Изменения в организме женщины при беременности.
Раздел: Статьи
/
Акушерство и гинекология
/
Акушерство
/
Изменения в организме женщины при беременности.
Содержание
Изменения половых органов при беременности
Изменения центральной нервной системы при беременности
Изменения сердечно-сосудистой системы при беременности
Изменения органов кроветворения при беременности
Изменения дыхательной системы при беременности
Изменения мочевыделительной системы при беременности
Изменения органов пищеварения при беременности
Изменения эндокринной системы при беременности
Изменения иммунной системы при беременности
Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают сложные генетически запрограммированные адаптационно-приспособительные изменения. Они способствуют поддержанию гомеостаза и нормальной деятельности органов и систем, правильному развитию плода, обеспечивают подготовку организма женщины к родам и кормлению ребенка. Степень выраженности этих изменений определяется сроком беременности и числом плодов, а также индивидуальными особенностями организма матери. Перестройка функционирования организма беременной регулируется ЦНС при активном участии желез внутренней секреции.
Образование желтого тела беременности. В яичнике происходит формирование желтого тела беременности, которое тормозит фолликулогенез, обеспечивает процессы имплантации, эмбриогенеза и органогенеза, прогрессирование беременности в I триместре. Образование его происходит вследствие того, что продуцируемый трофобластом ХГЧ препятствует регрессии желтого тела и индуцирует повышение секреции прогестерона, эстрогенов, релаксина. Желтое тело активно функционирует и обеспечивает развитие беременности в первые 10-12 нед. Затем происходит его постепенная регрессия, и с 16 нед беременности гормональную функцию начинает активно выполнять плацента.
Значительные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Эти преобразования создают условия для роста и развития плода, формирования плодовместилища, подготовки к родам. Матка увеличивается и в конце беременности занимает всю брюшную полость. Длина небеременной матки - 5,5-8,3 см, а в конце беременности - 37-38 см, поперечника соответственно 4,6-6,2 и 25-26 см. Масса матки увеличивается с 50 г до 1000-1200 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременность увеличивается в 500 раз. Увеличение матки происходит за счет гипертрофии и гиперплазии мышечных волокон. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз. Стенки матки истончаются с 3-4 см в конце первой половины беременности до 0,5-1 см в конце беременности. Слизистая оболочка превращается в децидуальную (отпадающую) оболочку. Артерии и вены матки удлиняются и расширяются, ход сосудов становится извилистым. Кровоснабжение матки резко возрастает и за счет образования новых сосудов.
Гипертрофируются чувствительные рецепторы, участвующие в передаче импульсов от плода в ЦНС беременной, число их увеличивается. В стенке матки возрастает содержание кальция, микроэлементов, гликогена и креатинфосфата, необходимых для сократительной деятельности; увеличивается содержание биологически активных веществ (серотонина и катехоламинов), нуклеиновых кислот и ферментов. Усиливается синтез сократительного белка актомиозина.
В шейке матки процессы гипертрофии и гиперплазии выражены меньше. В связи со значительным развитием венозной сети шейка напоминает губчатую ткань, становится синюшной, отечной, размягченной. На протяжении всей беременности под влиянием эстрогенов повышается количество цервикальной слизи, что обеспечивает защиту плода, механическую и иммунологическую защиту полости матки, плаценты и плода от восходящего инфицирования и контакта с потенциально повреждающими факторами внешней среды. Под влиянием прогестерона меняется и биохимический состав слизи. Верхняя часть шейки матки в норме стерильна и не содержит лейкоцитов. Цервикальная слизь становится вязкой, тягучей, непрозрачной и заполняет ячеистую структуру канала шейки матки (слизистая пробка). Изменения достигают максимальной выраженности перед родами, когда происходит отхождение слизистой пробки. Наружный и внутренний зев шейки матки у первобеременных закрыт до родов, у повторнобеременных наружный зев в последние месяцы беременности при влагалищном исследовании пропускает палец. С 16 нед беременности нижний полюс плодного яйца растягивает перешеек матки и занимает его. С этого момента перешеек становится частью плодовместилища и называется нижним сегментом матки.
Маточные трубы утолщаются, яичники несколько увеличиваются, в одном из них находится желтое тело беременности.
