Боль в коленном суставе. Боль в колене. Причины, диагностика, принципы лечения.

Содержание

Введение
Боли в коленном суставе при травмах
- Повреждения менисков
Повреждение суставного хряща
- Дифференциальная диагностика
Боли в коленном суставе у молодых людей и спортсменов
- Тендинопатия связки надколенника
- Боль в переднем отделе коленного сустава
- Бурсит «гусиной лапки»
- Синдром трения илиотибиального тракта 
Боли в коленном суставе у пожилых людей
Боли в коленных суставах при системных заболеваниях
Другие причины болей в коленных суставах 
«Красные флажки»

Введение

Коленный сустав самый крупный сустав человека. Это сложное межмыщелковое сочленение, состоящее из двух отдельных суставов: тибиофеморального и пателлофеморального. Сустав обеспечивает движения во всех плоскостях, но основной объем движений (от полного разгибания до сгибания на 140°) совершается в сагиттальной плоскости.
Боли в коленном суставе занимают одно из ведущих мест среди причин обращений к участковым врачам и врачам общей практики с проблемами опорно-двигательного аппарата и многочисленными внесуставными заболеваниями. В молодом возрасте боли чаще возникают при повреждениях коленного сустава и периартикулярных тканей на фоне спортивных травм или перегрузок; реже наблюдаются воспалительные и инфекционные заболевания. В пожилом возрасте лидируют дегенеративные изменения, а основной причиной болевого синдрома и инвалидизации становится остеоартроз (ОА) коленного сустава. Распространенность ОА и расходы на его лечение растут по мере старения населения.
Обследование пациента с болью в коленном суставе основано на тщательном сборе анамнеза и детальном клиническом обследовании. Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования назначаются по показаниям (рис.  1.1).

Рис. 1.1 Постановка диагноза при обращении пациента по поводу болей в коленном суставе требует тщательного сбора анамнеза и детального обследования

Боли в коленном суставе при травмах

Болевой синдром в области коленного сустава часто обусловлен травмой. Большинство спортивных травм происходит в результате непрямого воздействия, к примеру ротационной травмы коленного сустава, возникающей в момент вращения бедра при фиксированной стопе. Такая травма чаще всего приводит к изолированным и сочетанным травмам менисков, коллатеральных и крестообразных связок. Триада O’Donoghue, к примеру, заключается в сочетании повреждения передней и медиальной крестообразных связок с травмой медиального мениска. Травма вследствие прямого удара характерна для контактных видов спорта, производственных травм и ДТП, чаще всего приводит к ушибам, переломам, а также вывихам тибиофеморального и пателлофеморального суставов. Вывих тибиофеморального сустава характерен для высокоэнергетической травмы и сочетается с повреждением сосудисто-нервных пучков.

Повреждения менисков
В молодом возрасте повреждения менисков возникают в результате травмы или развиваются постепенно при хронической патологии. Изолированные разрывы менисков или сочетание разрыва с растяжением коллатеральных связок обычно происходят у молодых людей в результате ротационной травмы коленного сустава при относительно низкой энергии скручивания. Медиальный мениск страдает в 3 раза чаще латерального (рис.  1.2). 

Рис. 1.2 Сагиттальная MP-томограмма коленного сустава. Поврежденная передняя часть медиального мениска визуализируется в левой части сустава в виде черного треугольника. Задняя часть мениска, представленная на томограмме черным треугольником, пересечена белой диагональной линией разрыва.

Ротационные травмы с высокой энергией скручивания сустава чаще сочетаются с повреждением передней крестообразной связки, острым гемартрозом и приводят к потере опорной функции конечности. Разрывы менисков характеризуются болью, выпотом, локальной болезненностью по ходу суставной щели и ограничением подвижности сустава.
Выявить разрыв мениска помогают простые по технике выполнения тесты Ege и Thessaly. Эти тесты, выполняемые в положении пациента стоя, превосходят тест McMurray по чувствительности и специфичности (рис.  1.3,  1.4). 

