Роды при крупном плоде.
Содержание
Введение.
Этиология и патогенез.
Течение беременности и родов крупным плодом.
Ведение беременности и родов крупным плодом.
Профилактика.
Код по МКБ-10: О33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери.
Крупным принято считать плод, масса которого составляет 4000 г и более, гигантским - 5000 г и более. В настоящее время встречается в 8-10% родов, причем подавляющее большинство составляют крупные плоды. Эти термины относятся только к пропорционально развитым плодам. Если масса плода связана с какой-либо патологией (например, с новообразованием, тератомой, гидроцефалией), то его не включают в категорию крупных плодов. Понятия «крупный», и тем более «гигантский» плод не являются синонимами «здорового» плода.
Роды крупным и гигантским плодом чаще всего наблюдаются в следующих ситуациях:
► у многорожавших женщин старше 30 лет, рожавших ранее крупных детей;
► у женщин, больных СД;
► у женщин, страдающих ожирением;
► при перенашивании беременности;
► при наличии наследственных факторов (крупные родители);
► если беременная принимала препараты анаболического действия (гестагены, глюкокортикоиды, Глюкозу*, инозин и др.);
► мужской пол ребенка.
При наличии крупного плода существуют некоторые особенности функционирования системы мать-плацента-плод, которые способствуют усиленному переходу глюкозы и жирных кислот к плоду.
У многих женщин беременность крупным плодом протекает без отклонений от нормы. Однако замечено, что такие осложнения, как ПЭ, многоводие, перенашивание, встречаются у них несколько чаще, чем в популяции.
Родовой акт у женщин с крупным или гигантским плодом нередко имеет осложненное течение. Чаще всего наблюдается первичная или вторичная слабость родовой деятельности, поэтому продолжительность родов увеличивается. Таким же частым осложнением является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие ОВ. Затяжные роды с длительным безводным промежутком способствуют развитию гипоксии плода и восхождению инфекции.
II период родов может осложниться клиническим несоответствием размеров головки плода размерам таза роженицы. Продвижение плода по родовому каналу останавливается. При активной родовой деятельности (в случае недостаточного наблюдения за роженицей) возникает угроза разрыва матки.
Незначительная диспропорция между размерами головки плода и таза матери в сочетании с хорошей конфигурабельностью головки и активной родовой деятельностью позволяет родам совершиться через естественные родовые пути. При этом вставление головки происходит с некоторым запозданием стреловидным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Малый родничок обращен кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация и внутренний поворот головки требуют длительного времени. Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого размера плечевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с некоторым трудом, может сопровождаться переломом ключицы даже при правильном биомеханизме: под симфизом фиксируется верхняя треть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя.
Однако при наличии крупного плода в 6,4-12,0% случаев роды осложняются дистоцией плечиков (Чернуха Е.А., 2005). Чаще всего биомеханизм этого осложнения состоит в том, что переднее плечико задерживается выше симфиза, а заднее плечико оказывается сжатым в крестцовой впадине. Продвижение плода прекращается. Это осложнение, вызванное увеличением объемов плечевого пояса плода, особенно характерно для новорожденных с признаками диабетической фетопатии от матерей с некомпенсированным СД 1-го и 2-го типа и диабетом беременных.
В раннем послеродовом периоде существует угроза гипотонического кровотечения.
Особенностью родов крупным плодом является повышенная травматизация родовых путей матери, а также травматизация, асфиксия и заболеваемость новорожденных.
Для уточнения диагноза и решения вопроса о методе родоразрешения беременная должна быть госпитализирована в акушерский стационар не позднее 40-й недели беременности, где для диагностики крупного плода используют:
► данные анамнеза (масса плодов при предыдущих родах, определение срока беременности по дате последних месячных, началу шевеления плода и сроку первой явки в женскую консультацию, сведения о приеме во время беременности анаболических препаратов, росте и массе тела будущего родителя);
► оценку состояния здоровья женщины (СД, ожирение), роста и массы тела беременной;
► данные акушерского обследования (при доношенной беременности высота стояния дна матки более 42 см, ОЖ более 100 см, прямой размер головки при измерении тазомером или специальным циркулем превышает 12 см, определение массы плода по Рудакову);
► оценку размеров и формы таза;
► оценку состояния плода по результатам КТГ, допплерометрии и цветного допплеровского картирования;
► обязательное УЗИ (в результате фетометрии БПР и окружности головки плода, ОЖ, длины бедренной и плечевой кости акушерская программа УЗ-прибора позволяет оценить срок гестации, массу плода и предполагаемую дату родов, а также признаки возможной диабетической фетопатии).
План родоразрешения составляют с учетом: акушерского анамнеза, готовности организма женщины к родам, предполагаемой массы и состояния плода, размеров таза.
Плановое кесарево сечение проводится у беременных с крупным плодом по следующим показаниям:
► тазовое предлежание плода;
► перенашивание;
► анатомически узкий таз любой степени сужения;
► рубец на матке;
► миома матки, пороки развития матки;
► тяжелая ПЭ;
► экстрагенитальные заболевания, при которых требуется укорочение периода изгнания;
► отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, привычное невынашивание, длительное бесплодие);
► диабетическая фетопатия.
Кроме того, вне зависимости от дополнительных факторов риска, родоразрешение путем КС применяется при гигантских размерах плода.
В остальных случаях роды могут быть предоставлены естественному течению. Однако следует помнить, что роды крупным плодом часто осложняются слабостью родовой деятельности, требующей своевременного и адекватного лечения. Соответственно наибольшая ответственность падает на врача при ведении активной фазы I периода родов. Именно в этот момент может выявиться клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери, требующее изменения ведения родов.
Таким образом, показаниями к экстренному КС являются:
► клинически узкий таз (несоответствие головки плода и таза матери);
► первичная и вторичная слабость родовой деятельности, не поддающаяся терапии;
► начавшаяся гипоксия плода.
При осложнении периода изгнания дистоцией плечиков немедленно приступают к их освобождению.
Пособие для освобождения плечиков при дистоции состоит в следующем: акушер захватывает головку плода двумя руками в височно-щечных областях и осторожно потягивает ее книзу; в это время ассистент оказывает умеренное давление ладонью над лобком до тех пор, пока переднее плечико подойдет под лонное сочленение; затем головку плода приподнимают кпереди и освобождают заднюю ручку. Передняя ручка рождается как обычно.
Во всех случаях рождения крупных плодов необходимо проведение профилактических мероприятий для предупреждения кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде.
Проблему профилактики родов крупным плодом до настоящего времени нельзя считать окончательно решенной. Главная задача женской консультации - скрининг всех беременных на наличие СД, а также своевременная госпитализация в акушерский стационар для выбора наиболее бережного метода родоразрешения.
Источник: Акушерство: учебник / Э. К. Айламазян [и др.]. - 10-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
06.06.2020 | 19:06:40