Питание детей в паллиативной помощи. Питание детей с муковисцидозом.

Питание детей с тяжелыми заболеваниями требует особого подхода. Учитывая постоянно изменяющиеся потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах, необходимо периодически вносить изменения в объем и характер питания, вводить в рацион новые продукты.
У большинства детей применимы общие рекомендации по вскармливанию, однако они должны реализовываться с учетом заболевания ребенка, его общего состояния и индивидуальных особенностей.
Кроме того, при некоторых заболеваниях (муковисцидоз, галактоземия) требуется соблюдение особой диеты.
Существенное значение имеет и организация процесса кормления. Необходимо помнить о важности формирования у ребенка правильного пищевого поведения, навыков самостоятельного питания.
Правильное положение ребенка во время кормления также имеет большое значение. Детей до 1 года рекомендуется взять на руки, если это возможно. Дети старше года, если позволяет их состояние, должны принимать пищу сидя за столом или на кровати, опустив ноги вниз. В ситуации, когда это невозможно, ребенок может сидеть в кровати или лежать с приподнятой головой.
Кормление должно проходить в спокойной обстановке, нужно постараться обеспечить позитивный настрой на прием пищи. Нельзя торопить ребенка во время еды. Не рекомендуется отвлекать ребенка разговорами или сочетать с приемом пищи чтение ему книжек или просмотр телевизора. В то же время ребенку важно участие родителей, внимание к нему и его потребностям, поэтому можно высказать поощрение, сделать попытку уговорить поесть или предложить добавку. Однако настаивать на том, чтобы он поел или съел все до последнего кусочка, не стоит. Ни в коем случае нельзя заставлять ребенка есть через силу, если он не хочет.
Посуду для кормления важно подбирать удобную, соответствующую возрасту и состоянию ребенка (поильники, ложки с изогнутыми ручками, нескользящие тарелки). Следует поощрять стремление к самостоятельному приему пищи. Если ребенок не очень хорошо ест самостоятельно, но старается это делать, нельзя отбирать у него столовые приборы и пытаться накормить. Можно взять вторую ложку и помогать ему. То, что ребенок не доел, необходимо убрать. Не рекомендуется оставлять еду рядом с постелью на случай, если ребенок захочет потом доесть.
Перед приемом пищи нужно обязательно помыть руки, а после еды вымыть или вытереть лицо, руки, убрать посуду. Если ребенок испачкался при приеме пищи, ни в коем случае нельзя ругать или упрекать его.

Энтеральное питание
В некоторых ситуациях детям, получающим паллиативную помощь, требуется энтеральное питание, то есть введение специализированных смесей перорально или через зонд в различные отделы желудочно-кишечного тракта. Переход на энтеральное питание необходим, когда ребенок по каким-либо причинам не может питаться обычным способом.
Энтеральное питание может вводиться различными способами. Оральное введение подразумевает метод сиппинга (дробное питье смеси малыми порциями). Возможно также внутрижелудочное введение смесей через назогастральный зонд или гастростому или внутрикишечное (в тощую кишку, jejunum) через назоеюнальный, гастроеюнальный или еюнальный зонд (в основном в хирургической и реанимационной практике).
Энтеральное питание показано детям с функционирующим желудочно-кишечным трактом в ситуациях, когда ребенок не хочет, не может или не должен питаться обычным способом, а также детям с истощением или имеющим риск истощения.
Анорексия, при которой ребенок не хочет есть, может наблюдаться у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями в терминальной стадии, особенно часто она встречается при онкологических заболеваниях в сочетании с кахексией.
При некоторых пороках развития желудочно-кишечного тракта, а также при дисфагии, связанной с патологией центральной нервной системы, ребенок не может питаться обычным путем без энтерального питания. Не должны получать обычное питание дети с такими генетически обусловленными заболеваниями, как фенилкетонурия, муковисцидоз, целиакия, галактоземия.
Смеси для энтерального питания могут быть «стандартными», то есть иметь в основе цельный белок, и «полуэлементными», то есть содержащими питательные вещества в виде гидролизатов и мономеров, полученных путем специальной обработки - ферментативного гидролиза белков. К стандартным смесям относятся «Ресурс оптимум», «Клинутрен Юниор», «Изосурс стандарт», «Нутризон», «Нутрини», «Инфантрини», «Педиашур» и др., а к полуэлементным - «Пептамен», «Пептамен Юниор», «Пептамен энтерал», «Алфаре», «Нутризон эдванст пептисорб» и др.

Питание детей с муковисцидозом
Муковисцидоз - системное наследственное заболевание, связанное с нарушением синтеза белка-регулятора трансмембранного тока ионов, при котором поражаются все экзокринные железы организма, а также жизненно важные органы (особенно часто - легкие и желудочно-кишечный тракт). Основная причина истощения при этом заболевании - хроническая панкреатическая недостаточность. Потребность в энергии у детей с муковисцидозом обычно повышена на 20-50% по сравнению со здоровыми детьми того же возраста и пола. Также больным муковисцидозом необходимо повышенное количество белка, так как может возникать его дефицит вследствие мальабсорбции. Большинство больных нуждаются в дополнительном введении калия, натрия и хлора (подсаливание пищи).

В первые месяцы жизни детей с муковисцидозом рекомендуется кормить грудным молоком. Если ребенок получает смешанное или искусственное вскармливание, рекомендуются смеси для недоношенных и маловесных детей (Пре-НАН, Пре-Нутрилак). При гипотрофии II-III степени детям, больным муковисцидозом, назначают смеси на основе гидролизатов белка (лечебные питательные смеси «Алфаре», «Нутрамиген», «Прегестимил», «Фрисопеп», «Нутрилон Пепти ТСЦ»), а также лечебные смеси на основе умеренно гидролизованного молочного белка («НАН ГА», «Фрисолак ГА», «Нутрилон ГА»).
Ребенок, больной муковисцидозом, должен получать лечебное питание на протяжении всей жизни с учетом индивидуальных особенностей (тяжесть заболевания, наличие осложнений, социально-бытовые аспекты).
Рацион детей старше 1 года, страдающих муковисцидозом, должен быть обогащен белком, калорийность его должна составлять 120-150% возрастной нормы. Источниками белка могут быть натуральные продукты (мясо, птица, рыба, молочные продукты, яйца) или лечебные смеси для энтерального питания по 150-250 мл от 1 до 3 раз в день.
Во время каждого приема пищи назначают панкреатические ферменты, например, панкреатин (Креон*). Детям грудного возраста креон назначается из расчета 2500-3300 ЕД на 120 мл молока или молочной смеси. Для детей старше года суточная доза креона составляет 2000- 6000 ЕД/кг (500-1000 ЕД/кг на основной прием пищи и 250-500 ЕД/кг на дополнительный прием пищи).
В настоящее время некоторым категориям детей с муковисцидозом рекомендуются «агрессивные» методы нутритивной поддержки, которые включают зондовое энтеральное питание (ночная гипералиментация через назогастральный зонд или перкутанную гастростому) и парентеральное питание - полное (при остром панкреатите, синдроме короткой кишки и после операций на кишечнике) или частичное.

Показаниями к «агрессивной» нутритивной поддержке могут быть:
• отсутствие прибавки массы тела или снижение массы тела в течение 6 мес;
• масса тела ребенка ниже 3-го перцентиля;
• масса тела ниже должного значения на 15%, или менее 25-го перцентиля на фоне дополнительного питания специальными смесями.


Источник: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях: руководство для врачей / под ред. О.Ю.Кузнецовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.