть и раньше, но в эти годы могут приобретать поистине катастрофический характер. Проблема в том, что вам пациентка не скажет, что у нее тревожное расстройство.
Она будет жаловаться на что угодно, потому что соматических масок как у тревоги, так и у депрессии огромное количество. На приеме у невролога она предъявит головокружение, тремор, парестезии, мышечные подергивания и даже судороги, а у уролога – поллакиурию и рези при мочеиспускании. Терапевту будет жаловаться на нехватку воздуха, удушье, одышку, «ком» в горле, кардиологу – на сердцебиение, перебои, боль в области сердца, лабильность артериального давления, а гастроэнтерологу – на тошноту, сухость во рту, отрыжку, метеоризм, запоры или поносы, боль в животе.
Лечить тревогу трудно, и в тяжелых случаях помочь способны только психиатры. Используемые ими препараты разнообразны. Это могут быть и антидепрессанты, и снотворные средства, и даже нейролептики. Но чаще прибегают к помощи так называемых специфических анксиолитиков. Среди них ключевое место занимают бензодиазепиновые транквилизаторы: тут и старое поколение (феназепам, диазепам, клоназепам), и более современные препараты (алпразолам). Но нам, терапевтам, лучше с ними не связываться. В нашем арсенале прочно заняли свое место небензодиазепиновые транквилизаторы, одним из которых является адаптол. Нам хорошо известны весьма удручающие побочные эффекты бензодиазепинов. Тут и дневная сонливость, и нарушения памяти, и снижение внимания, и мышечная слабость. Я уж не говорю о синдроме отмены и, между прочим, лекарственной зависимости.
26.01.2020 | 17:27:11