Преждевременные роды.
Содержание
Определение и медико-социальная значимость
Этиология и патогенез преждевременных родов
-Патогенез преждевременных родов
Клиническая картина и диагностика
-Диагностика преждевременных родов
-Лечение беременных с угрозой прерывания
Сроки и методы родоразрешения
Преждевременными родами (ПР) называются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36+6 нед (154-259 дней беременности) при расчете от первого дня последней менструации. Новорожденных при этом расценивают как недоношенных.
Ежегодно от 12 до 15 млн детей рождаются преждевременно до срока 37 нед и 1,1 млн из них умирают по причинам, обусловленным недоношенностью. ПР - лидирующая первичная причина неонатальной смертности во всем мире и вторая по частоте причина смертности детей в возрасте до 5 лет. ПР - комплексная медико-социальная проблема, связанная с решением задач предупреждения ин-валидизации и улучшения качества жизни детей, родившихся недоношенными.
Выживаемость недоношенных детей обусловлена организацией отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, применением сурфактанта, использованием специальной дыхательной аппаратуры для недоношенных.
В развитых странах и перинатальных центрах нашей страны среди рожденных с массой 500-750 г (22-25 нед) выживает 55-75%, с массой 751-1000 г (26-28 нед) - 88%, с массой 1001-1250 г (28-30 нед) - 94%, с массой 1251- 1500 г (30-32 нед) - 96-98%. Однако тяжелая заболеваемость с исходом в инвалидность чрезвычайно высока: среди рожденных с массой 500-750 г (22-25 нед) - 65%, с массой 751-1000 г (26-28 нед) - 43%, с массой 1001- 1250 г (28-30 нед) - 22%, с массой 1251-1500 г (30-32 нед) - 11%.
С точки зрения перинатологии целесообразно классифицировать новорожденных в зависимости от массы тела при рождении:
► дети, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются новорожденными с низкой массой при рождении;
► до 1500 г - с очень низкой;
► до 1000 г - с экстремально низкой.
Такое разделение связано с различиями в отношении перинатального прогноза у разных групп новорожденных. Прогноз для 1-й группы благоприятный, для 2-й - относительно благоприятный, для 3-й группы - крайне неблагоприятный. У детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, достоверно чаще развиваются стойкие нарушения ЦНС, неврологические расстройства, нарушения зрения, слуха, дисфункциональные нарушения дыхательной, пищеварительной и мочеполовой системы.
Частота ПР составляет 6-10% всех родов, различается в зависимости от срока беременности: в период с 22 до 28 нед беременности (5-7% всех ПР), в период с 29 до 34 нед беременности (33-42%), в период от 34 до 37 нед беременности (50-60%). В 25-38% случаев ПР предшествует преждевременный разрыв плодных оболочек. Высокая частота перинатальной заболеваемости и смертности (от 30 до 70%) при ПР обусловлена низкой массой тела новорожденного, его незрелостью и сопутствующей ВУИ.
Единой общепринятой классификации ПР не существует.
Целесообразно выделение следующих интервалов:
► очень ранние ПР в 22-27+6 нед беременности (5% всех ПР);
► ранние ПР в 28-30+6 нед беременности (15% всех ПР);
► ПР в 31-33+6 нед беременности (20% всех ПР);
► ПР роды в 34-36+6 нед беременности (60% всех ПР).
По механизму возникновения ПР делят:
► на спонтанные (70-80%):
• регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40-50%);
• излитие околоплодных вод при отсутвии регулярной родовой деятельности (25-40%);
► индуцированные (вызванные искусственно):
• по показаниям со стороны матери (тяжелая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, тяжелая ПЭ/эклампсия, HELLP-синдром);
• прогрессирующее ухудшение состояния плода, антенатальная гибель плода.
Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клинические стадии течения ПР:
► угрожающие;
► начавшиеся.