Связки матки удлиняются и утолщаются, особенно круглые связки матки и крестцово-маточные. При расположении плаценты на передней стенке матки круглые связки имеют горизонтальное направление или расходятся книзу. При локализации плаценты на задней стенке матки круглые связки сходятся книзу. Усиливается кровоснабжение и серозное пропитывание всех слоев влагалища. Стенки его разрыхляются, становятся сочными, растяжимыми. Слизистая оболочка приобретает синюшную окраску. В связи с гиперплазией и гипертрофией мышечных волокон и соединительной ткани влагалище удлиняется, расширяется, усиливается складчатость его слизистой оболочки. В слизистой оболочке влагалища происходят изменения, связанные с гормональными сдвигами в организме беременной. Эпителий влагалища утолщается. В I триместре беременности во влагалищном мазке преобладают клетки промежуточного и поверхностного слоев, встречаются единичные ладьевидные клетки (видоизмененные клетки промежуточного слоя). При угрожающем выкидыше во влагалищном мазке уменьшается число ладьевидных клеток и возрастает количество клеток поверхностного слоя. Во II и III триместрах беременности в мазке содержатся преимущественно клетки промежуточного слоя, встречается большое количество ладьевидных клеток. Непосредственно перед родами в мазке преобладают клетки поверхностного и промежуточного слоев, ладьевидные клетки отсутствуют. Во время беременности ряд факторов способствует сохранению постоянства биоценоза влагалища, поддержанию кислой среды и снижению бактериальной контаминации вследствие контакта с внешней средой. Разросшиеся эпителиальные клетки быстро отшелушиваются, высвобождая гликоген, который под воздействием лактобактерий превращается в молочную кислоту, способствуя подкислению среды (pH 3,5-6,0). Следствие этого - крайне низкая бактериальная контаминация верхнего отдела влагалища и носительство грибковой инфекции.
Наружные половые органы разрыхляются, слизистая оболочка входа во влагалище становится цианотичной. У повторнобеременных в области наружных половых органов возможно варикозное расширение вен.
С самого начала беременности плодное яйцо воздействует на рецепторный аппарат матки. Возникающие раздражения по нервным путям передаются в ЦНС. В соответствии с афферентной импульсацией, исходящей из нервных окончаний беременной матки, в ЦНС объединяется деятельность многих нервных центров, направляющих целостную деятельность организма на успешное развитие беременности и регуляцию адаптационных процессов в организме матери. Это сложное функциональное объединение нервных центров и эффекторов приобретает характер доминанты (гестационная доминанта). Геста-ционная доминанта обеспечивает возникновение и развитие физиологических изменений в различных системах организма, направленных на выполнение важнейших в данный момент функций - вынашивание беременности.
Афферентные импульсы, поступающие в ЦНС от многих органов, подкрепляют и усиливают очаг гестационной доминанты (в основном она захватывает структуры лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамус), который сопряженно тормозит реакции организма на постороннюю импульсацию. В связи с этим во время беременности повышается порог чувствительности на действие раздражителей (включая патогенные), что представляет биологическую реакцию, способствующую сохранению беременности. Клинически этот процесс проявляется в некотором заторможенном состоянии беременной, преобладании у нее интересов, непосредственно связанных с рождением и здоровьем будущего ребенка. В различных стрессовых ситуациях (испуг, страх, сильные эмоциональные переживания и др.) в ЦНС беременной могут возникать и другие очаги стойких возбуждений, что приводит к ослаблению гестационной доминанты и осложнениям течения беременности. Именно поэтому всем беременным необходимо создать психологически стабильные и комфортные условия дома и на работе.
Формирование гестационной доминанты происходит на фоне гормонов желтого тела и плаценты и в теснейшей связи с деятельностью всей эндокринной системы. В развитии изменений в нервной системе беременной принимает участие и плод, жизнедеятельность которого определяет систему рефлекторных взаимоотношений с материнским организмом. Плод участвует также в синтезе гормонов фетоплацентарной системы, имеющем значение для функционального состояния доминанты беременности.
Во время беременности в нервной системе происходят сложные физиологические изменения. В коре головного мозга наблюдается периодическое понижение и повышение интенсивности нейродинамических процессов. В первые месяцы беременности и накануне родов происходит понижение возбудимости коры головного мозга, которая достигает наибольшей степени к моменту родов. Одновременно возрастает возбудимость ретикулярной формации и спинного мозга. К этому же времени возрастает возбудимость подкорковых центров, спинного мозга и рецепторов беременной матки. Указанные изменения, усиливающиеся в конце беременности, способствуют наступлению родов. В течение всей беременности (за исключением конца ее) возбудимость спинного мозга и матки понижены, что обусловливает инертность («покой») матки и способствует правильному течению беременности. Процессы, происходящие в нервной системе, способствуют возникновению физиологических, приспособительных изменений в сердечно-сосудистой, кроветворной, выделительной, пищеварительной и других системах.
Во время беременности происходят значительные изменения в деятельности сердечно-сосудистой системы матери. Эти изменения позволяют обеспечить необходимую для плода интенсивность доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаления продуктов метаболизма. Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением ОЦК, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов.
Основные изменения в организме женщины:
► увеличение ОЦК;
► возрастание сердечного выброса;
► изменение АД;
► изменение положения сердца в грудной клетке.
Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение ОЦК. Возрастание ОЦК приводит к физиологической гиперволемии, способствует поддержанию оптимальных условий микроциркуляции в плаценте (формирование третьего круга кровообращения) и жизненно важных органах беременной женщины (сердце, мозг, печень, почки). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности, и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30-50% исходного уровня (до беременности). Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35-47%), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11-30%). Основные механизмы, приводящие к гиперволемии: активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы под влиянием плацентарных эстрогенов и прогестерона, увеличение реабсорбции натрия и воды в дистальных извитых канальцах почек, задержка жидкости в сосудистом русле, увеличение объема циркулирующей плазмы. Общее содержание воды в организме возрастает на 7-9 л. При многоплодной беременности ОЦК в среднем на 0,5 л выше, чем при одноплодной. Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (Ht) до 30% и концентрации Hb с 135-140 до 110-120 г/л; так как при беременности происходит снижение Ht, снижается вязкость крови, а также возрастает ее коагуляционный потенциал.
По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин возникает нерезко выраженный функциональный систолический шум. При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое АД снижается во II триместре на 5-15 мм рт.ст. Самое низкое систолическое АД отмечают на 28-й неделе, затем постепенно на протяжении III триместра оно возвращается к предгестационному уровню. Эти изменения способствуют обеспечению адекватного ангиогенеза и поддержанию оптимального кровообращения в организме плода, матке, плаценте, органах и тканях матери на протяжении беременности. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.
Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. ЧСС достигает максимума в III триместре беременности, когда этот показатель на 15- 20 в минуту (на 10%) превышает исходные данные (до беременности). В норме ЧСС у женщин в поздние сроки беременности составляет 80-95 в минуту.
Наиболее значительный гемодинамический сдвиг при беременности - увеличение сердечного выброса. Увеличение сердечного выброса служит механизмом компенсации хронической перегрузки сердца объемом, способствует поддержанию оптимального кровоснабжения плода и материнских тканей, а также подготовке к родовым схваткам. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30-50% его величины до беременности. Сердечный выброс начинает возрастать с самых ранних сроков беременности, при этом максимальное его изменение отмечается на 28-32-й неделе. В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обусловлено нарастанием ударного объема сердца, позже - некоторым повышением ЧСС. Минутный объем сердца возрастает частично вследствие воздействия на миокард плацентарных гормонов (эстрогенов и прогестерона), частично в результате образования маточно-плацентарного круга кровообращения.
ЭКГ, проведенная в динамике беременности, позволяет обнаружить стойкое отклонение электрической оси сердца влево, что отражает смещение сердца в эту сторону. По данным эхокардиографии, отмечается увеличение массы миокарда и размеров отдельных отделов сердца. При рентгенологическом исследовании находят изменения контуров сердца, напоминающие митральную конфигурацию.
На процессы гемодинамики во время беременности сильное влияние, как уже было отмечено, оказывает новый маточно-плацентарный круг кровообращения. Хотя кровь матери и плода между собой не смешивается, изменения гемодинамики в матке тотчас отражаются на кровообращении в плаценте и организме плода и наоборот. В отличие от почек, ЦНС, миокарда и скелетной мускулатуры, матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при изменениях системного АД. Сосуды матки и плаценты обладают низким сопротивлением, и кровоток в них регулируется пассивно в основном за счет колебаний системного АД. В поздние сроки беременности сосуды матки максимально расширены. Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока в основном связан с адренергическими влияниями. Стимуляция α-адренергических рецепторов вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Сокращение объема полости матки (дородовое излитие околоплодных вод, появление схваток) сопровождается снижением маточного кровотока.
Несмотря на существование раздельных кругов кровообращения в матке и плаценте (на пути двух кровотоков находится плацентарная мембрана), гемодинамика матки теснейшим образом связана с системой кровообращения плода и плаценты. Участие капиллярного русла плаценты в кровообращении плода заключается в ритмичном активном пульсировании капилляров хориона, находящихся в постоянном перистальтическом движении. Эти сосуды с меняющимся объемом крови вызывают попеременное удлинение и сокращение ворсин и их ветвей. Такое движение ворсин оказывает существенное влияние не только на кровообращение плода, но и на циркуляцию материнской крови через межворсинчатое пространство. Именно поэтому капиллярное русло плаценты совершенно справедливо можно рассматривать как «периферическое сердце» плода. Все эти особенности гемодинамики матки и плаценты принято объединять под названием «маточно-плацентарное кровообращение».