Рис. 1.3 Тест Еgе. (а) Пациента просят максимально ротировать стопы внутрь и согнуть нижние конечности в коленных суставах. (Ь) Пациента просят максимально ротировать стопы наружу и согнуть нижние конечности в коленных суставах. В обоих случаях появление боли свидетельствует о разрыве мениска.

Рис. 1.4 Тест Thessaly. Пациента просят встать на больную ногу, согнутую под углом около 20°, а затем вращаться вправо или влево при фиксированной голени. Возникновение или усиление боли в коленном суставе при поворотах пациента свидетельствует о разрыве мениска.

МРТ помогает выявлять сопутствующую патологию, включая дегенеративные заболевания суставного хряща. Если разрыв мениска происходит в богато васкуляризированной прекапсулярной зоне, восстановить его функцию позволяет артроскопическая пластика; поврежденную переднюю крестообразную связку часто восстанавливают одновременно с мениском. Дефекты мениска при хронических разрывах характеризуются дистрофией и отсутствием кровоснабжения, поэтому восстановление не наступает даже после его сшивания.
Артроскопическая парциальная резекция мениска заключается в селективном удалении нежизнеспособных фрагментов. Полная резекция мениска часто приводит к раннему развитию остеоартроза коленного сустава.

Повреждение суставного хряща

Травмы суставного хряща часто происходят в результате соударения суставных поверхностей и характеризуются болью, выпотом, ограничением подвижности, контрактурами и щелчками при движениях в суставе. При травмах без смещения применяют ступенчатую физиотерапию. Травмы со смещением хрящевых фрагментов требуют артроскопической хондропластики или резекции костно-хрящевых фрагментов. Нераспознанная травма коленного сустава способствует отслойке хряща от субхондральной кости и развитию рассекающего остеохондрита (osteochondritis dissecans), проявляющегося нелокализованной болью. Диагноз подтверждается обзорной рентгенограммой или МРТ. Лечение сводится к артроскопической резекции нестабильных хрящевых фрагментов.

Дифференциальная диагностика
Тщательный анализ механизма травмы и клиническое обследование облегчают дифференциальную диагностику болевого синдрома и постановку окончательного диагноза. Травма характеризуется острой болью в суставе, которая часто сопровождается припухлостью сустава и выпотом. Некоторые виды переломов и вывихов приводят к выраженной деформации сустава, однако большинство вывихов коленного сустава и надколенника редуцируются спонтанно. Для значительной внутрисуставной травмы (разрыва передней крестообразной связки, внутрисуставного перелома, остеохондрального повреждения или вывиха надколенника) характерен гемартроз, развивающийся стремительно, в течение минут или часов. Выпот в суставе накапливается медленнее (несколько часов) и обычно обусловлен повреждением менисков (табл.  1.1).

Таблица 1.1 Частые причины различных видов травматического выпота в коленный сустав.

При любой травме коленного сустава выполняют рентгенографию для исключения переломов, вывихов и другой значимой патологии. Дополнительные исследования проводят при внутрисуставных переломах (КТ), подозрении на остеохондральные повреждения или травму мягких тканей (МРТ). При отсутствии повреждений сосудисто-нервных пучков или выраженной деформации сустава лечение болевого синдрома при травме коленного сустава начинают с ограничения нагрузки, аппликаций льда и возвышенного положения конечности. Тяжелые повреждения требуют экстренной консультации хирурга-ортопеда.

Боли в коленном суставе у молодых людей и спортсменов

Боли в коленном суставе встречаются у молодых людей и спортсменов на фоне перегрузки суставов, повреждений менисков и при патологии суставного хряща. Механическая перегрузка приводит к тендинопатии связки надколенника, боли в переднем отделе коленного сустава, бурситу «гусиной лапки» и синдрому трения илиотибиального тракта (табл.  1.2).

