Диагностика беременности.
Содержание
Признаки беременности
Определение срока беременности и предполагаемой даты родов
При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан предположить возможность беременности. Навыками диагностики беременности должен владеть врач любой специальности, так как беременность требует наблюдения акушером-гинекологом, другими специалистами и может накладывать ограничения на спектр лечебно-диагностических средств и методов, безопасных вне ее. При предположении о беременности необходима консультация акушера-гинеколога.
Ранняя диагностика беременности, определение ее срока важны не только с точки зрения оказания акушерской помощи, но и в связи с тем, что возникающие изменения в организме женщины (гормональные, биохимические, анатомические, физиологические и др.) могут оказать существенное влияние на ее здоровье при наличии экстрагенитальных заболеваний. Точное знание срока беременности позволяет адекватно разработать план обследования женщины, ведения беременности и родов. Иногда диагностика беременности, особенно на ранних сроках, представляет значительные трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессовые ситуации, прием ряда лекарственных препаратов могут имитировать клинические признаки беременности (задержка менструации, изменение вкуса, обоняния и т.д.). В поздние сроки беременности могут возникать затруднения при определении ее срока.
При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о плане ведения ее беременности в соответствии с принятыми протоколами и стандартами, дать информацию о признаках возможных осложнений ранних сроков, таких как самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, трофобластическая болезнь, которые вначале могут расцениваться как нормальная маточная беременность, и назначить обследование.
Знание клинических методов диагностики беременности необходимо для постановки предварительного диагноза, который требует подтверждения инструментальными и лабораторными методами.
Классические клинические признаки беременности, в связи с широким внедрением «золотого стандарта» диагностики беременности любой локализации (сочетание методов определения β-субъединицы ХГЧ, УЗИ с использованием трансвагинального датчика), носят вспомогательный характер, однако умение их определять дает врачу возможность разработать план обследования пациентки и основание для назначения «золотого стандарта» диагностики беременности.
По диагностической ценности характерные признаки беременности, основанные на субъективных данных, могут быть разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные. Сомнительные (предположительные) признаки беременности связаны с субъективными ощущениями беременной и соматическими изменениями в ее организме; вероятные признаки беременности - признаки, определяемые при объективном исследовании органов репродуктивной системы, и положительные иммунологические тесты на беременность; достоверные (несомненные) признаки беременности - объективные признаки, связанные с наличием самого плода (определяются во второй половине беременности).
К сомнительным признакам беременности относятся следующие субъективные данные:
► тошнота, рвота, особенно по утрам, изменения аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), а также пищевые пристрастия;
► непереносимость некоторых запахов (табачный дым, ароматические добавки в парфюмерию и др.);
► изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.;
► учащение мочеиспускания;
► напряжение и болезненность молочных желез;
► пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области ареол;
► появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер;
► увеличение объема живота.
Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра:
► прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;
► появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;
► синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;
► изменение величины, формы и консистенции матки;
► лабораторные исследования (определение ХГЧ в моче и крови). Вероятные признаки беременности выявляют путем опроса; осмотра
и пальпации молочных желез; осмотра наружных половых органов и входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и бимануального влагалищно-абдоминального исследования женщины (рис. 1).
Исследование проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики в стерильных перчатках на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов антисептическим раствором. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших половых желез преддверия и промежность.
Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки:
► увеличение матки. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. Увеличение матки заметно
уже на 5-6-й неделе беременности; матка вначале растет в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. Чем больше срок беременности, тем яснее возрастание объема матки. К концу 8-й недели матка достигает размеров гусиного яйца, в конце 12-й недели дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его. Условно можно пользоваться следующим правилом: в 8 нед тело матки увеличивается в 2 раза по сравнению с исходными размерами, в 10 нед - в 3 раза, в 12 нед - в 4 раза;
► симптом Горвица-Гегара. Матка при исследовании мягкая, причем размягчение особенно выражено в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 2). Признак четко определяется через 6-8 нед от первого дня последней менструации;
► признак Снегирева. Для беременности малого срока характерна изменчивая консистенция беременной матки. При бимануальном исследовании мягкая беременная матка при механическом раздражении уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию;
► признак Пискачека. Асимметрия матки в ранние сроки беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается (рис. 3);
► признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка;
► признак Гентера. В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Этот признак определяется не всегда (рис. 4);
► признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности определяется цианотичность шейки матки.
К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В клинической практике широко используется определение уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови, позволяющее установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца.