Центральное венозное давление (ЦВД) не меняется. Особенно высокое венозное давление отмечается в бедренной вене у лежащей на спине пациентки (сдавление маткой нижней полой вены). Именно поэтому нередко во время беременности возникает варикозное расширение вен малого таза, наружных половых органов и нижних конечностей. Растяжение вен во время беременности может достигать 150% исходного уровня. Венозные концы капилляров расширяются, снижая тем самым интенсивность тока крови. Начиная с середины беременности, в положении лежа на спине увеличенная в размерах матка может сдавливать нижнюю полую вену и аорту. Сужение просвета нижней полой вены уменьшает венозный возврат крови к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса до 24% исходного. Большинство женщин могут компенсировать падение ударного объема за счет увеличения ЧСС. При этом АД быстро снижается. Кожа становится бледной с цианотичным оттенком. Отмечается нитевидный пульс. Первой помощью в этой ситуации будет изменение положения тела пациентки, которую следует повернуть на правый или левый бок. После этого состояние быстро улучшается, АД и пульс нормализуются. Если этого не сделать, может наступить гибель плода, а также выраженное ухудшение состояния беременной.
Во время беременности усиливаются процессы кроветворения. Однако вследствие гиперволемии (объем плазмы возрастает на 35%, а количество эритроцитов - на 25%) активация процессов гемопоэза становится незаметной. В результате этого к концу беременности наблюдается снижение содержания Hb, количества эритроцитов и Ht. Активация во время беременности эритропоэтической функции костного мозга связана с повышенной продукцией гормона эритропоэтина, образование которого стимулируется плацентарным лактогеном. Возрастание содержания эритропоэтина начинается со II триместра беременности. Прогрессивный рост количества эритроцитов происходит с 10-й недели беременности.
В течение беременности изменяется не только количество, но также размер и форма эритроцитов. Объем эритроцитов особенно заметно возрастает во II и III триместрах беременности. К концу беременности объем циркулирующих эритроцитов возрастает на 18-25%, составляя примерно 1650 мл (у небеременных - 1400 мл). Определенная роль в этом процессе принадлежит системной гипоосмолярности и увеличению в эритроцитах концентрации натрия. Возросший объем эритроцитов повышает их агрегацию и изменяет реологические свойства крови в целом. Начиная с ранних сроков беременности наблюдается повышение вязкости крови. Однако этот процесс нивелируется гиперплазией и соответствующими изменениями гемодинамики. Все эти разнонаправленные процессы приводят к тому, что в конце беременности реологические свойства крови улучшаются. Таким образом, при физиологически протекающей беременности средние показатели красной крови следующие: эритроциты 3,5-5,0×1012/л, Hb 110-120 г/л, Ht30-35%. С первых месяцев беременности возрастает содержание лейкоцитов, нарастают нейтрофилез и скорость оседания эритроцитов. Степень выраженности этих изменений индивидуальна.
Существенные изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, происходят во время беременности и с органами дыхания. Наряду с системой кровообращения органы дыхания обеспечивают непрерывное снабжение плода кислородом, которое во время беременности возрастает более чем на 30-40%. При увеличении размеров матки органы брюшной полости постепенно смещаются, вертикальный размер грудной клетки уменьшается, что, однако, компенсируется увеличением ее окружности и усилением экскурсии диафрагмы. Тем не менее ограничение экскурсии диафрагмы во время беременности несколько затрудняет вентиляцию легких. Это выражается в некотором учащении дыхания (на 10%) и в постепенном увеличении к концу беременности дыхательного объема легких (на 30-40%). В результате этого минутный объем дыхания возрастает с 8 л/мин в начале беременности до 11 л/мин в конце ее. Увеличение дыхательного объема легких происходит за счет снижения резервного объема, при этом жизненная емкость легких остается неизменной и даже несколько возрастает. Легкие работают в режиме гипервентиляции (напряжение кислорода в артериальной крови во время беременности падает до 30-32 мм рт.ст.). Для повышения эффективности удаления углекислого газа происходит изменение pH материнской крови с 7,4 до 7,44 и парциального давления СО2 (с 38 до 32 мм рт.ст.). Благодаря одновременному усилению выведения почками бикарбонатов pH крови остается нормальным. Во время беременности увеличивается работа дыхательных мышц, хотя сопротивление дыхательных путей к концу беременности становится меньше. Все эти изменения функции дыхания обеспечивают создание оптимальных условий газообмена между организмами матери и плода.
Во время беременности почки матери функционируют с повышенной нагрузкой, выводя из ее организма не только продукты его обмена, но и продукты метаболизма плода. Кроме того, функционирование мочевыделительной системы во время беременности способствует сохранению уровня канальце-вой реабсорбции и выделения электролитов с мочой в условиях повышенной нагрузки жидкостью.
