Подагра. Клиника, диагностика и лечение подагры. Профилактика подагры.

Содержание

Введение
Диагностика
Немедикаментозное лечение
- Физическая активность и лечебная физкультура
- Диета
- Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
- Ортезирование
- Хирургическое лечение
Фармакотерапия
- Уратснижающие препараты
- Генно-инженерные биологические препараты
- Средство растительного происхождения для купирования острых приступов подагры
- Глюкокортикоидные препараты
- Нестероидные противовоспалительные препараты
- Дополнительная медикаментозная терапия
- Принципы выбора медикаментозных препаратов и стратегия лечения
Профилактические мероприятия

Введение

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия) и развивающимся в связи с этим воспалением у людей с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
• Подагра - частое заболевание, распространенность подагры в мире в последние десятилетия непрерывно увеличивается, соперничая с ревматоидным артритом.
• Заболевают подагрой в основном мужчины среднего возраста (40-50 лет).
• В основе развития воспаления при подагре лежат 2 процесса: нарушение обмена пуриновых оснований, что приводит к накоплению и отложению в тканях кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия), и патологическая реакция иммунной системы на эти кристаллы, сопровождающаяся формированием инфламмасом - компонента системы врожденного иммунитета, представляющего собой белковый комплекс в макрофагах и нейтрофилах, который приводит к запуску воспалительной реакции (активации провоспалительньгх цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-18) при контакте клетки с кристаллами мочевой кислоты.
• Для подагры характерен очень широкий спектр коморбидных состояний (уролитиаз, метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет, дислипидемии, АГ и др.), которые необходимо учитывать при определении тактики лечения.
• Кроме идиопатической (первичной) подагры существует несколько разновидностей вторичной подагры, которая развивается на фоне других болезней или индуцируется химическими веществами, лекарствами.

Диагностика

Основные клинические проявления подагры:
• рецидивирующие атаки острого артрита;
• накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов;
• нефролитиаз (почечнокаменная болезнь), подагрическая нефропатия. В развитии подагры выделяют 3 стадии:
• острый подагрический артрит;
• периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра);
• хроническая тофусная подагра.
В 2018 г. опубликованы рекомендации EULAR по диагностике подагры.
• Поиск кристаллов в синовиальной жидкости или аспиратах тофуса рекомендуется для каждого человека с подозрением на подагру, потому что обнаружение кристаллов моноурата натрия позволяет точно поставить диагноз подагры.
• Подагра должна подозреваться при диагностике любого острого артрита у взрослого человека. Когда анализ синовиальной жидкости невозможен, клинический диагноз подагры подтверждается следующими предположительными признаками: моноартикулярное поражение стопы (особенно первого плюснефалангового сустава) или голеностопного сустава; предыдущие аналогичные эпизоды острого артрита; быстрое начало сильной боли и отека (в худшем случае через <24 ч); эритема; мужской пол и связанные сердечно-сосудистые заболевания и гиперурикемия. Эти особенности весьма убедительны, но не специфичны для подагры.
• Настоятельно рекомендуется проводить аспирацию и исследование синовиальной жидкости на наличие кристаллов у любого пациента с неуточненным воспалительным артритом.
• Диагноз подагры не следует ставить при наличии только гиперурикемии.
• Когда клинический диагноз подагры является неопределенным и идентификация кристаллов невозможна, пациенты должны быть обследованы с помощью методов визуализации для поиска отложения кристаллов моноурата натрия и особенностей любого альтернативного диагноза.
• Обычная рентгенография показана для поиска свидетельств осаждения кристаллов моноурата натрия, но имеет ограниченную ценность для диагностики приступа подагры. Ультразвуковое сканирование может быть более полезным в установлении диагноза у пациентов с подозрением на подагру или хроническим подагрическим артритом путем обнаружения тофусов, не очевидных при клиническом обследовании, или двойного контура на поверхностях хряща, что весьма характерно для отложений урата в суставах.
• Факторы риска хронической гиперурикемии следует искать у каждого человека с подагрой, а именно: хроническое заболевание почек; избыточный вес; медикаменты [включая применение диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирин♠), циклоспорина, такролимуса]; излишнее употребление алкоголя (особенно пива и крепких спиртных напитков), недиетических газированных напитков, мяса и моллюсков.
• Рекомендуется систематическая оценка наличия сопутствующих заболеваний у людей с подагрой, включая ожирение, почечную недостаточность, гипертонию, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, диабет и дислипидемию. Таким образом, достоверным диагноз подагры может считаться, только если он подтвержден получением кристаллов моноурата натрия из синовиальной жидкости или содержимого узла, напоминающего тофус.