Следует помнить, что дифференцировать переход одной стадии в другую бывает сложно или невозможно. Следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными КТГ-мониторинга сократительной деятельности матки.
Гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание - основные этиологические факторы ПР. Нарушения в системе гемостаза - еще один механизм прерывания беременности.
ПР на сроке 22-27 нед беременности чаще обусловлены инфекционной этиологией и врожденной наследственной патологией плода. На этом сроке легкие плода незрелые, добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период не удается. В связи с такими физиологическими особенностями в этот период исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный, чрезвычайно высоки смертность и заболеваемость. В 28-33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев, с 34 нед ПР обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.
Факторы риска ПР:
► низкое социально-экономическое положение женщины;
► стрессовая ситуация на работе и/или в семье;
► возраст младше 18 или старше 34 лет;
► наследственность;
► ПР, поздние выкидыши, два и более медицинских аборта в анамнезе;
► экстрагенитальные заболевания (АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, БА, анемия с Hb ≤90 г/л);
► наркомания и курение;
► профессиональные вредности;
► цервиковагинальная инфекция;
► перенесенная вирусная инфекция;
► инфекция мочевыводящих путей;
► ИЦН, конизация/ампутация шейки матки;
► пороки развития матки;
► перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при СД);
► предлежание и преждевременная отслойка плаценты;
► хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы;
► травмы;
► пародонтит.
Патогенез преждевременных родов
Патогенез преждевременных родов связан:
► с повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении;
► коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты с последующей отслойкой;
► повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и инициации сократительной деятельности матки.
Патогенетический механизм преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) - инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН.
Клиническая картина начавшихся ПР не отличается от клиники своевременных родов. Клиническая картина угрозы преждевременных родов:
► повышение тонуса матки: беременная предъявляет жалобы на тянущие либо схваткообразные боли внизу живота и в пояснице;
► чувство давления и распирания в области влагалища;
► учащенное мочеиспускание - симптом низкого расположения предлежащей части.
При ПРПО беременная жалуется на жидкие выделения из половых путей. При обильном подтекании околоплодных вод уменьшается объем живота беременной, снижается ВДМ. При развитии хориоамнионита появляются симптомы интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела, воды.
Диагностика преждевременных родов
Диагностика ПР представляет определенные трудности и основана на жалобах беременной, данных общего осмотра и влагалищного исследования, инструментального (ультразвукового) и лабораторного исследований. Диагноз начала ПР может быть уточнен с помощью трансвагинального УЗИ с измерением длины шейки матки или определения фибронектина в шеечно-влагалищном секрете.
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска ПР, на особенности течения и исход предыдущих беременностей, если таковые были. У повторнородящих уточнить срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики необходимо точно определить срок беременности. При гинекологических оперативных вмешательствах, в особенности лапароскопическим методом, следует максимально подробно выяснить объем вмешательства. При хирургических вмешательствах на матке (удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на матке.
При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Снижение АД, тахикардия при сниженном наполнении пульса свидетельствует о сопутствующей отслойке плаценты. Повышение температуры тела, тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответа отмечаются при явлениях хориоамнионита. При осмотре беременной отмечают повышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих ПР и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латентную фазу схватки нерегулярные, с интервалом в 5-10 мин. Для диагностики активных ПР важны 2 показателя: регулярные схватки (не менее 4 за 20 мин наблюдения) и динамические изменения шейки матки (укорочение и сглаживание). Степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогноза эффективности токолиза. При раскрытии зева более 3 см (признак активной фазы I периода родов) токолиз, скорее всего, будет не эффективен.
При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки матки в зеркалах производят только теплыми зеркалами, обязательно при развернутой операционной. По показаниям проводят УЗИ.
Во время влагалищного исследования при угрожающих ПР определяется сформированная шейка матки длиной более 1,5-2 см, наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде наблюдений нижний маточный сегмент растянут предлежащей частью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища. При динамическом контроле ввиду индивидуальных особенностей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследований одним специалистом. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идет об начавшихся ПР.