У беременных женщин отмечается увеличение почек, размер по длине возрастает на 1,5-2 см и достигает 9-12 см. Уже в начале беременности чашечно-лоханочная система расширяется под влиянием прогестерона. Дилатация может достигать значительных размеров и, как правило, бывает асимметричной, обычно больше выражена справа. Объем лоханок возрастает с 5-10 мл до 50-100 мл. Дилатация мочевыводящих путей происходит с 5-6-й недели беременности, достигает максимума к 32-й неделе, а затем снижается. Расширение верхних отделов мочевых путей - фактор риска развития мочевой инфекции и пиелонефрита у беременных. Мочеточники становятся длиннее (20-30 см). Такой мочеточник не умещается в своем ложе и принимает форму изогнутой петли. Перегиб чаще всего происходит на границе верхней и средней третей мочеточника. Предлежащей частью плода мочевой пузырь смещается кверху.
Существенные изменения претерпевают процессы кровоснабжения почек. Особенность почечного кровотока - его увеличение в I триместре беременности и постепенное уменьшение в дальнейшем. Такое снижение почечного кровотока может рассматриваться как своеобразная приспособительная реакция, которая дает возможность другим органам в конце беременности получать дополнительное количество крови. Снижение почечного кровотока может лежать в основе активации юкстагломерулярного аппарата почек с гиперсекрецией ренина и ангиотензина.
Уже в ранние сроки беременности возрастают скорости почечного кровотока на 25-35% и клубочковой фильтрации (СКФ) на 35-50%, снижаясь только непосредственно перед родами. У небеременных женщин почечный кровоток составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременности - 1460 мл/мин, во II триместре - 1150 мл/мин, в III - 1050 мл/мин. За 3 нед до родов происходит снижение кровотока до 850 мл/мин. Изменения почечной гемодинамики сопровождаются снижением сывороточного уровня продуктов азотистого метаболизма. Нормальные значения концентрации креатинина во время беременности не превышают 70 мкмоль/л, азота мочевины - 43 ммоль/л, мочевой кислоты - 0,27 ммоль/л.
Нормальные значения СКФ, рассчитанные по формуле Кокрофта, у беременных в среднем составляют 120-150 мл/мин, но в течение беременности изменяются. Клубочковая фильтрация вне беременности составляет 105 мл/мин, в I триместре беременности - 135 мл/мин, во II триместре - 115 мл/мин, в III - 110 мл/мин, с 37 нед до родов - 90 мл/мин. Увеличение СКФ не сопровождается повышением канальцевой реабсорбции, поэтому во время беременности в моче могут появляться различные вещества, которые отсутствуют в ней у небеременных женщин. Так, иногда развиваются физиологическая протеинурия и глюкозурия. Уровень физиологической протеинурии у беременных при использовании количественных методов ее определения не превышает 0,3 г/сут. Что касается глюкозурии, то ее значения могут быть достаточно высокими без существенных изменений концентрации глюкозы в крови.
У беременных увеличивается экскреция бикарбонатов. Это компенсаторная реакция в ответ на развитие дыхательного алкалоза вследствие физиологической гипервентиляции. Моча приобретает устойчивую щелочную реакцию. Щелочная реакция мочи не является проявлением мочевой инфекции, хотя может способствовать ее развитию. Наиболее существенные изменения происходят в сфере водно-солевого гомеостаза. Вследствие гормональных изменений, прежде всего гиперпродукции минералокортикоидов, в организме беременной женщины задерживаются натрий и вода. К концу беременности суммарное накопление натрия достигает максимальных значений, что соответствует задержке жидкости до 6 л.
Две трети этого количества натрия и его объемного эквивалента распределяются в организме плода, а одна треть - в организме матери. В организме матери натрий накапливается во внеклеточном пространстве равномерно в интерстициальной ткани и сосудистом русле. Ткани становятся гидрофильными, а внутрисосудистый объем возрастает. Из-за склонности беременных женщин к задержке натрия и воды у них могут развиваться физиологические отеки, особенно после провоцирующих факторов (злоупотребление солью, физическая перегрузка, жаркая погода). Отличие физиологических отеков от патологических состоит в их эфемерности. Такие отеки нестойкие и легко исчезают после устранения провоцирующего фактора или в состоянии физического покоя, особенно в положении на левом боку. Это положение оптимально для работы почек и способствует улучшению пассажа мочи по мочевым путям. Физиологические отеки развиваются в различные периоды беременности примерно у 80% здоровых женщин и не требуют специального лечения. Другим следствием задержки натрия и воды становится феномен разведения крови. Увеличение объема плазмы приводит к снижению Ht, которое не превышает 35-36%. Отмечается относительное снижение числа эритроцитов и концентрации Hb в крови, что часто симулирует развитие анемии. Примерно на 10 г/л уменьшается сывороточная концентрация общего белка (45-75 г/л) и альбумина (25-45 г/л). Относительное снижение содержания белка в сосудистом русле может способствовать развитию физиологических отеков.