Достоверные признаки беременности:
► определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода;
► ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 18- 20 нед;
► движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Диагноз беременности точен даже при наличии только одного достоверного признака.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:
► определения β-субъединицы ХГЧ;
► УЗИ с использованием трансвагинального датчика.
Ценность указанного диагностического подхода в том, что, во-первых, он практически исключает возможность ложноположительного или ложноотрицательного результата, во-вторых, не только констатирует факт наличия или отсутствия беременности, но и дает представления о течении беременности и состоянии эмбриона/плода, в-третьих, малоинвазивен и позволяет проводить серию исследований без риска для беременной и эмбриона/плода.
С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить в 4-5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до 1 нед и более). При этом сроке беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. Начиная с 6-7 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона (СБ+), что значительно облегчает диагностику. Именно поэтому в сложных диагностических наблюдениях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть маточную беременность по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 1-2 нед.
Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его/их двигательной активности.
Следует отметить, что при диагностике беременности положительный результат одного из методов «золотого стандарта» не всегда свидетельствует о ее наличии, поэтому, если нет возможности обследования в соответствии с «золотым стандартом», необходимо повторное исследование (УЗИ или определение ХГЧ) через несколько дней для оценки результатов в динамике. Это также позволит определить локализацию плодного яйца: при эктопической беременности значения и рост уровня ХГЧ ниже, чем при маточной, полость матки не содержит плодное яйцо, которое иногда определяется за ее пределами.
Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных и по результатам объективного обследования:
► по первому дню последней менструации. Этот метод можно использовать у женщин с регулярным менструальным циклом. Для определения срока беременности в первой ее половине при помощи календаря отсчитывают недели от даты последней менструации до момента обследования. Во второй половине беременности для определения срока гестации целесообразнее вести отсчет от предполагаемой даты родов (ПДР). Для ее определения используют формулу Негеле: ДПМ - 3 мес +7 дней. Часто используют специальные акушерские календари;
► по овуляции. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 нед). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по дате ЭКО или искусственного осеменения, по данным ультразвукового мониторинга овуляции;
► по данным женской консультации. Определить срок беременности и ПДР возможно по двум датам: постановки на учет и/или выдачи дородового отпуска. Для определения срока беременности отсчитывают недели по календарю. Для определения ПДР прибавляют к дате постановки на учет «недостающие» до 40 нед, к дате выдачи декретного отпуска - 10 (при одноплодной беременности) или 12 нед (при многоплодной беременности);
► по дате первого шевеления. Первородящие женщины начинают ощущать шевеление плода начиная с 20-й недели, а повторнородящие - с 18-й недели. Для определения срока беременности отсчитывают недели по календарю, для определения ПДР к дате первого шевеления плода прибавляют 20 и 22 нед соответственно;
► по данным УЗИ, проведенных в разные сроки беременности. С этой целью целесообразно использовать данные УЗИ до 20 нед гестации.
До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, вычисляя среднее значение из его продольного, переднезаднего и поперечного размеров. С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его КТР. К концу I триместра диагностическую ценность получают определение ОГ и ОЖ плода, измерение расстояния между теменными костями (БПР). Наиболее точно отражает срок беременности выполненное в I триместре УЗИ с определением КТР.
Кроме того, срок беременности можно определить исходя из данных объективного обследования. В 4 нед отмечается незначительное увеличение матки. В этот срок достоверное определение беременности неинструментальными методами невозможно. В 8 нед размер матки увеличивается в два раза и соответствует размерам женского кулака. В 12 нед асимметрия матки исчезает, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги.
Начиная с 16 нед беременности дно матки пальпируют через переднюю брюшную стенку и о сроке беременности судят по ВДМ (табл. 1). Важно помнить, что на ВДМ могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Именно поэтому ВДМ при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). ВДМ над лоном измеряют сантиметровой лентой.
Таблица 1. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности
| Срок беременности, недели | Дно матки | |
| | Анатомический ориентир | Высота, см. |
| 16 | Середина между лоном и пупком | 6 |
| 20 | На два поперечных пальца ниже пупка | 11-12 |
| 24 | На уровне пупка | 22-24 |
| 28 | На два поперечных пальца выше пупка | 28 |
| 32 | Середина между пупком и мечевидным отростком | 32 |
| 36 | На уровне мечевидного отростка и реберной дуги | 36 |
| 40 | Середина между пупком и мечевидным отростком | 32 |
Источник: Акушерство / Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
26.04.2020 | 18:07:58