Таблица 1.2 Симптомы механической перегрузки сустава.

Тендинопатия связки надколенника
Тендинопатию связки надколенника вызывают перегрузки суставов на фоне «рывковых» движений или прыжков, характерных для легкой атлетики. Пациенты жалуются на боль и припухлость в области собственной связки надколенника, чаще всего в месте прикрепления к проксимальному краю надколенника. Применяются аппликации льда, анальгетики и НПВП, в восстановительном периоде ограничивают нагрузки. Назначают гимнастику с обязательными эксцентрическими упражнениями, укрепляющими связку.

Боль в переднем отделе коленного сустава
Боль в переднем отделе коленного сустава развивается в результате спортивных перегрузок сустава, нарушений биомеханики разгибательного аппарата коленного сустава, а также при избыточной массе тела. Характерна боль в передней части колена, усиливающаяся при ходьбе по лестнице, сидении на корточках, при опоре на колено и при длительном сидении с согнутыми под углом 90° коленями. Боль может ощущаться за надколенником, в области медиальной или латеральной поддерживающей связки надколенника. Эффективны коррекция нагрузок, снижение массы тела, физиотерапия, упражнения для укрепления четырехглавой мышцы бедра (особенно медиальной широкой мышцы бедра) и мышц торса; применяют также анальгетики.

Бурсит «гусиной лапки»
Бурсит «гусиной лапки» представляет собой воспаление синовиальной сумки коленного сустава, лежащей поверх места прикрепления сухожилий полусухожильной, тонкой и портняжной мышц к переднемедиальной части проксимального отдела большеберцовой кости. Боль в этом случае ощущается во внутренней части колена ниже суставной линии. Необходима коррекция нагрузок, применяют укрепляющие упражнения, НПВП. При хроническом течении эффективно местное введение ГК.

Синдром трения илиотибиального тракта 
Синдром характеризуется воспалением илиотибиального тракта (дистальной части напрягателя широкой фасции бедра, прикрепляющегося к переднелатеральной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости). Синдром может развиваться при беге и езде на велосипеде, способствующих появлению боли в наружной части коленного сустава. Обычно эффективны коррекция нагрузок, упражнения на укрепление мышц и растяжку, аппликации льда и НПВП.

Боли в коленном суставе у пожилых людей

Четверть лиц в возрасте свыше 50 лет обращаются с хроническими болями в области коленного сустава, что обусловлено характерными возрастными дегенеративными заболеваниями коленного сустава (блок  1.1). 

Блок 1.1 Диагностические признаки остеоартрита.

Корреляция клинических и рентгенологических признаков выражена слабо. Многие пожилые люди, жалующиеся на боли в коленных суставах, не имеют четких рентгенологических признаков остеоартроза. И наоборот, многие пациенты с выраженными изменениями на рентгенограмме не отмечают значительных болей. Периартикулярные поражения часто становятся основным источником боли при ОА коленного сустава. Примером служит бурсит «гусиной лапки». Обзорная рентгенография не всегда информативна, поэтому диагностика ОА опирается на клиническую картину.
Боль в переднем отделе коленного сустава характерна для дегенеративных заболеваний коленного сустава, приводящих к пателлофеморальной разобщенности. Справиться с болью помогают снижение массы тела, укрепление мышц и связок области коленного сустава. К инвазивным и дорогостоящим вмешательствам переходят лишь при отсутствии эффекта. МРТ помогает обнаружить малосимптомные разрывы мениска дегенеративного генеза, но редко влияет на тактику лечения.
Лечение большинства пациентов с ОА сводится к купированию болевого синдрома и коррекции образа жизни (блок  1.2).

Блок 1.2 Немедикаментозные методы лечения.