Во время беременности отмечается прежде всего снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, в том числе и системы пищеварения. При этом снижается скорость прохождения пищи по кишечнику и повышается всасывание жидкости из толстой кишки. Данные изменения происходят под действием прогестерона и наблюдаются в течение всего срока гестации. Все отделы ЖКТ находятся в состоянии гипотонии, обусловленной изменениями топографо-анатомических отношений в брюшной полости вследствие увеличения беременной матки, а также нейрогормональных изменений, присущих беременности. Здесь большое значение имеет воздействие прогестерона плаценты на гладкую мускулатуру желудка и кишечника. Этим объясняются частые жалобы беременных на запоры. Расслабление сфинктера кардии может приводить к появлению сердцебиений и рефлюкс-эзофагита. Беременность оказывает тормозящее воздействие на секрецию желудочного сока и его кислотность.
Значительным изменениям подвергается функция печени. Отмечается значительное снижение запасов гликогена в этом органе, что зависит от интенсивного перехода глюкозы от организма матери к плоду. Усиление процессов гликолиза не сопровождается гипергликемией, поэтому у здоровых беременных характер гликемических кривых существенно не изменяется. Изменяется интенсивность липидного обмена. Это выражается развитием липемии, более высоким содержанием в крови холестерина. Значительно возрастает и содержание в крови эфиров холестерина, что указывает на повышение синтетической функции печени.
При физиологическом течении беременности изменяется и белковообразовательная функция печени, что направлено прежде всего на обеспечение растущего плода необходимым количеством аминокислот, из которых он синтезирует собственные белки. В начале беременности содержание общего белка в крови беременных находится в пределах нормальных величин, характерных для небеременных женщин. Однако начиная со второй половины беременности концентрация общего белка в плазме крови начинает несколько снижаться. При неосложненной беременности общая концентрация белков плазмы снижается в среднем с 70 до 60 г/л. Выраженные сдвиги наблюдаются и в белковых фракциях крови (снижение концентрации альбуминов и повышение уровня глобулинов). Концентрация альбуминов снижается с 35 до 25 г/л. Повышается образование глобулинов-переносчиков. Значительно повышается уровень глобулина, связывающего половые стероиды, тироксинсвязывающего глобулина, транскортина и трансферрина. Однако при физиологической беременности соотношение альбумина и глобулинов остается в пределах 1,3-0,8. Это, по-видимому, обусловлено повышенным выходом мелкодисперсных альбуминов через стенки капилляров в ткани матери, а также с их усиленным расходованием растущим организмом плода. Снижение концентрации плазменных белков приводит к уменьшению онкотического давления плазмы, что способствует развитию отеков при беременности.
Важным показателем функции печени у беременных служит ферментный спектр сыворотки крови. Установлено, что в процессе физиологически протекающей беременности происходит небольшое увеличение активности аспартатаминотрансферазы (ACT) и ЩФ, особенно ее термостабильной фракции. Несколько меньшие изменения претерпевают другие ферменты печени. Претерпевает изменения и липидный спектр крови, что создает условия для постоянного синтеза стероидов. На фоне усиленной утилизации жирных кислот в печени и развивающейся гиперинсулинемии общее содержание эфирорастворимых липидов в плазме беременной возрастает в 1,5 раза и более с увеличением содержания триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Общий холестерин плазмы крови к концу беременности линейно возрастает, содержание свободных жирных кислот в ранние сроки снижается, в поздние - возрастает примерно вдвое. Интенсивное накопление жировых запасов в организме беременной происходит до 30 нед, затем этот процесс значительно замедляется. В то же время на фоне значительного увеличения перехода жирных кислот и глюкозы через плаценту к плоду в последние 10 нед беременности возрастают жировые накопления у плода. Таким образом, на протяжении беременности содержание эфирорастворимых липидов плазмы возрастает с 6 до 10 г/л, концентрация триглицеридов - с 0,8 до 1,6 г/л, липопротеидов низкой плотности - с 2,5 до 3,5 г/л, общего холестерина - до 6,3 ммоль/л, свободных жирных кислот - до 1250 ммоль/л.
Во время беременности в печени усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Дезинтоксикационная функция печени во время беременности несколько снижена. Пигментный обмен при беременности существенно не изменяется, лишь в конце беременности содержание билирубина в сыворотке крови несколько повышается, что указывает на повышение процесса гемолиза в организме беременных.