Немедикаментозное лечение

Физическая активность и лечебная физкультура
Во внеприступный период пациенты должны заниматься как минимум ЛФК, оптимально в группах, желательно с применением достаточно интенсивных аэробных упражнений. Это позволяет не только улучшить микроциркуляцию и подвижность в суставах, но и контролировать массу тела.

Диета
Диета играет одну из ключевых ролей в борьбе с подагрой. Пациентам следует избегать употребления продуктов:
• способствующих гиперурикемии (малопуриновая диета, диета № 6 по Певзнеру);
• содержащих большое количество пуринов:
- мясо (включая мясные субпродукты - почки, мозги, печень);
- рыба;
• стимулирующих синтез пуринов/мочевой кислоты:
- большое количество соевого белка;
- напитки, содержащие сахара, особенно фруктозу;
• задерживающих выведение мочевой кислоты: - алкоголь.
Целесообразно употребление продуктов, способствующих снижению уровня мочевой кислоты (МК) в крови:
• молочные продукты и сывороточные белки;
• витамин С;
• вишня и вишневый сок;
• чай;
• кофе.

Аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия
Могут применяться во вреприступном периоде, в том числе при хроническом артрите, с учетом возможных противопоказаний со стороны сопутствующей патологии. Наиболее часто применяются магнитотерапия с применением импульсного магнитного поля, фонофорез лекарственных препаратов, криотерапия, бальнеотерапия.

Ортезирование
Ортезирование может применяться для коррекции умеренных деформаций и нестабильности суставов кистей и стоп, коленных суставов, обладает удовлетворительной симптоматической эффективностью и положительным влиянием на функцию, но требует индивидуального подхода и комплаентности больного.

Хирургическое лечение
При наличии тяжелых деформаций и обезображивающих тофусов применяются удаление тофусов из мягких тканей, ампутация пальцев, резекция костных тофусов и артропластика. Хирургическое лечение целесообразно проводить вне приступа подагры на фоне подобранной уратснижающей терапии.

Фармакотерапия

Уратснижающие препараты
Уратснижающая терапия - это применение препаратов, снижающих концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови. Основные особенности:
• Поскольку гиперурикемия является одним из важнейших патогенетических механизмов и проявлений подагры, ее коррекция представляется необходимой для достижения успеха лечения, что отражено в отечественных и международных клинических рекомендациях.
• Антигиперурикемическая (уратснижающая) терапия проводится с целью достижения общепринятого целевого сывороточного уровня МК <360 мкмоль/л (для больных тяжелой тофусной подагрой - <300 мкмоль/л), который обеспечивает уменьшение накопления уратов в организме, в том числе уменьшение размера тофусов, а также снижение частоты приступов подагры.
• Уратснижающая терапия уменьшает риск острого подагрического артрита с достаточной степенью доказательности только через 1 год после начала ее проведения и не влияет на риск развития приступов подагры в первые 6 мес.
• В России в настоящее время зарегистрированы 2 уратснижающих препарата из группы ингибиторов ксантиноксидазы. Препараты не следует назначать в момент острого приступа подагры, они предназначены для длительного применения для вторичной профилактики рецидивов артрита.

Генно-инженерные биологические препараты
Основные особенности:
• Для лечения подагры зарегистрирован один ГИБП - канакинумаб.
• Канакинумаб предназначен для лечения частых острых приступов подагрического артрита и предупреждения развития новых приступов при неэффективности, непереносимости или при наличии противопоказаний к применению НПВП и/или колхицина и при невозможности проведения терапии повторными курсами ГК.
• Канакинумаб вводят во время приступа подагрического артрита одномоментно подкожно. Для достижения максимальной эффективности препарат необходимо вводить как можно раньше после начала приступа подагрического артрита. Пациентам, которые не ответили на первую инъекцию препарата, повторное введение канакинумаба возможно как минимум через 12 нед после предыдущей инъекции.

Средство растительного происхождения для купирования острых приступов подагры
Среди противоподагрических препаратов отдельно выделяется колхицин - препарат растительного происхождения, обладающий выраженным противовоспалительным действием при остром подагрическом приступе.
Основные особенности:
• Основное показание - купирование острого приступа подагры, при этом суточная доза препарата максимально может достигать 8 мг (16 табл.): принимают сначала 2 табл. (1 мг колхицина), а затем по 0,5-1,5 мг (1-3 табл.) через каждые 1-2 ч до ослабления боли. Суммарная доза препарата, принятая за день, не должна превышать 8 мг. Повторное назначение по схеме лечения острого приступа подагры может быть проведено не ранее чем через 3 дня; на практике такая высокая доза часто может приводить к различным нежелательным реакциям (диарея, боль в животе, нейтропения, агранулоцитоз), поэтому обычно рекомендуются более низкие дозировки - 1,5-2 мг/сут. • Дополнительным показанием является поддерживающая терапия для профилактики рецидивов острого подагрического артрита до полноценного развития эффекта уратснижающих препаратов.