► Лабораторную диагностику проводят с целью определения этиологии угрозы ПР.
Комплекс исследований включает следующие тесты:
► Actim Partus, основанный на выявлении фосфорилированного проте-ина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Данный протеин определяют в цервикальной слизи, он выделяется при отслойке плодных оболочек от децидуальной. Положительный тест свидетельствует об угрозе ПР, отрицательный - о возможности пролонгирования беременности на 7-14 дней;
► pH-метрия влагалищного содержимого;
► исследование влагалищного содержимого на микрофлору;
► бактериологическое исследование содержимого цервикального канала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;
► качественную ПЦР для выявления вирусной инфекции, что позволяет провести своевременную профилактику и лечение ВУИ;
► при привычном невынашивании беременности, рецидивирующей отслойке плаценты проводят исследование гемостаза крови с определением маркеров АФС.
Основные задачи УЗИ - точное определение гестационного срока и массы плода, выявление СЗРП, определение индекса амниотической жидкости, что необходимо для правильной выработки акушерской тактики. При проведении трансвагинальной эхографии возможно определение длины шейки матки (цервикометрия), укорочение которой до 20-25 мм - признак угрожающих ПР. УЗИ позволяет определить динамику изменений в шейке матки (особенно внутреннего зева); прогрессирующее уменьшение длины шейки матки свидетельствует об ИЦН и возможности ПР. Проведение УЗИ позволяет уменьшить число влагалищных исследований, соответственно снизить инфекционный риск для беременной.
Для диагностики ПРПО следует обратить внимание на характер влагалищных выделений. При осмотре в зеркалах проводят «пробу кашлевого толчка» - шейку матки обнажают в теплых зеркалах и беременную просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикального канала свидетельствует о ПРПО. При подозрении на ПРПО следует воздержаться от проведения влагалищного исследования.
Лабораторные исследования позволяют подтвердить ПРПО, а также выявить признаки инфицирования. Высокой чувствительностью на подтекание околоплодных вод обладают следующие тесты:
► AmniSure ROM - определяет плацентарный α1-микроглобулин (ПАМГ-1);
► Actim Prom - определяет фосфорилированный протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1) .
Эти белки синтезируются децидуальными клетками, содержатся в большом количестве в амниотической жидкости. Возможно проведение и менее чувствительных тестов - нитразинового теста (определение pH, амниотест), микроскопии влагалищного содержимого (симптом папоротника).
Кроме того, у беременных с подозрением на подтекание околоплодных вод необходимо ежедневно проводить анализ крови с определением числа лей-
коцитов, содержания С-реактивого белка, прокальцитонинового теста для выявления инфицирования и хорионамнионита. Обязательно исследование содержимого влагалища и цервикального канала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
При ПРПО проводят ультразвуковой контроль индекса амниотической жидкости для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности. При выраженном тонусе матки необходимо проводить УЗИ с целью исключения отслойки плаценты. Для контроля состояния плода проводят КТГ или допплерометрию.
Дифференциальная диагностика проводится с острым пиелонефритом или почечной коликой, вызванной нарушением оттока мочи преимущественно из правой почки.
Симптом латентной фазы ПР (тошнота) может быть вызван пищевой ток-сикоинфекцией, проявлением дискенезии желчевыводящих путей, подострым панкреатитом. Тянущие боли в животе из-за тонуса матки могут маскировать боль, вызванную острым аппендицитом (ОА). При сопутствующей миоме матки боль может вызываться нарушением питания в узле. При наличии рубца на матке угроза ПР может быть вызвана его несостоятельностью. Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике несостоятельности рубца вызывают рубцы на матке после электрокоагуляции при лапароскопических операциях. При расположении рубца по задней стенке его сложно визуализировать при УЗИ. Разрывы матки при данном расположении рубца имеют стертую клинику и проявляются признаками внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на хирургическую или другую экстрагенитальную патологию необходимо консультирование беременной соответствующим специалистом. Если подозрение появляется на догоспитальном этапе, беременную госпитализируют в родильный дом при многопрофильной больнице.