Гипофиз и гипоталамус. На ранних сроках гестации секреция АКТГ в крови беременной значительно снижена, в последующем она возрастает вместе с уровнем кортизола плазмы, что восстанавливает механизм обратной связи. Содержание кортизола в III триместре беременности по сравнению с исходным повышено в 2-3 раза. Уровень СТГ в течение беременности повышается. Это необходимо для поддержания нормальной функции плаценты и обеспечения пролиферативных процессов в тканях материнского организма. После родов секреция СТГ возвращается к норме и не зависит от лактации. При этом возможны транзиторные клинические проявления, характерные для акромегалии, исчезающие после родоразрешения. В ранние сроки беременности синтез ТТГ снижается в связи с повышением уровня тиреоидных гормонов под стимулирующим влиянием хорионического ТТГ и ХГЧ. Позднее стимуляция выработки в печени тиреоидсвязывающего глобулина под влиянием эстрогенов способствует потенциальному снижению уровня свободного трийодтиронина (Т3) и Т4, что приводит к вторичному компенсаторному повышению концентрации ТТГ, вырабатываемому гипофизом матери. Данные изменения необходимы для поддержания адекватной функции ЩЖ.
Щитовидная железа. Для поддержания адекватного уровня основного обмена при беременности возрастает секреция тиреоидных гормонов. Содержание Т3 и Т4 и тироксин-связывающего глобулина возрастает вдвое, однако содержание свободных фракций тиреоидных гормонов неизменно. В первой половине беременности отмечается «физиологический гипертиреоз» с незначительными клиническими симптомами (лабильность сердечной деятельности, повышение основного обмена, теплые конечности), в то же время абсолютное значение поглощения йода неизменно.
Во время беременности происходит увеличение секреции кальцитонина, что предотвращает резорбцию костной ткани и повышает содержание кальция в плазме крови. Данные изменения развиваются под влиянием растущей концентрации эстрогенов. В поздние сроки беременности в плазме крови женщины вдвое возрастает концентрация витамина D, что способствует повышению всасывания кальция в кишечнике. Повышается также поглощение кальция плацентой. В конце беременности плод получает от матери 19 г кальция и 10 г фосфора (260 и 140 мг/сут соответственно). В связи с этим потребление кальция матерью в поздние сроки беременности удваивается. У женщины могут наблюдаться периодические боли в костях и суставах, деминерализация зубной эмали при недостаточном поступлении кальция в организм с пищей.
Надпочечники. С 12 нед беременности вплоть до родов повышается секреция кортизола надпочечниками, что способствует активации обмена веществ, повышению содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности. Матка и децидуальная оболочка конвертируют неактивный кортизол в активный. Концентрация кортизола в миометрии возрастает в 9 раз, тогда как в плазме крови - в 3 раза. У женщины при этом отмечается нарушение толерантности к углеводам, отложение жира, образование растяжек (стрий) на коже.
Начиная с 15-й недели возрастает секреция альдостерона надпочечниками, что способствует поддержанию физиологической гиперволемии и противодействию натрийуретическому эффекту прогестерона. Уровень альдостерона при физиологической беременности повышен пропорционально концентрации эстрогенов и достигает в III триместре 2 мг/сут.
В первые недели беременности происходит перестройка иммунной системы матери и формирование механизмов адаптации к присутствию развивающего в утробе организма. Изменения в иммунной системе матери предупреждают отторжение плодного яйца. Вследствие повышения содержания эстрогенов, прогестерона, ХГЧ, кортизола развивается клеточная иммуносупрессия посредством угнетения активности Т-клеточного звена. Во время беременности и раннего послеродового периода изменяется как количественный, так и качественный состав иммунокомпетентных клеток периферической крови. С начала беременности и в течение всего срока беременности абсолютное количество Т-лимфоцитов и их основных разновидностей (CD4 и CD8) уменьшается. В послеродовом периоде количество T-лимфоцитов в крови повышается.
Несмотря на подавление активности клеток иммунного ответа женщины к клеткам плода, у беременной сохранен динамический антиген-специфический иммунный ответ T-лимфоцитов, которые отвечают за клеточное звено иммунного ответа. Большое число пролиферирующих T-лимфоцитов в крови беременной женщины четко определяется уже на 9-10-й неделе после зачатия. Эти изменения достигают максимума во II триместре беременности. После 30 нед беременности почти все пролиферировавшие клетки исчезают. К моменту родов уровень Т-лимфоцитов возвращается к нормальным значениям. Т-лимфоциты матери распознают антигены плода. Этот антиген-специфический иммунный ответ на отцовские антигены приводит к увеличению количества и накоплению определенных видов T-лимфоцитов. Во время беременности происходит «привыкание» T-лимфоцитов матери к унаследованным от отца антигенам тканевой совместимости.
Во время беременности в матке содержится множество других клеток, отвечающих за неспецифический иммунный ответ, - макрофагов, располагающихся в эндометрии и миометрии. Их количество регулируется гормонами яичников. Макрофаги содержат рецепторы к эстрогенам. Матка также выделяет специальные вещества, которые способствуют миграции макрофагов в область плацентации. Помимо снижения иммунных реакций беременной, отторжению плодного яйца препятствуют незрелость антигенной системы плода и иммунный барьер, роль которого выполняет плацента.