Глюкокортикоидные препараты
Основные особенности:
• ГК при подагре применяются для купирования затянувшегося приступа, резистентного к колхицину и НПВП.
• Существует 2 основных метода применения ГК: внутрь средние дозы (30-35 мг/сут в эквиваленте преднизолона) коротким курсом (4-6 дней) с быстрым ступенчатым снижением и отменой; внутрисуставное или внутримышечное введение пролонгированных препаратов ГК.
для лечения подагры

Нестероидные противовоспалительные препараты
Основные особенности:
• НПВП, наряду с колхицином, являются препаратами первой линии для купирования острого артрита при подагре, поэтому наиболее эффективны при максимально раннем после появления первой симптоматики назначении.
• Выбор конкретного препарата производится индивидуально с учетом возможных рисков и противопоказаний, коморбидной патологии, лекарственных взаимодействий. НПВП наиболее эффективны в средних и высоких дозах, при необходимости назначаются ИПП.
• Несмотря на наличие разных лекарственных форм НПВП, предпочтительнее прием per os.

Дополнительная медикаментозная терапия
Сопутствующая терапия при подагре в первую очередь определяется необходимостью лечения коморбидной патологии (антигипертензивные и антиангинальные препараты, статины, противодиабетические средства, антиагреганты и др.), что ведет к необходимости тщательного анализа возможных лекарственных взаимодействий, а также коррекции возможных НР (чаще всего применяются ИПП).