Лечение беременных с угрозой прерывания
Госпитализация беременных с угрозой прерывания, с начавшимися ПР, преждевременный разрыв плодных оболочек с 22-й недели беременности проводится в отделение патологии беременности крупного перинатального центра. Госпитализация в предродовую палату или отдельный бокс родильного отделения на время острого токоли-за показана:
► при выраженной угрозе ПР;
► укороченной до 1 см или сглаженной шейке матки;
► регулярных схватках;
► данных анамнеза об имевших место ПР.
После купирования явлений угрозы беременная переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения. При признаках хориоамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома. При угрозе ПР показан постельный режим, физический, эмоциональный и половой покой.
Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглорефлексотерапия, электроаналгезия.
Медикаментозное лечение угрозы ПР комплексное, включает:
► токолитическую терапию;
► профилактику РДС плода;
► седативную и симптоматическую терапию.
Терапия, направленная на сохранение беременности, заключается в проведении токолиза. Для токолиза используют β-адреномиметики: гексопрена-лин (Гинипрал*); блокаторы рецепторов окситоцина: (атозибан); кальциевых каналов (нифедипин); гестагены: микронизированный прогестерон (Утрожестан*, Ипрожин*, Праджисан*); ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин).
Прием β2-адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приемом блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг, нифедипин по 10 мг). При положительном эффекте за 15-20 мин до окончания введения препарата начинают прием препарата внутрь. Через 2-3 дня в случае снятия сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. При необходимости назначают прием внутрь β2-адреномиметиков в сочетании с блокаторами кальциевых каналов.
Побочные эффекты при применении β2-адреномиметиков: гипотония; сердцебиение; потливость; тремор; беспокойство; головокружение; головная боль; тошнота; рвота; гипергликемия; аритмия; ишемия миокарда; отек легких. Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии β2-адреномиметиками.
Противопоказания для лечения β2-адреномиметиками: гиперчувствительность; тиреотоксикоз; феохромоцитома; мерцательная тахиаритмия; миокардит; ишемическая болезнь сердца; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; артериальная или легочная гипертензия; гипокалиемия; печеночная или почечная недостаточность; закрытоугольная глаукома; отслойка плаценты; не-корригируемые нарушения углеводного обмена.
Атозибан - блокатор окситоциновых рецепторов, относится к числу токолитиков нового класса. Он вызывает меньше побочных явлений сердечно-сосудистой и дыхательной систем и метаболизма по сравнению с β-адреномиметиками. Атозибан реже вызывает гипергликемию.
Утрожестан*, Ипрожин*, Праджисан* (микронизированный прогестерон) подавляет связывание эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает число прогестероновых рецепторов в миометрии, снижает экспрессию рецепторов, ответственных за активацию маточных сокращений. Утрожестан*, Ипрожин*, Праджисан* оказывает положительный эффект при угрожающих ПР, особенно при противопоказаниях к назначению β-адреномиметиков.
Нифедипин более эффективен при сроке беременности более 34 нед.
Индометацин после 14-15 нед является токолитиком выбора для беременных с заболеваниями сердца, гипертиреоидизмом, СД или АГ. Однако при его применении возможны преждевременное закрытие боталлова протока, развитие легочной гипертензии, сохранение остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротический колит. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и снижение диуреза до 30 мл/ч - показание для отмены препарата.
Магнезиальная терапия проводится в случаях, когда имеются противопоказания к терапии β2-адреномиметиками, в случае невозможности исключения отслойки плаценты.
Противопоказания к магнезиальной терапии: гиперчувствительность; АГ; угнетение дыхательного центра; выраженная брадикардия; атриовентрикулярная блокада; тяжелая хроническая почечная недостаточность.