Высокая распространенность болей в коленном суставе в популяции требует разработки простых, безопасных и недорогих способов лечения, которые в идеале пациент смог мы применять сам. Лечение начинается с обычных анальгетиков и НПВП, Обоснованность применения гликозаминогликанов и аналогичных добавок остается спорной ввиду неоднозначности результатов ряда исследований . Вместе с тем методы лечения с доказанным влиянием на исходы ОА пока lie разработаны. Пероральные НПВП назначают часто, однако их преимущества перед простыми анальгетиками не подтверждены, а риск побочных явлений, особенно у лиц пожилого возраста, остается высоким. Применять НПВП следует при неэффективности простых мер (снижения массы тела, ЛФК и назначения простых анальгетиков).
Местные препараты, включая гели с НПВП, дают только временный эффект, особенно при выраженном обострении. Назначают и инъекционные препараты: ГК и гиалуроновую кислоту. Внутрисуставное введение ГК способно избавить пациента от болевого синдрома на несколько недель и даже месяцев. Препараты гиалуроновой кислоты не одобрены NICE для лечения остеоартроза коленного сустава; их применение ограничивают также высокая стоимость и необходимость многократных инъекций. Некоторые препараты гиалуроновой кислоты вызывают псевдосептический артрит с суставным выпотом.
Артроскопические вмешательства применяют для лечения механических осложнений ОА коленного сустава, таких как тугоподвижность или нестабильность, обусловленных разрывом мениска или наличием в суставе его фрагментов. При отсутствии механических осложнений артроскопические вмешательства неэффективны.
У 40% обратившихся пациентов болезнь не прогрессирует либо отмечается очень медленное ухудшение. Лечение таких пациентов требует применения простых, безопасных и недорогих методов терапии.
Эндопротезирование сустава показано в случае прогрессирования боли, скованности, функциональных ограничений или деформаций, или при недостаточном эффекте указанных методов лечения. Основными показаниями к эндопротезированию служат персистирующий болевой синдром и потеря функции сустава. Большинству пациентов предлагают тотальное эндопротезирование коленного сустава (рис.  1.5).

Рис. 1.5 На рентгенограмме (а) обнаруживаются типичные признаки остеоартрита: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз и образование остеофитов; на снимке (Ь) визуализируется имплантированный тотальный эндопротез коленного сустава.

У немногочисленных пациентов с односторонним поражением сустава оправданной альтернативой тотальному протезированию служит однополюсное эндопротезирование (рис. 1.6), позволяющее восстановить утраченные функции сустава. 

Рис. 1.6 На рентгенограмме (а) обнаруживаются признаки изолированного остеоартрита медиальных отделов коленных суставов; на снимке (Ь) визуализируются имплантированные однополюсные эндопротезы обоих коленных суставов.

К недостаткам таких протезов относят постепенное разрушение сохранных отделов сустава и частые отказы протезов, что объясняет их низкую долгосрочную «выживаемость» по сравнению с тотальными эндопротезами. Свыше 90% пациентов довольны результатами эндопротезирования, отмечая улучшение качества жизни.

Боли в коленных суставах при системных заболеваниях

Боли и припухлость коленного сустава наблюдаются и при системных заболеваниях. 
Необходимо расспросить пациента о предшествующих болях и припухлости в других суставах, собрать семейный анамнез заболеваний суставов. На внесуставные причины болей в коленном суставе может указать наличие общих симптомов (недомогания, лихорадки, отсутствия аппетита и потери массы тела). Важное диагностическое значение имеют поражения других органов: кожи, кишечника, глаз и мочеполового тракта.
Коленные суставы поражаются при ревматоидном артрите чаще других крупных суставов, при этом поражения начинаются на ранних стадиях заболевания и имеют симметричный характер. Коленный сустав часто страдает и при других хронических артритах, включая псориатический артрит и анкилозирующий спондилит. Воздействие на болевой синдром и основное системное заболевание требует применения коррекции образа жизни, физиотерапии, НПВП, БПВП и генно-инженерных биологических препаратов, ингибиторов JAK-киназ, нацеленных на специфические иммунологические механизмы, а также тотального эндопротезирования.
Инфекционный артрит, чаще всего поражающий коленный сустав, проявляется гиперемией кожного покрова над суставом, отеком, локальной гипертермией, болью пpи опоре на пораженную конечность и ограничением объема пассивных движений. Иногда очаг инфекции возникает не в самом коленном суставе, а в метафизах большеберцовой пли бедренной костей (рис. 1.7). 