Принципы выбора медикаментозных препаратов и стратегия лечения
Ведение больных с подагрой включает 3 этапа:
• купирование острого приступа (1-5 дней);
• достижение контроля гиперурикемии (6-12 мес);
• стабилизация состояния без обострений с возможным снижением дозировок и переходом на контроль болезни за счет диеты.
Рекомендации EULAR 2016 формулируют общие принципы ведения больных и достаточно подробно представляют эти этапы.
Общие принципы терапии подагры согласно рекомендациям EULAR 2016
• А. Каждый пациент с подагрой должен быть полностью информирован о патофизиологии заболевания, наличии эффективных методов лечения, коморбидных заболеваниях, принципах терапии острого приступа артрита и элиминации кристаллов уратов путем пожизненного снижения сывороточного уровня мочевой кислоты ниже целевого уровня.
• B. Каждый страдающий подагрой пациент должен получать рекомендации относительно образа жизни: снижение массы тела при необходимости, отказ от приема алкоголя (особенно пива и крепких алкогольных напитков) и подслащенных напитков, исключение переедания, чрезмерного потребления мяса и морепродуктов. Следует поощрять потребление обезжиренных молочных продуктов. Необходимо рекомендовать регулярные физические упражнения.
• С. Каждый пациент с подагрой должен быть систематически скринирован для выявления коморбидных заболеваний и сердечно-сосудистых факторов риска, включая почечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, инсульт, атеросклероз периферических артерий, ожирение, гиперлипидемию, гипертензию, диабет и курение, профилактика и терапия которых должны рассматриваться как неотъемлемая часть лечения подагры.
Рекомендации EULAR 2016 по терапии подагры
• Лечение острого приступа артрита при подагре должно начинаться как можно раньше. Полностью информированные пациенты должны быть обучены самостоятельному назначению терапии при появлении первых симптомов. Выбор препарата должен быть основан на анализе имеющихся противопоказаний, предшествующего опыта терапии у пациента, времени инициации терапии после начала приступа, числа и типа пораженного(ых) сустава(ов).
• Рекомендуемыми препаратами первой линии терапии острого приступа артрита являются: колхицин (в течение 12 ч от начала приступа) в нагрузочной дозе 1 мг с последующим приемом через 1 ч 0,5 мг в 1-й день и/или НПВП (с ингибиторами протонной помпы, если необходимо); ГК внутрь (в дозе, эквивалентной 30-35 мг/сут преднизолона, в течение 3-5 дней) или аспирация содержимого сустава с последующим введением ГК.
• У пациентов с частыми приступами артрита и противопоказаниями к назначению колхицина, НПВП и ГК (внутрь и инъекционно) следует рассмотреть возможность использования ингибиторов ИЛ-1. Текущая инфекция является противопоказанием к их назначению. Уратснижающая терапия должна быть отрегулирована до достижения целевого сывороточного уровня урикемии во время терапии приступа ингибиторами ИЛ-1.
• Необходимость профилактики новых приступов артрита должна быть объяснена пациенту и обсуждена с ним. Профилактика рекомендуется на протяжении первых 6 мес от начала уратснижающей терапии. Рекомендуется профилактическое лечение колхицином по 0,5-1 мг/сут, доза должна быть снижена у пациентов с почечной недостаточностью. В случаях почечной недостаточности или терапии статинами пациенты и врачи должны принимать во внимание потенциальную нейро- и/или мышечную токсичность во время проведения профилактического лечения колхицином. Совместного назначения колхицина с сильными ингибиторами гликопротеина-P и/или изофермента CYP3A4 следует избегать. Если имеется непереносимость или противопоказания к терапии колхицином, должна быть рассмотрена профилактика НПВП в низких дозах (при отсутствии противопоказаний к их назначению).
• Уратснижающая терапия должна быть рассмотрена и обсуждена с каждым пациентом c установленным диагнозом подагры после первых проявлений заболевания. Уратснижающая терапия показана всем пациентам с рецидивами приступов артрита (2 и более приступов в год), тофусами, уратной артропатией и/или камнями в почках. Начинать уратснижающую терапию сразу после установления диагноза рекомендуется у пациентов молодого возраста (моложе 40 лет) или при очень высоком сывороточном уровне МК (>8,0 мг/дл или 480 мкмоль/л) и/или при наличии сопутствующих заболеваний (почечная недостаточность, АГ, ишемическая болезнь сердца - ИБС, сердечная недостаточность). Пациенты с подагрой должны получить полную информацию и быть полностью вовлеченными в процесс принятия решений, касающихся проведения уратснижающей терапии.
• У пациентов, находящихся на уратснижающей терапии, следует контролировать сывороточную концентрацию МК и поддерживать ее на уровне ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л). Более низкий целевой сывороточный уровень МК (<5 мг/дл; 300 мкмоль/л) рекомендуется для более быстрого растворения кристаллов у пациентов с тяжелой подагрой (тофусы, хроническая артропатия, частые приступы) вплоть до полного растворения кристаллов и излечения подагры. Сывороточный уровень МК <3 мг/дл не рекомендуется поддерживать в долгосрочной перспективе.
• Любая уратснижающая терапия должна начинаться с низких доз и впоследствии титроваться путем повышения, пока целевой сывороточный уровень МК не будет достигнут. Сывороточный уровень МК <6 мг/дл (360 мкмоль/л) должен поддерживаться на протяжении всей жизни.
• У пациентов с нормальной почечной функцией в качестве первой линии терапии рекомендуется аллопуринол, который назначается с низких доз (100 мг/сут) и увеличивается при необходимости на 100 мг каждые 2-4 нед до достижения целевого сывороточного уровня МК. Если целевой уровень МК не может быть достигнут с помощью адекватной дозы аллопуринола, он должен быть заменен на фебуксостат, урикозурики (препараты из группы стимуляторов выведения МК с мочой; ни один из препаратов этой группы в настоящее время не зарегистрирован в Российской Федерации) либо на комбинацию с урикозуриком. Фебуксостат или урикозурики также показаны при непереносимости аллопуринола.
• У пациентов с нарушенной функцией почек максимальная доза аллопуринола должна быть скорректирована исходя из КК. Если целевой сывороточный уровень МК не может быть достигнут при этой дозе, пациента следует перевести на прием фебуксостата либо бензбромарона с аллопуринолом или без него, исключая пациентов с расчетной СКФ <30 мл/мин.
• Пациентам с кристалл-верифицированной тяжелой, изнуряющей хронической тофусной подагрой и низким качеством жизни, у которых целевой сывороточный уровень МК не может быть достигнут при применении любых других доступных лекарственных препаратов в максимальной дозе (включая комбинации), показаны препараты ферментов, катализирующих процессы окисления МК до аллантоина (например, уратоксидазаρ; ни один из препаратов этой группы в настоящее время не зарегистрирован в Российской Федерации).
• При подагре у пациента, получающего петлевые или тиазидные диуретики, если возможно, диуретики заменяют; при гипертензии рассматривают лозартан и блокаторы кальциевых каналов, при гиперлипидемии - статины или фенофибрат.

Профилактические мероприятия

Первичная профилактика основана на мероприятиях, касающихся образа жизни потенциальных пациентов: снижение массы тела (при необходимости), исключение переедания, чрезмерного потребления мяса и морепродуктов, отказ от приема алкоголя (особенно пива и крепких алкогольных напитков), потребление обезжиренных молочных продуктов, регулярные физические упражнения.
Вторичная профилактика: помимо полноценного выполнения врачебных рекомендаций, регулярного приема противоподагрических препаратов, пациентам может быть рекомендовано избегать факторов, способствующих рецидивам артрита: прием алкоголя, переедание, травма, хирургические процедуры, прием лекарственных препаратов, способствующих развитию гиперурикемии (диуретики, антикоагулянты, дактиномицин и другие противоопухолевые препараты).


Источник: Справочник врача-ревматолога / Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина.- Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021