Для снижения частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденного проводят нейропротективную терапию внутривенным введением магния сульфата с 24-32-й недели. Препарат вводят в дозе 4-6 г медленно в течение 15-20-30 мин, затем 1-2 г/ч в течение не более 12 ч или до родов.
Профилактическая терапия РДС новорожденного. Всем беременным при угрожающих и начинающихся преждевременных родах в случае ПРПО в сроке беременности от 25 до 34 нед производится обязательная профилактика РДС новорожденного глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта легких плода. Сурфактант - гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе.
Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременной или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта. При сроке беременности более 34 нед профилактика РДС не показана. Применяют дексаметазон внутримышечно по 12 мг с интервалом введения 12 ч, курсовая доза 24 мг или внутримышечно по 6 мг 4 инъекции с интервалом введения 12 ч, курсовая доза 24 мг.
Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов - 48 ч. Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости легких плода.
Симптоматическая терапия спазмолитиками в качестве монотерапии в настоящее время практически не используется. Для ингибирования синтеза простагландинсинтетазы применяют в порядке скорой помощи НПВС - индометацин в свечах по 50-100 мг, 1-2 раза, с 14 до 32 нед беременности. Длительному применению препятствуют описанные побочные эффекты - кровоизлияния в надпочечники плода.
Лечение плацентарной недостаточности. ПН часто развивается при длительно сохраняющейся угрозе прерывания беременности. Меры ее профилактики и лечения не отличаются от мероприятий при других акушерских осложнениях с плацентарной недостаточностью.
Тактика при преждевременном излитии околоплодных вод. При преждевременном излитии околоплодных вод, особенно до 34 нед, придерживаются выжидательной тактики до самостоятельного начала родовой деятельности.
Акушерская тактика при ПРПО включает:
► госпитализацию в специализированную палату, оборудованную бактерицидными лампами;
► обработку палаты, которая производится по принципу текущей уборки родильного блока: смена стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день и ежедневная смена белья;
► постельный режим;
► ежедневное измерение окружности живота и ВДМ;
► контроль количества и характера подтекающих вод;
► трехчасовой контроль температуры тела и сердцебиения плода;
► контроль количества лейкоцитов крови с интервалом 12 ч, при его нарастании оценка лейкоцитарной формулы;
► мазки на микрофлору каждые пять дней.
При симптомах угрозы прерывания беременности показаны токолитики.
Профилактику септических осложнений при ПРПО осуществляют антибактериальными препаратами. Антибиотики при преждевременных родах достоверно снижают инфекционную заболеваемость матерей и их детей. При антибактериальной терапии учитывают чувствительность микрофлоры и влияние препаратов на организм плода.
Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров-гинекологов и неонатологов - основной принцип организации медицинской помощи при преждевременных родах.
Ответственный врач - акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоко недоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, согревание белья, исправность и готовность диагностической и лечебной аппаратуры, комплектность лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии.
Врач-неонатолог обязан присутствовать на родах, оказывать необходимую реанимационную помощь и обеспечить транспортировку ребенка из родильного зала в отделение интенсивной терапии.
В случае нормального течения родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание родов.
Тримеперидин (Промедол*) из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при преждевременных родах применять нецелесообразно. Оптимальный метод обезболивания при преждевременных родах - эпидуральная аналгезия, позволяющая:
► снизить риск возникновения аномалий сократительной деятельности матки;
► снизить гиперактивную родовую деятельность;
► достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению травматизма в родах.
Основная задача ведения I периода родов - профилактика быстрого их течения. Адекватное обезболивание и недопущение бурной родовой деятельности - основные мероприятия профилактики травматизации недоношенных детей.
В случае аномалий родовой деятельности проводят их лечение. Коррекция нарушений сократительной деятельности матки при быстрых преждевременных родах проводится внутривенным капельным введением токолитиков. То-колиз продолжается не менее 2-3 ч, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8-9 см, т.е. за 30-40 мин до предполагаемых родов. Препаратом выбора является гексопреналин (Гинипрал*).