Рис. 1.7 Сагиттальная MP-томограмма коленного сустава пациента, обратившегося с острыми болями и покраснением в области колена. 8 результате был поставлен диагноз стафилококкового остеомиелита проксимального метафиза большеберцовой кости.

Подозрение на инфекционный гонартрит требует экстренной лабораторной диагностики и исключения инфекционного артрита. Реже двусторонняя припухлость суставов, сопровождающаяся болезненностью и реактивным выпотом, возникает на фоне инфекционной патологии мочеполовой системы и вирусных заболеваний. В таких случаях рентгенография редко помогает поставить диагноз.
Микробиологическое исследование суставной жидкости - основной метод диагностики инфекционного артрита. Отбор проб проводится до проведения других исследований и начала антибиотикотерапии. Микробиологическое исследование суставного аспирата на фоне антибиотикотерапии обычно приводит к ложноотрицательным результатам и не позволяет поставить правильный диагноз. Микроскопия суставной жидкости позволяет обнаружить микрокристаллы, а общий анализ крови помогает выявить лейкоцитоз, повышение СОЭ и СРБ.
Парентеральную антибиотикотерапию при инфекционном артрите коленного сустава начинают сразу после аспирации. Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия, эффективные против грамположительной флоры, что дополняют многократными аспирациями или артроскопией с промыванием полости сустава. При подборе антибиотиков ориентируются на чувствительность к ним патогенной флоры. С парентерального введения антибиотиков можно перейти на пероральный прием, суммарный курс длится до 6 нед. Однако положительные результаты посева всегда требуют консультации клинического фармаколога.
Боль, отек и гипертермия коленного сустава требуют проведения дифференциального диагноза с системными заболеваниями, такими как пирофосфатная артропатия, подагра, реактивный артрит и препателлярный бурсит. Микроскопическая и микробиологическая диагностика аспирата, а также серологический анализ крови позволяют подтвердить кристаллическую артропатию и исключить инфекцию сустава. Симметричное поражение коленных суставов, сопровождающееся болью, припухлостью и значительным реактивным выпотом, возникает реже, обычно на фоне урогенитальных и вирусных инфекции. Рентгенография в этих случаях неинформативна.

Другие причины болей в коленных суставах

 
Боль в области коленного сустава иногда обусловлена иррадиацией из тазобедренного сустава по переднебоковой поверхности бедра в дистальном направлении. Поэтому при болях в коленном суставе необходимо обследовать также и тазобедренный сустав. Боли в коленном суставе могут быть частью хронического болевого синдрома, борьба с которым невозможна без полного обследования опорно-двигательного аппарата. Боли в коленном суставе при фибромиалгии плохо поддаются купированию без должного лечения основного заболевания.

«Красные флажки»

Хотя первичные костные опухоли встречаются редко, коленный сустав считается одним из самых частых мест возникновения как доброкачественных новообразований, включая остеоидную остеому, энхондрому и хондробластому, так и злокачественных, включая остеосаркому и хондросаркому, а также часто поражающую коленный сустав саркому Юинга. Боли в коленном суставе у физически активных детей и молодых спортсменов могут возникнуть после периода интенсивных нагрузок. Необъяснимая боль, усиливающаяся ночью, беспричинная припухлость сустава и общие симптомы относятся к «красным флажкам», указывающим на вероятность костной опухоли, подозрение на которую требует срочного направления в онкологический центр.