Хорошо известна продукция АТ против антигенов отца во время беременности. При нормальном развитии беременности отцовские антигены, циркулирующие в крови иммунокомплексы с отцовскими антигенами и свободные АТ к отцовским антигенам определяются с ранних сроков беременности. Иммунный ответ матери направлен против некоторых, но не всех несовпадающих тканевых антигенов плода. Роль АТ, направленных против отцовских антигенов, в иммунном гомеостазе при беременности до сих пор до конца не ясна. Есть данные, что женщины, совместимые с мужем по тканевым антигенам, не вырабатывают достаточного количества АТ к антигенам плода и страдают привычным невынашиванием беременности. Иммунизация таких женщин отцовскими Т- и B-лимфоцитами с последующим появлением АТ к тканевым антигенам мужа приводит к восстановлению фертильности и рождению доношенных детей.
В настоящее время предполагаются следующие механизмы защитного действия АТ к антигенам плаценты при беременности:
► подавление клеточно-зависимого иммунитета;
► подавление цитотоксичности естественных киллеров (NK);
► поддержка роста и дифференцировки плаценты за счет выработки специфических гормонов;
► уменьшение симптомов аутоиммунных заболеваний;
► развитие противовирусной защиты плода, в частности, против ВИЧ-инфекции.
Было обнаружено несколько белковых молекул, подавляющих выработку NK-клетками фактора некроза опухоли α (ФНОα), который может повреждать плаценту. Спермин, фактор, в больших количествах присутствующий в плацентарной жидкости, противодействует иммунному ответу матери, подавляя продукцию ФНОα и других провоспалительных белков. Было показано, что для
этого необходим еще один кофактор, гликопротеин плазмы плода фетуин. Содержание обоих белков в околоплодных водах и в крови плода достаточно велико, а соотношение их оптимально для эффективного подавления секреции ФНОα. Фактор ранней беременности тоже, по всей видимости, является иммуномодулирующим протеином. Это низкомолекулярный белок, который вырабатывается живыми эмбрионами до имплантации. Он появляется в сыворотке крови беременных женщин через 48 ч после оплодотворения, обладает иммуносупрессивным действием и не обнаруживается в случае гибели оплодотворенного яйца. Это чувствительный маркер, отражающий жизнеспособность зародыша.
Трофобласт пролиферирует, внедряется в ткани матки, и свободная ДНК трофобласта и эмбриона поступает в кровоток матери. В результате этого образуются антиотцовские АТ, которые фиксируются на плаценте. Они обладают иммунотропным действием, блокируя эфферентное звено иммунного ответа на местном уровне. Плацента становится иммунологически привилегированной тканью. Трофобласт выступает также в роли иммуносорбента, связывая АТ-иммунорегуляторы и устанавливая иммунный камуфляж, блокирующий эфферентное звено иммунного ответа. У женщин с привычным невынашиванием беременности, бесплодием неясного генеза, неоднократными неудачными попытками ЭКО иммунопротективное действие трофобласта не включается полностью, что приводит к инициации клеточного и гуморального иммунного ответа против беременности. К 10 нед беременности плод становится не просто иммунологическим паразитом, но иммунологическим партнером матери. Это взаимодействие приводит к развитию иммунологического воздействия в организме матери, которое оставляет след на всю жизнь. После установки иммунологического симбиоза между матерью и плодом система становится исключительно устойчивой к неблагоприятным иммунологическим воздействиям. Гормональные и другие события, запрограммированные на конец беременности, приводят к разрыву иммунологического симбиоза. После родов матка восстанавливается и становится готова к следующей успешной беременности от данного отца. Смена супруга может приводить к новым, в том числе и неблагоприятным, типам иммунного ответа во время беременности.
Супрессия специфического звена иммунного ответа матери при беременности не просто сопровождается, но и компенсируется активацией системы неспецифического иммунитета. Это означает, что при беременности возникает новое уникальное равновесное состояние между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунной адаптации матери становится не лимфоцит, но моноцит.
Активация системы естественного иммунитета во время беременности обеспечивает эффективную защиту организма от большинства бактериальных инфекций. Однако этого часто бывает недостаточно для элиминации внутриклеточных возбудителей, таких как листерии или вирусы. Именно поэтому вирусные инфекции во время беременности могут протекать тяжелее, чем вне ее. Гиперактивация системы естественного иммунитета во время беременности может служить одним из факторов развития таких нарушений, как невынашивание беременности и нефропатия беременных (системная эндотелиальная дисфункция).
Источник: Акушерство: учебник / Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020
23.04.2020 | 00:26:59