При преждевременных родах показано осторожное введение утеротонических средств только до нормализации сократительной деятельности матки под контролем монитора 1-2 ч, затем продолжается введение раствора натрия хлорида без утеротонических средств. Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то утеротонические средства используют для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов также можно вводить окситоцин. Применение вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 34-37 нед.
Родоразрешение при преждевременных родах должно быть максимально бережным, особенно при сочетании этой патологии с СЗРП. Необходимо особо отметить, что место родоразрешения женщин с преждевременными родами определяется возможностями перинатальной службы. При отсутствии возможностей эффективной реанимации (ИВЛ, введение искусственного сурфактанта) роженице показан перевод в лечебное учреждение более высокого уровня.
Пудендальная анестезия обязательна даже при эпидуральной аналгезии в родах. Для нее используют не менее 120 мл 0,5% раствора прокаина (Ново-каина*) или 10 мл 2% раствора лидокаина. Вопрос о рассечении промежности должен решаться в зависимости от ее состояния, податливости, «высоты», паритета и срока гестации: чем меньше срок, тем более показана перинеотомия.
При ТП недоношенного плода предпочтительным следует считать КС, однако при отказе роженицы или наличии противопоказаний роды могут быть проведены через естественные родовые пути бережно с соблюдением всех правил оказания помощи в данной ситуации (пудендальная анестезия, перинеотомия), с оказанием пособия по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании и очень осторожным классическим ручным пособием при смешанном и ножном.
Не следует поднимать ребенка или опускать ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер или гиповолемию у новорожденного. Принимать ребенка необходимо в теплые пеленки. Отделение его от матери целесообразно проводить после окончания пульсации пуповины, а до этого необходимо отсосать слизь из дыхательных путей, оценить состояния ребенка по шкале Апгар и Сильвер-мана для определения объема и этапности лечебных мероприятий.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах проводится по обычной методике (внутривенное введение преимущественно окситоцина).
Вопрос о досрочном родоразрешении путем операции КС решается индивидуально.
В интересах плода в эти сроки беременности может быть поставлен вопрос об операции:
► при перинатальном риске;
► ТП;
► поперечном, косом положении плода;
► отягощенном акушерском анамнезе (бесплодие, невынашивание);
► по совокупности различных показаний.
Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода при сроке беременности менее 34 нед целесообразно только при наличии реанимационной и интенсивной неонатальной службы. Во время операции при неразвернутом нижнем сегменте матки более целесообразен продольный разрез (не «тупое» разведение краев раны) на матке, поскольку извлечение плода при поперечном разрезе может быть затруднено. Следует отметить, что наиболее щадящим является извлечение плода в целом плодном пузыре. В случае ПРПО вопрос о сроках и способах родоразрешения зависит от срока беременности и возможностей неонатальной службы акушерского учреждения. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем возможного развития инфекции. Выжидательная тактика тем более предпочтительна, чем меньше срок беременности, так как с течением безводного промежутка происходит ускоренное созревание сурфактанта легких плода и снижение частоты болезни гиалиновых мембран. Описаны благоприятные исходы даже в случае сверхдлительного (до 4-5 нед) излития вод.
К профилактическим мероприятиям преждевременных родов относят:
► рациональную подготовку к беременности;
► выделение групп риска по преждевременным родам;
► профилактику ПН с ранних сроков беременности.
Выживаемость недоношенных новорожденных определяется рядом факторов: сроком беременности; массой тела при рождении; половой принадлежностью - мальчики обладают худшей способностью к адаптации; предлежанием (смертность при ТП в 5-7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути); способом родоразрешения; характером родовой деятельности (фактор риска - быстрые роды); ПОНРП; наличием хориоамнионита; тяжестью ВУИ.
Источник: Акушерство / Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
08.05.2020 | 19:43:17